ГЛАВА 17. РЕФЛЕКСОTEРАПИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ФУНКЦИОНАЛЬ­НЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Болевые синдромы, возникающие при хирургических операциях и в после­операционном периоде, в отличие от многих неврологических болевых синдромов, существенно изменяют важные жизненные константы, нейрогуморальные и эндок­ринные реакции, что можно охарактеризовать, особенно на операционном этапе, как первую фазу стресса (постагрессивная болезнь).

В клиниках хирургического профиля для купирования боли используется бло­када центральных механизмов ноцицепции, источника боли, вегетативных реакций на боль. Для этих целей методы РТ применяются на всех этапах стационарного ле­чения больного. Однако, учитывая механизмы реализации ответа организма на РТ, в данной области медицины важен дифференцированный подход к её назначению.

В процессе операции и в раннем послеоперационном периоде оптимально применение РТ как компонента комплексной терапии, при лечении обострений сопутствующей патологии до или после операции и некоторых функциональных расстройств спустя 3-4 дня после операции РТ может применяться как самостоя­тельный метод лечения, а при алгиях неврологического характера она может быть методом выбора [51,71,120,125,140,141].

Показания к рефлексотерапии:

• в дооперационном периоде — для лечения обострений сопутствующей патоло­гии, функциональных расстройств, в комплексе преднаркозной подготовки;

• во время операции — как компонент общей анестезии, особенно у больных с аллергическими реакциями на фармпрепараты, с постгеморрагической ане­мией, у ослабленных больных;

• при операции кесарева сечения, при котором требуется исключить вредное влияние фармпрепаратов на плод, новорожденного и сократительную функ­цию матки;

• при операциях, где требуется сохранение сознания больного (длительные ре­конструктивные операции на сосудах и пр.),

• при хронической лёгочной патологии, когда требуется исключение в процессе наркоза наркотических аналгетиков в связи с их негативным влиянием на систему дыхания;

• при перевязках и болезненных манипуляциях;

• в постнаркозном периоде с целью неотложной помощи при некоторых пост­наркозных и постоперационных расстройствах;

• в постоперационном периоде с целью лечения болевого синдрома и функцио­нальных расстройств, профилактики функциональных расстройств при высо­ком прогнозе их развития и в комплексной реабилитации после ряда операций;

• в акушерской клинике — для купирования болей у беременных с патологичес­ким прелиминарным периодом, обезболивания родов, лечения функциональ­ных расстройств и осложнений после родов и кесарева сечения.

Лекции по рефлексотерапии 249

Для аналгезии применяются ЭАП, ЧЭНС, а также МП, КВЧ-РТ; для профи­лактики и терапии функциональных расстройств могут быть использованы мно­гие методы РТ с дифференцированным подходом в конкретных случаях. При ле­чении болевого синдрома в рецепты включают аурикулярные и корпоральные ТА общего действия и ТА в проекции боли с целью воздействия на функциональное состояние ЦНС и ВНС и активизации антиноцицептивных реакций.

Электроакупунктура как компонент операционного обезболивания. Пос­ле преднаркозяой подготовки, в которой не применяются наркотические аналгети-ки (только седуксен 10 мг, димедрол 20 мг, атропин из расчёта на кг/м.т.), на опера­ционном столе вводятся акупунктурные иглы в аурикулярные и корпоральные ТА.

Общими AT являются АТ26а,55 или 78, из корпоральных — LI(GI)4 или PC(MC)6, дополнительные ТА выбираются с учётом вида операции: в челюстно-лицевой хирургии — ST(E)42,44; — в лор-клинике: при тонзиллоэктомии — ST(E)6, LR(F)6; при операциях на среднем ухе — SI(IG)4,6; при гайморотомии — ST(E)2,7; SI(IG)18; в офтальмо­логии — HT(C)6, GB(VB)37, LR(F)3,6; при операциях на щитовидной железе— ST(E)44, CV21;

на желудке, желчном пузыре — ST(E)36, SP(RP)6; при грыжесечении — ST(E)25.36; в уро­логии — ST(E)36, SP(RP)6, GB(VB)27; при выскабливании полости матки — SP(RP)3,8; CV2; при операциях на придатках — ST(E)36, SP(RP)6, на матке — те же и GB(VB)26 [112].

