ВАЖНЕЙШИЕ ГРУППЫ АНТИБИОТИКОВ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ

Бета-лактамные антибиотики (бета-лактамиды) объединяют пенициллины и цефалоспорины, которые обладают бактерицидным действием и высокой активностью в отношении, прежде всего грамположительных бактерий. Эти антибиотики способны проникать в клетку и воздействовать на находящихся внутри нее возбудителей. При этом устойчивость микроорганизмов в процессе лечения развивается медленно. Характеризуются низкой токсичностью и хорошей переносимостью даже при длительном применении в больших дозах.

Пенициллины включают следующие основные группы: биосинтетические пенициллины (бензилпенициллин, его соли и эфиры, феноксиметилпенициллин); полусинтетические пенициллины (метициллин, препараты изоксазолиновой группы - оксациллин, диклоксациллин, клоксациллин, флуклоксациллин и др.) и полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин, тикарциллин, карбенициллин, азлоциллин).

Биосинтетические пенициллины. Бензилпенициллин применяют для лечения инфекций, вызванных чувствительными к его действию стафилококками, стрептококками (за исключением энтерококков), менингококками и др. Высокоэффективен при лечении инфекций, вызываемых β-гемолитическими и зеленящими стрептококками (септицемии, пневмонии, эндокардитах, инфекционных поражениях кожи и мягких тканей и др.), сохраняет высокую эффективность при лечении менингококкового и пневмококкового менингита, в подавляющем большинстве случаев - при лечении гонореи. Является препаратом первой очереди при лечении сифилиса, листериоза, газовой гангрены. Однако в связи с широким распространением устойчивых к его действию штаммов бактерий назначение бензилпенициллина и выбор доз должны основываться на результатах изучения чувствительности возбудителей.

Феноксиметилпенициллин применяют в амбулаторной практике внутрь при лечении инфекции средней тяжести. Для профилактики ревматизма и лечения сифилиса используют пролонгированные (дюрантные) формы бензилпенициллина - бициллины. Пролонгированное действие оказывает также новокаиновая соль бензилпенициллина.

Полусинтетические пенициллины - метициллин, оксациллин и др. эффективны при лечении тяжелых инфекций, вызванных множественно устойчивыми стафилококками. Однако их меньшая антибактериальная активность в отношении некоторых видов бактерий, например, пневмококков, менингококков и гонококков, в сравнении с бензилпенициллином обусловливает необходимость выделения и идентификации возбудителя и определения его антибиотикограммы.

Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия - ампициллин, карбенициллин, азлоциллин существенно расширяют возможности лечения процессов, вызванных грамотрицательными возбудителями, устойчивыми к таким традиционным антибиотикам, как тетрациклины, левомицетин, стрептомицин и др.

Ампициллин менее чем бензилпенициллин активен в отношении грамположительных кокков (стафилококков, пневмококков, стрептококков); как и бензилпенициллин, он разрушается β-лактамазой. К ампициллину чувствительно большинство менингококков и гонококков. Ампициллин активен в отношении многих грамотрицательных бактерий (Proteus mirabilis, сальмонелл, шигелл, многих штаммов кишечной и гемофильной палочек, клебсиелл). Синегнойная палочка устойчива к этому антибиотику, а устойчивость к нему клебсиелл является их родовым признаком. Ампициллин неэффективен при инфекциях, вызванных пенициллиназообразующими штаммами стафилококков и грамотрицательных бактерий (кишечной палочки, протеев, клебсиелл, энтеробактера), т. к. разрушается этим ферментом.

Ампициллин кислотоустойчив и поэтому активен и при приеме внутрь. Он является эффективным средством при лечении инфекций дыхательных путей, вызванных чувствительными к нему возбудителями, особенно хронической пневмонии и бронхита, а также заболеваний желчевыводящих и мочевыводящих путей, энтерококкового эндокардита, менингита, вызванного менингококками, гемофильными палочками и др. Ампициллин оказывает выраженное действие на сальмонеллы.

