Лекция 9. Травмы органа зрения.

1. Социальное значение травматизма.

Травмы составляют значительное число среди причин слепоты и слабовидения вследствие высокой частоты встречаемости травматических повреждений и тяжести нарушений, сопровождающих травмы органа зрения.

Первичная инвалидность по травматизму составляет 22,8 % (1 место в структуре

инвалидности по зрению).

Страдают люди молодого трудоспособного возраста: 20-35 лет

Широко распространен детский травматизм:

2. Этиология травматизма

По этиологии различают: бытовой, детский, производственный (промышленный), спортивный, автодорожный, криминальный, боевой травматизм и травмы катастроф.

Наиболее распространенным является бытовой травматизм, тяжесть которого преимущественно не велика, а результаты восстановления органа зрения высоки (до 70 % улучшения).

3. Тяжесть повреждений определяется:

- сочетанностью поражений,

- комбинированностью повреждающих факторов,

- инфицированностью (загрязненностью),

- поздней обращаемостью,

- двусторонними повреждениями.

Наиболее тяжелые повреждениями являются автодорожные, криминальные, боевые травмы и травмы катастроф.

Наиболее тяжелыми проявлениями травм по масштабу можно считать двусторонние повреждения органа зрения, когда диагностируются двусторонний амавроз или двусторонний анофтальм.

4. Сочетанными повреждениями называются одновременные повреждения нескольких топографических областей (например, глаза и придаточного аппарата, органа зрения и ЛОР-органов, органа зрения и головного мозга, органа зрения и грудной клетки, конечностей, брюшной полости и т.д.).

Комбинированные повреждения характеризуются

- воздействием нескольких повреждающих факторов (механического, термического,

химического),

- взаимным отягощением действия каждого фактора.

5. Основными видами травматических повреждений органа зрения являются :

- микротравмы,

- контузии,

- ранения,

- ожоги,

- лучевые (электро-магнитные) повреждения.

Травмы органа зрения подразделяются на :

- травмы придаточного аппарата,

- травмы глаза,

- сочетанные повреждения глаза и придаточного аппарата.

6. Клиническая картина повреждений придаточного аппарата глаза очень разнообразна, зависит от характера и степени тяжести повреждений.

Виды повреждений придаточного аппарата глаза

- ушибы мягких тканей орбитальной области (гематомы),

- ранения мягких тканей (век, слезных органов),

- контузии орбиты (ретробульбарные гематомы),

- переломы костей орбиты (взрывные или с повреждением орбитального кольца),

- инородные тела орбиты.

Клиническая картина ретробульбарной гематомы характеризуется следующими симптомами:

- экзофтальм,

- ограничение подвижности глазного яблока,

- оптическая нейропатия (в тяжелых случаях).

Взрывные переломы орбиты связаны с ударом по глазу и вызваны смещением глазного яблока в орбите, представляют собой мелкооскольчатые переломы наиболее тонких стенок орбиты (медиальной и нижней), при которых орбитальный край не повреждается.Взрывные переломы орбиты формируются под действием гидравлической волны повышенного внутриорбитального давления в замкнутом орбитальном пространстве.

В раннем периоде после травмы взрывные переломы не имеют специфической картины, плохо диагностируются.

Клиническая картина взрывного перелома в позднем периоде после травмы имеет характерные клинические признаки :

- энофтальм,

- гипофтальм,

- ограничение подвижности глазного яблока,

- диплопия.

Диагностика переломов орбиты:

- рентгенография орбит в носоподбородочной проекции,

- компьютерная рентгеновская томография орбит и головного мозга.

7. Ранения век. Правила первичной хирургической обработки (ПХО) следующие:

- Не допускать иссечения тканей (иссекаются только нежизнеспособные ткани).

- Необходимо восстанавливать нижний слезный каналец при отрыве нижнего века (круговая

лигатура в слезных канальцах).

- Требуется послойное ушивание век 8-образным швом,.

- Обязательным является восстановление края века (интермаргинального пространства).

- Обработка раны завершается иммобилизацией век – закрытая глазная щель (на швах или в

результате сшивания век - блефароррафия).

8. Контузии глазного яблока являются наиболее распространенными повреждениями глаза, составляют около 20 % бытовой травмы. В большинстве случаев (до 75%) контузионных повреждений исход травмы благоприятен - зрительные функции восстанавливаются самостоятельно или в результате лечения.

Контузии глазного яблока:

- повреждения, связанные с сотрясением, колебаниями, вибрацией, отрывами, надрывами,

разрывами оболочек и содержимого глазного яблока вследствие ударов тупыми предметами

или падений.

Выделяют 4 степени тяжести контузий глазного яблока:

I - легкая (без нарушения функций органа зрения),

II - средняя (обратимые нарушения функций органа зрения),

III - тяжелая (необратимые нарушения функций органа зрения),

IY - особо тяжелая ( разрыв или размозжение глазного яблока, отрыв зрительного нерва).

