VIII. Инфаркт кишечника при нарушениях мезентериального кровообращения

Наиболее частой причиной нарушения кровотока в брыжеечных сосудах является:

· артериальная эмболия (44,2%),

· тромбоз артерий (32,9%),

· тромбоз вен (10,1%),

· неокклюзионные нарушения (на уровне микроциркуляторного русла при и или хронической сердечно-сосудистой недостаточности в результате шока, кровотечении, инфаркта и др.) - 12,8%.

Инфаркт кишечникаявляется одним из наиболее грозных экстренных заболеваний брюшной полости из-за тяжести изменений в кишечнике и основной патологии, на фоне которой развилась катастрофа в животе.

Выраженность некротических изменений в кишечной стенкезависит:

· времени ишемии,

· уровня окклюзии,

· вида пораженного брыжеечного сосуда

· и причин нарушенного кровотока.

Следует помнить что тонкая и правая половина толстой кишки кровоснабжается из верхней брыжеечной артерии, а левая половина толстой кишки из нижней брыжеечной артерии. Отток крови осуществляется по верхней и нижней брыжеечным венам.

Чаше всего наблюдают нарушения кровоснабжения в бассейне верхней брыжеечной артерии.

Инфаркт всей тонкой и правой половины толстой кишки возникает при окклюзии верхнего сегмента артерии.

При более низкой обтурацииверхней брыжеечной артерии ишемия захватывает:

Ø подвздошную, слепую

Ø или только подвздошную кишку.

Окклюзионные поражения мелких ветвей приводят к образованию инфарктов на ограниченных участках кишки.

Тромбоз верхней брыжеечной и воротной веныприводит к некрозу лишь тонкой кишки.

Окклюзия нижней брыжеечной артерии или веныиз-за мощных коллатеральных путей и компенсации кровотока редко приводит к инфаркту левой половины толстой кишки. В этих случаях чаше наблюдается инфаркт сигмовидной кишки.

При неокклюзионных видах нарушения мезентериального кровотока чаше поражается только подвздошная кишка.

Выделяют 3 стадии

1. Ишемия:более всего сложна для диагностики.

Визуально ишемия характеризуется:

Ø бледная или несколько синюшная окраска кишки,

Ø которая постепенно приобретает пятнистость.

Ø реже могут наблюдаться и полосы гиперемии.

Ø Серозная o6oлочка становится тусклой,

Ø появляется небольшая отечность.

Ø В начальных стадиях кишечные петли сначала спазмированы, а затем незначительно раздуты, перистальтика вялая, может быть и совсем угнетена. При инструментальной пальпации отсутствует перистальтическая волна.

2. В стадии инфаркта:

Ø кишечник приобретает серый цвет,

Ø появляется парез кишки.

Ø В брюшной полости скапливается желтоватый выпот (анемический инфаркт).

Ø Затем стенка кишки начинает пропитываться кровью (геморрагический инфаркт),

Ø появляются сливные кровоизлияния, придающие кишке почти равномерный красный цвет,

Ø выпот в брюшной полости приобретает геморрагический характер,

Ø перистальтика кишки отсутствует.

Венозный инфаркт:

Ø на фоне малиново-красного цвета кишки имеется отек стенки кишки.

В стадии перитонита:

Ø кишка грязно-серого цвета,

Ø может быть грязно-зеленого или даже черного цвета,

Ø специфический кишечный запах при проколе брюшной стенки,

Ø выпот мутный, темный,

Ø фибринозные налеты на кишке.

В целях ранней диагностики острых нарушении мезентерального кровообращения предлагаются: различные методики оценить степень кровоснабжения и ишемии кишечной стенки:

Ø использование лапароскопической трансиллюминации.

Ø Хромолапаромезентерикоскопии. В устье одной из брыжеечных артерий устанавливают катетер, через который вводят 2 - 3 мг. индигокармина.

¨ При сохраненном кровообращении в кишечнике через 2 - 3 секунды наступает интенсивное окрашивание участка кишечника, которое сохраняется в течение последующих 7 - 12 секунд, а исчезает вследствие вымывания краски сохраненным кровотоком.

¨ При артериальной окклюзии окрашивание кишечных петель либо не происходит, либо его интенсивность очень слаба.

¨ Увеличение времени окрашивания более 12 сек. свидетельствует о нарушении венозного кровообращения.

Ø люминесцентная лапароскопия.

При неубедительной картине ишемизации кишечника можно применять методику контрольно-динамической лапароскопии через 4 - б - 12 часов после первою осмотра.

ЛАПАРОСКОПИЯ

ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

(частная патология – прободная язва, о.панкреатит, о.холецистит, механическая желтуха, холецистостомия.)