Карбенициллин обладает более широким антимикробным спектром действия, чем ампициллин; он активен в отношении синегнойной палочки, индолположительных штаммов протеев, серраций. Он чувствителен к действию соляной кислоты желудочного сока, поэтому вводится лишь парентерально (внутривенно или внутримышечно). Высокие концентрации удается создать при его внутривенном введении в больших разовых дозах (до 5 г) и не реже, чем через 4 ч, что обеспечивает эффект при инфекциях, вызванных большинством штаммов синегнойной палочки. Карбенициллин - препарат резерва для лечения тяжелых инфекций, вызванных синегнойной палочкой, протеями всех видов, устойчивыми к ампициллину кишечными палочками (при поражении мочевыводящих путей, септицемии, раневой инфекции, ожоговом сепсисе). Повышение терапевтической эффективности карбенициллина наблюдается при сочетании с такими аминогликозидами, как гентамицин, канамицин, сизомицин, амикацин, тобрамицин. Имеются производные карбенициллина для введения внутрь (кариндациллин, карфециллин), которые обеспечивают меньшие концентрации антибиотика в крови, чем при парентеральном введении и применяются при инфекциях средней тяжести (в основном при поражении мочевыводящих путей).

Цефалоспорины разделяют на 2 группы: 1) применяемые парентерально (цефалотин, цефазолин, цефотаксим, цефуроксим и др.); 2) вводимые внутрь (цефалексин, цефадроксил, цефаклор и др.). Основными показаниями к назначению цефалоспоринов являются инфекции дыхательных путей, почек и мочевыводящих путей, инфекции кожи и мягких тканей, костей и суставов, тяжелые гнойно-септические процессы (сепсис, септический эндокардит, менингит), вызываемые чувствительными микроорганизмами. Имеется множество цефалоспоринов третьего поколения, из которых наибольшее значение имеют цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, монобактамы (азтреонам) и др. Цефалотин и цефазолин - наиболее широко применяемые в медицинской практике цефалоспорины; они обладают широким спектром действия, близким к спектру действия ампициллина. Из грамотрицательных бактерий к ним чувствительно большинство штаммов кишечной палочки, клебсиелл, протеев, шигелл, сальмонелл и др. Эти антибиотики по активности превосходят ампициллин в отношении клебсиелл, однако уступают ему при действии на кишечную палочку и энтерококки. Цефалексин по спектру действия полностью соответствует цефалотину, но уступает по степени активности. Цефалоспорины четвертого поколения имеют ещё более широкий противомикробный спектр, они активны и в отношении синегнойной палочки. К препаратам четвертого поколения относят цефепим, цефпиром и др.

Аминогликозиды (аминоциклитолы) объединяют большую группу антибиотиков как природных (стрептомицины, неомицин, канамицин, гентамицин, сизомицин и др.), так и полусинтетических (амикацин, метилмицин, дибекацин и др.). Эти антибиотики характеризуются широким спектром антимикробного действия, включающим грамположительные и грамотрицательные бактерии. Некоторые из них активны в отношении микобактерий туберкулеза, синегнойной палочки, простейших. Аминогликозиды объединяют ряд общих свойств: механизм антимикробного действия (ингибиторы белкового синтеза микробной клетки), выраженная бактерицидность, особенности фармакокинетики (плохая всасываемость при применении внутрь, слабое связывание с белками) и характер побочных эффектов (нефротоксичность и ототоксичность, низкая аллергенность). Основным недостатком аминогликозидов (варьирующим в количественном отношении для различных препаратов) является их относительно высокая общая и специфическая токсичность. Ограничения применения аминогликозидов связаны с потенциальным ототоксическим и нефротоксическим действием.

Устойчивость возбудителей к аминогликозидам определяется их инактивацией специфическими ферментами. Путем поиска новых природных антибиотиков и создания производных удалось получить препараты, устойчивые к инактивирующим ферментам и, следовательно, активные в отношении резистентных форм микроорганизмов.

Получение новых природных и полусинтетических аминогликозидов привело к необходимости определенной переоценки значения и места каждого из представителей этой группы антибиотиков в современной антибиотикотерапии инфекций. Стрептомицин сохранил свое значение в комплексной терапии туберкулеза, при лечении туляремии, чумы. В сочетании с пенициллином он применяется при лечении эндокардита, вызванного энтерококками или зеленящими стрептококками, в некоторых случаях при смешанных инфекциях. Однако в связи с широким распространением устойчивых возбудителей и открытием более эффективных и менее токсичных антибиотиков применение стрептомицина при гнойно-воспалительных процессах резко ограничено, снижается частота его применения и при туберкулезе. Представители аминогликозидов первого поколения - неомицин, паромомицин (мономицин) характеризуются широким спектром антимикробного действия и выраженной нефротоксичностью и ототоксичностью. Наибольшей токсичностью обладает неомицин, в связи, с чем его назначают лишь внутрь (кишечный антисептик) или местно (мази, аэрозоли для лечения инфекций кожи, слизистых оболочек, ожогов, ран и др.).