Наиболее часто встречаемыми проявлениями контузии глазного яблока являются разрывы сосудов оболочек глаза и связанные с этим кровоизлияния в различные отделы глаза.Возможно сочетание нескольких форм кровоизлияний в глазу.

Посттравматический контузионный геморрагический синдром:

- субконьюнктивальные кровоизлияния,

- гифема,

- гемофтальм,

- хориоидальные кровиизлияния,

- ретинальные кровоизлияния (супра-, суб-, интраретинальные).

Лечение посттравматического геморрагического синдрома включает:

- гемостатическую терапию - первые 2 дня (дицинон, аскорутин, викасол,акорбиновая кислота),

- гемолитическую терапию (протеолитические ферменты – лекозим, колллализан, лидаза),

- протекторная терапия (антиоксиданты, ретинопротекторы),

- хирургическое лечение – при больших объемах кровоизляний (промывание передней

камеры при гифеме, витрэктомия при гемофтальме, ретиноцентез при субретинальных

кровоизлияниях).

Наиболее распространенными повреждениями глазного яблока являются микротрамы глаза. Любое инородное тело малого размера может нанести небольшое повреждение переднему отрезку глаза, не вызвав сквозного нарушения целостности наружной фиброзной оболочки глаза.

Микротравмы глазного яблока широко распространены, проявляются поверхностными повреждениями переднего отрезка глаза – эпителиального слоя роговицы и коньюнктивы (эрозии, окалины).

Лечениемикротравм глазного яблока включает:

- антибактериальная терапия,

- стимуляция регенерации эпителия,

- бинокулярная повязка.

Категорически запрещено: использование стероидных препаратов.

10. Раненияглазного яблока :

- непроникающие,

- проникающие,

- сквозные ранения глаза.

Проникающие ранения глаза сопровождаются повреждением наружной фиброзной оболочки на всю толщину (роговицы, склеры или лимба), выпадением внутренних оболочек глаза (радужки или хориоидеи).

Сквозные ранения глаза характеризуются двойным прободным ранением с наличием входящего и выходящего отверстий.

Топографияранений глазного яблока:

- роговичные,

- роговично-склеральные,

- склеральные.

Достоверные признаки проникающего ранения глаза:

- зияние раны,

- выпадение внутренних оболочек глаза (радужки и хориоидеи),

- инородное тело внутри глаза.

Косвенные признаки проникающего ранения глаза:

- гипотония,

- мелкая передняя камера,

- деформация зрачка.

Наиболее сложными считаются корнеосклеральные ранения, так как захватывают важнейшую анатомическую зону – лимб, где сосредоточено несколько анатомических структур и различные ткани глаза .

Исход ранений глазного яблока зависит не только от тяжести повреждений, но и от вероятности развития специфических осложнений раневого процесса, связанных с проникающим характером ранения.

Осложнения проникающих ранений глаза:

- гнойная инфекция,

- наличие инородного тела,

- аутоиммунная агрессия (симпатическая офтальмия).

Осложнения проникающих ранений глаза, связанные с инфекций:

- гнойный кератит, язва роговой оболочки,

- гнойный иридоциклит,

- эндофтальмит,

- панофтальмит.

В диагностике внутриглазных инородных тел необходимо определить их локализацию и, по возможности, их состав (материал), например: магнитные (железосодержащие) или амагнитные инородные тела. Деревянные инородные тела всегда представляют собой источник инфекции для глаза из-за огромного числа микроорганизмов, всегда населяющих древесину. В связи с опасностью развития гнойного эндофтальмита и панофтальмита деревянные инородные тела всегда подлежат удалению.

Диагностика инородных тел глазного яблока:

- биомикроскопия,

- офтальмоскопия,

- ультразвук,

- рентгенография с протезом Комберга-Балтина,

- рентгеновская компьютерная томография.

Наиболее распространенным и достоверным методом диагностики является УЗИ глаза, позволяющее точно определить расположение инородного тела относительно оболочек глаза, его содержимого, внутренней топографии глазного яблока.

Осложнения проникающих ранений глазного яблока, связанные с наличием инородного тела:

- высокая инфицированность,

- сидероз,

- халькоз.

Наиболее грозным осложнением проникающих ранений глаза является симпатическая офтальмия, т.к. представляет непосредственную угрозу здоровому глазу и может привести к двусторонней слепоте. Симпатическая офтальмия развивается только при проникающих ранениях глаза, составляет 0,2-2 % случаев всех проникающих ранений.

Симпатическая офтальмия:

- аутоиммунное заболевание, протекающее в виде увео-нейро-ретинита на здоровом

глазу, возникающее в результате проникающего ранения и упорного воспалительного

процесса на раненом глазу (симпатизирующее воспаление).

Симпатизирующее воспаление:

- увео-нейро-ретинит на раненом глазу.