На иглы подаётся электрический ток с частотой импульсов 3-15 Гц и порого­вой амплитудой тока в течение 15 мин, затем начинается вводный наркоз. После интубации трахеи подаётся газо-наркотическая смесь (закись азота в потоке кис­лорода) и на фоне миорелаксации продолжается ЭАП в течение операции. В трав-матичные моменты операции вводится наркотический аналгетик фентанил в поло­винной дозе (в среднем 1-2 мл) [120,140].

При операции кесарева сечения наркотические аналгетики не вводятся на этапе до извлечения плода, это обеспечивает быструю адаптацию новорожденных к условиям внешней среды, т.к. нет остаточного действия фармпрепаратов и деп­рессии жизненно важных центров. По окончании операции и наркоза ЭАП либо прекращается, либо продолжается (после травматичных операций) в посленаркоз-ном периоде 1-2 ч.

Особенности данного вида общей анестезии: адекватное обезболивание до­стигается при снижении дозы фентанила; не наступает угнетения компенсаторных механизмов вегетативного гомеостаза и гуморальных реакций. Показатели микро-циркуляторного гемостаза приходят к норме после операции на 3-4 дня ранее по сравнению с пациентами, которым проводился наркоз с нейролептаналзезией. Выход из наркоза гладкий, без периферического сосудистого спазма, снижается вероятность тромботических осложнений в послеоперационном периоде; наступа­ет более раннее восстановление тонких ассоциативных функций головного мозга (в контроле — через 3-6 месяцев); дети после кесарева сечения развиваются нор­мально, без отклонений в физическом и психическом состоянии [71,111,124,140].

Рефлексотерапия в постнаркозном периоде. Применяется с целью обезбо­ливания и как метод неотложной помощи на фоне внутривенного введения реоло­гических, электролитных растворов и другой фармакотерапии, принятой в клинике, эффективна при следующих постнаркозных осложнениях.

Ларингоспазм после удаления интубационной трубки, от переохлаждения, Тактика: согреть больного, внутривенно — 5-10 мл 10% раствора глюконата каль-

250 Лекции по рефлексотерапии

ция, АП 1-П ВТМ 15-40 мин в ТА: LU(P)9, LI(GI)4,11; KI(R)1, CV21,22; ПИУ I или II ВТМ внешней поверхности предплечья, тыльной стороны кисти.

В постнаркозном и раннем постоперационном периодах аурикулярная РТ используется как вспомогательный метод, т.к. рефлекторные реакции из зон ушной раковины менее выражены в связи с последействием наркотических аналгетиков и нейролептических препаратов («немое ухо»).

Парциальный бронхиолоспазм (при тотальном — экстренная интубация тра­хеи и комплекс реанимационных мероприятий). Он может развиться в результате обострения астматического бронхита, у больных бронхиальной астмой, при высо­кой чувствительности к лекарствам.

Тактика; согреть больного, ПИУ — сильное или сверхсильное раздражение (до «кровавой дорожки») области I и II линий канала BL(V) — BL(V)11-23, BL(V)43-52 (2) на фоне бронхолитической медикаментозной терапии. При дыхательной, иногда — и циркуляторной гипоксии, сопровождающей это осложнение, сегментарное воз­действие посредством ПИУ может оказать лечебный эффект «на кончике иглы» (другие методы лечения этого осложнения — см. гл. 11).

Тошнота, рвота — могут быть реакцией на фармпрепараты, особенно на фоне обострившейся соматической патологии (заболевания ЖКТ, хронический хо­лецистит, арахноидит и травма черепа в анамнезе и пр.). Применяется АП II ВТМ в ТА; LU(P)7, PC(MC)6, ST(E)36, TE(TR)5, SP(RP)2,4; BL(V)17.21; KI(R)6, GB(VB)14,17,38; CV12 20-25 мин, в АТ34,55— 1-2 ч.

Озноб. Тактика: согреть больного, внутривенно — 5 мл 10% раствора глюко-ната кальция, АП LU(P)7, LI(GI)4, ST(E)36 I ВТМ 30-40 мин или ЭАП с частотой импульсов 3-15 Гц и пороговой амплитудой тока.

Гипертермия. Тактика: холодные компрессы к голове, обтирание тела 70° эти­ловым спиртом, АП LI(GI)11, LU(P)7 30-40 мин на фоне фармакотерапии жаропонижаю­щими, седативными средствами.