Канамицин используют при лечении гнойно-воспалительных процессов, вызываемых грамотрицательными бактериями и устойчивыми стафилококками. Основными показаниями к назначению канамицина являются тяжелые инфекции (сепсис, септический эндокардит, перитонит и др.), вызванные кишечной палочкой, энтеробактером, протеями, клебсиеллами, в том числе штаммами, устойчивыми к пенициллинам широкого спектра действия и цефалоспоринам. Канамицин эффективен при лечении острых и хронических инфекций мочевыводящих путей, является противотуберкулезным препаратом второго ряда. Его назначают при выделении микобактерий, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, ПАСК (натрия пара-аминосалицилат) и другим препаратам.

Гентамицин, сизомицин, тобрамицин - представители второго поколения аминогликозидов, обладающих выраженными преимуществами в сравнении с ранее применяемыми антибиотиками данной группы. Общей особенностью этих препаратов является их действие на синегнойную палочку, более высокая активность в отношении других грамотрицательных палочек и грамположительных кокков. Устойчивость микроорганизмов к гентамицину развивается медленно. Возрастает значение гентамицина и других новых аминогликозидов в лечении тяжелых инфекций, вызываемых грамотрицательными возбудителями, устойчивыми к другим антибиотикам. Основными показаниями к их назначению являются: инфекции мочевыводящих путей (пиелонефриты, циститы, уретриты); заболевания легких и дыхательных путей (пневмония, абсцессы легкого, эмпиема плевры, хронический бронхит, бронхоэктазы); хирургическая инфекция (сепсис, перитонит, раневая инфекция, ожоги и др.); инфекции новорожденных. Гентамицин успешно применяют при лечении сепсиса не только у взрослых, но и у детей, в т. ч. новорожденных. Гентамицин (отдельно или в сочетании с пенициллином) показан при смешанных инфекциях, эндокардите. Наиболее эффективным антибиотиком, в том числе в отношении устойчивых к гентамицину и другим антибиотикам возбудителей, является амикацин.

Тетрациклины объединяют большую группу природных антибиотиков (тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин, диметилхлортетрациклин) и полусинтетических производных (метациклин, доксициклин). Для антибиотиков этой группы характерен широкий спектр действия, в основе которого лежат угнетение синтеза белка микробной клетки, бактериостатический тип действия, хорошая всасываемость при приеме внутрь, удовлетворительная переносимость при длительном введении.

Тетрациклины применяют при инфекциях желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, а также органов дыхания и мочевыделения. Тетрациклин эффективен также при бруцеллезе, сапе и мелиоидозе, холере, лептоспирозах, риккетсиозах, орнитозе. Во всех других случаях тетрациклины как резервные антибиотики назначают лишь при установлении чувствительности выделенных микроорганизмов к их действию. Ограничением к применению тетрациклинов при лечении детей до 5-8 лет является их способность накапливаться в костной ткани и зубах.

Полусинтетические производные, полученные на основе природных тетрациклинов, - доксициклин (вибрамицин), метациклин (рондомицин) обладают по сравнению с природными более широким спектром антимикробного действия и лучшей всасываемостью, что позволяет достигать больших концентраций антибиотиков в крови, органах и тканях. Метациклин и доксициклин назначают внутрь в меньших дозах и с большими интервалами, чем природные тетрациклины. Комбинированной лекарственной формой тетрациклина является олететрин, состоящий из тетрациклина и олеандомицина фосфата, обладающий более широким спектром действия.

Антистафилококковые антибиотики включают макролиды (эритромицин, олеандомицин), а также линкомицин, фузидин. Они являются эффективными средствами при лечении процессов, вызванных устойчивыми стафилококками, главным образом в случае аллергии к полусинтетическим пенициллинам. Линкомицин и фузидин обладают способностью накапливаться в высоких концентрациях в костной ткани, экссудате, грануляциях. Применяются они в сочетании с другими антибиотиками. Имеются различные лекарственные формы этих антибиотиков для введения внутрь и парентерального применения.