Основным проявлением симпатического и симпатизирующего воспаления является иридоциклит - фибринозно-пластический, вялый, толерантный к лечению иридоциклит на раненом и здоровом глазу. Причиной слепоты при двустороннем иридоциклите является вторичная глаукома и атрофия зрительного нерва.

В настоящее время доказана роль иммунной системы в развитии заболевания, имеется возможность иммунологического контроля развития симпатической офтальмии. Обнаружена возможность антигенной агрессии всех тканей раненого глаза. Имеет значение принадлежность пациентов к специфическим факторам HLA-типирования.

Этиологические факторы симпатического воспаления:

- проникающие ранения глаза,

- роговично-склеральные ранения,

- поздняя обращаемость,

- многократные оперативные вмешательства,

- специфическое состояние иммунной системы пациента.

Основные аутоантигены развития симпатической офтальмии:

- любая ткань раненого глаза.

Иммунологичесие исследования для прогноза развития симпатической офтальмии:

- серологические исследования с S-антигеном сетчатки, антигеном пигментного эпителия,

- HLA- типирование,

- иммунограмма.

Единственной надежной профилактикой слепоты здорового глаза является энуклеация раненого глаза, несмотря на сохранность его функций. При клинических признаках симпатизирующего воспаления (толерантность к лечению, затяжного характера) необходимо использовать весь арсенал средств лечения аутоиммунных заболеваний.

Лечениесимпатической офтальмии:

- энуклеация раненого глаза (минимальный срок – 2 недели с момента травмы),

- кортикостероиды,

- цитостаттики,

- экстракорпоральное лечение (плазмоферрез, гемосорбция).

Исходы проникающих ранений глаза:

- выздоровление, восстановление функций органа зрения,

- частичная или полная утрата зрительных функций,

- субатрофия и атрофия глазного яблока,

- анофтальм (вследствие энуклеации, эвисцерации).

11. Лечение проникающих ранений глазного яблока:

Первая врачебная помощь при проникающих ранениях глазного яблока:

1. Противостолбнячное лечение (п/столбнячная сыворотка и анатоксин).

2. Очищение коньюнктивальной полости (удаление грязи, промывание антисептическим раствором - фурацилином).

3. Противовоспалительное лечение (закапывание растворов антибиотиков, начало общей парентеральной антибиотикотерапии).

4. Наложение бинокулярной повязки.

5. Транспортировка пострадавшего в специализированный травматологический центр.

Принципы специализированной офтальмологической помощипри проникающих ранениях

глаза:

- постоянная противовоспалительная терапия (местная, парентеральная, внутрикамерное и внутривитреальное введение антибиотиков),

- иммунокорригирующая терапия при развитии гнойных осложнений,

- рассасывание внутриглазных кровоизлияний,

- удаление инородных тел (не должно быть более травматичным, чем присутствие инородного тела),

- герметизация наружной фиброзной оболочки

- реконструкция оболочек и содержимого глазного яблока (внутренней топографии глаза ) - пластика радужки, экстракция катаракты,имплантация искусственного хрусталика, витрео-ретинальная хирургия.

12. Ожогиглаз подразделяются на :

- химические,

- термические,

- лучевые.

При термических ожогах практически всегда вовлекается придаточный аппарат глаза. Возникают ожоги век и связанный с этим лагофтальм, формируется значительный дефицит поверхностных тканей век и, как следствие, их рубцовое укорочение. Высока вероятность вторичного повреждения переднего отрезка глаза из-за лагофтальма.

Лучевые ожоги глаз возникают всегда с поражением век, являются результатом не лучевой болезни, а местного облучения органа зрения при онкологических заболеваниях (осложнение близкофокусной рентгенотерапии злокачественных новообразований орбитальной области).

Химические ожоги глаз:

- кислотами (коагуляционный некроз),

- щелочные (колликвационный некроз), возможно проникновение щелочи внутрь глаза,

- комбинированными смесями (производственная, криминальная травма).

Коагуляционный некроз кислотами может быть ограничен поверхностным повреждением тканей глаза, при щелочных ожогах появление колликвационного некроза таит опасность проникновения агента внутрь глаза.

Все химические ожоги сопровождаются биохимическими изменениями тканей переднего отрезка глаза, сдвигами местного иммунитета, сенсибилизацией организма продуктами распада тканей глаза. Влияние иммунной системы определяет течение ожоговой болезни, при которой происходит грубое рубцевание поврежденных тканей,

Степени тяжести ожогов глаз:

I - легкая (гиперемия и отек),

II - средняя ( нарушение кровообращения, выраженный хемоз коньюнктивы),

III - тяжелая (локальные участки некроза коньюнктивы, роговицы – фарфоровая роговица),

IY - особо тяжелая (тотальный некроз тканей переднего отрезка глаза – расплавление наружной

оболочки глаза).