Боли в мышцах после применения миорелаксантов деполяризующего действия. Боли могут продолжаться в течение нескольких дней. Оптимально использование электро-РТ, МП, КВЧ-РТ в сочетании с внутривенным введением электролитных растворов (поляризующих смесей), переливанием крови. Рекомендуемые ТА: ST(E)30, TE(TR)5, GB(VB)34,36,39; LR(F)3,6; BL(V)60, АТ34,55,97,98,101,104— 1-П ВТМ [НО].

Рефлексотерапия в постоперационном периоде применяется на фоне вос­полнения ОЦК, нормализации водно-электролитного баланса и кислотно-основно­го состояния, спустя не менее 4 ч от введения наркотических аналгетиков, как ком­понент терапии, принятой в клинике.

Острый послеоперационный болевой синдром. Для лечения болевого синдро­ма используются ЧЭНС, ЭАП, МП, КВЧ-РТ. Процедуры проводятся до 5 и более дней, в зависимости от выраженности болевого синдрома. Метод тормозной, I вариант, у ослабленных больных — II ВТМ.

ТА, рекомендуемые при болевом синдроме после различных операций:

• налёгких—И4, ST(E)36, SP(RP)4,6; LU(P)1,2,7; BL(V)11,13,43,60; TE(TR)5,6;АТ39,51,55,101;

• на желудке — LI(GI)4, ST(E)26,36; SP(RP)4,6; BL(V)21, LR(F)13, АТ51,55,87;

• на печени и желчном пузыре — ST(E)36, SP(RP)4.6; TE(TR)5, GB(VB)36, LR(F)3,6; PC(MC)6, HT(C)6, АТ51,55,96,97;

• после бокового внебрюшинного доступа— SP(RP)6, BL(V)23.24; KI(R)6, AT 13,51,55,95;

Лекции по рефлексотерапии 251

• после аппендэктомии — ST(E)25,36; GB(VB)28, CV4,12; AT13,51,55,90;

• после грыжесечения — BL(V)22,23,24; CV4, AT55;

• после полостных гинекологических операций — TE(TR)5 (или МС6), ST(E)36, SP(RP)6, GB(VB)39, АТ26а,55,58,78 [71,111,112,124].

Продолжительность процедуры — 30-45-60 мин при применении ЭАП, при воздействии ЧЭНС с электродами-пластинами — от 1 до 4 ч. Электроды-пласти­ны аппаратов для ЧЭНС фиксируют паравертебрально в проекции зон сегментар-ной иннервации оперированного органа и на брюшной стенке с учётом линии опе­рационного шва: при горизонтальном шве — на уровне пупка с обеих сторон горизонтально, при вертикальном шве — параллельно шву в проекции наружно­го хода каналов ST(E) и SP(RP). По мере снижения ощущений под электродами следует увеличивать интенсивность тока.

Опыт показывает, что при подключении к стационарным аппаратам для ЧЭНС спустя 2-3 ч пациенты чувствуют дискомфорт в связи с ограничением их активнос­ти в постели, поэтому для длительного обезболивания (6 и более часов) предпочти­тельны портативные аппараты, работающие от аккумуляторных батарей. После по­лостных гинекологических операций гипоалгезия с повышением порога боли выше 50% при применении ЭАП имелась у 76% больных, ЧЭНС — у 74% больных в те­чение 4-6 ч, расход наркотических аналгетиков в сутки сократился в 2-3 раза [141].

После операций средней тяжести, при противопоказаниях к ЭАП использует­ся МП в корпоральных ТА (рецепты ТА см. выше) с магнитной индукцией 80 мтл, в аурикулярных — 40 мтл; продолжительность процедуры от 1 ч до 4-5 дней.

При применении КВЧ-РТ 2-4 излучателя аппарата фиксируют к коже в ТА туловища и конечностей (в зависимости от вида операции) с экспозицией от 7 до 20 мин.

Парез кишечника. АП, ПИУ, ЭП, ЭАП, ЧЭНС используются как самостоятель­ные методы, либо в сочетании с фармакотерапией, в тяжёлых случаях пареза име­ется опыт положительного эффекта РТ после сеанса гипербаротерапии.

Аурикулопунктура проводится с учётом соматотопии, поскольку в раннем пос­леоперационном периоде болезненные AT часто трудно определить; в корпоральные ТА иглы вводят на 30-60 мин с периодическим вращением.

ЭАП проводится с частотой импульсов 3-60 Гц и субпороговой амплитудой тока в течение 30-60 мин. При этом происходит активация опиатных рецепторов эндокринных клеток желудка и кишечника, гипоталамуса и блуждающего нерва с последующей модуляцией реакций, направленных на повышение моторной фун­кции желудка и кишечника.

Рекомендуемые ТА: АТ51,82,87,89,91, ST(E)36, SP(RP)3,6; PC(MC)6, CV12. Сразу после процедуры (АП, ЭАП) применяется ПИУ — воздействие средней интенсивности в области брюшной стенки, спины—BL(V)18-25,BL(V)43-52, канала LI(GI) на предплечье, ST(E) — на передне-наружной поверхности голени и SP(RP) — на внутренней поверхно­сти голени и стопы, Процедуры выполняются ежедневно, по показаниям — не­сколько раз в день.

Методика КВЧ-РТ стандартная, ТА те же, экспозиция в корпоральных ТА — не более 20 мин, в аурикулярных — не более 5 мин.

Икота (рефлекторный спазм диафрагмы). Методом выбора может быть АП П ВТМ или ЭАП в ТА: LI(GI)4, ST(E)36, SP(RP)4, PC(MC)2,6; BL(V)41; а также — SP(RP)17,19; BL(V)17,

252 Лекции по рефлексотерапии

CV12,14,17; из аурикулярных точек используются АТ34,51,55,82,87,97 (микроиг­лы от 30 мин до нескольких дней, или АП, или ЭАП с экспозицией в AT 15-20 мин).

Рефлекторная задержка мочеиспускания. Применяется АП II ВВМ (при от­сутствии болевого синдрома) или ЭАП с частотой импульсов 30-60 Гц в течение 10 мин в ТА: LU(P)7, LI(GI)4, SP(RP)2,6; BL(V)23,28,67; KI(R)2,6,8; LR(F)3, CV2,3; в АТ51,92,95 иглы вводят на 15-20 мин; в AT можно фиксировать микроиглы, цубо или магниты-ап-пликаторы на 2-3 дня. При данном осложнении и наличии болевого синдрома, регионального отёка (особенно в раннем послеоперационном периоде и после опе­раций с доступом в области промежности) применяется I или II ВТМ.

Нарушение дренажной функции бронхов. Методом выбора является АП П-м ВТМ в ТА: LU(P)1.2; LI(GI)4,11; ВЫ 3,43; CV21, дополнительно — ПИУ или массаж ва­ликом 1-П линий канала BL(V) (BL(V)11-23, BL(V)43-52) на фоне муколитической, отхарки­вающей, десенсибилизирующей терапии.

При послеоперационных расстройствах (плекситы, плексалгии и другая обо­стрившаяся в послеоперационном периоде сопутствующая соматическая патоло­гия) РТ проводится по методикам, изложенным в соответствующих разделах на­стоящего Учебного пособия.

Вопросы для самоконтроля к главе 17.

1. При болях в мышцах после применения миорелаксантов показаны:

а) АП, б) ЭАП, в) КВЧ-РТ, г) МП, д) крио-РТ.

2. При парезе кишечника методом выбора являются ТА:

а) LI(GI)4, ST(E)25, SP(RP)3; б) LI(GI)11, ST(E)36, PC(MC)6; в) TE(TR)5, GB(VB)39, GV14; г) LU(P)7,KI(R)6, KI(R)1.

3. При рефлекторной задержке мочеиспускания после операции методом выбора являются аурикулярные точки:

а) АТ56, б) АТ92, в) АТ95, г) АТ13, д) АТ55.

4. Наркоз с ЭАП является методом выбора:

а) при операции кесарева сечения, б) при операциях у больных с постге­моррагической анемией, в) в гериатрии, г) у больных с гипертонической болезнью Пб стадии.

5. Для лечения послеоперационного болевого синдрома применяется (ются):

а) ЭАП, б) МП, в) КВЧ-РТ, г) ФП, д) корпоральная микроигло-РТ.

Лекции по рефлексотерапии 253