Антитела, связывающие инсулин, в крови

Выработка антител к инсулину представляет собой реакцию на многократные инъекции чужеродного белка (т. е. инсулина). На выработку антител влияет структура и аминокислотная последовательность инъекционного инсулина, отличающаяся от естественной. Присутствие в препаратах инсулина веществ, продлевающих его действие (например, протамина), также может играть роль в выработке антител (Kurtz et al, 1983). Полагают, что конформационные эпитопы играют большую роль в выработке антител к инсулину, чем различия в линейных субъединицах молекулы инсулина сами по себе (Thomas et al, 1985; 1988; Nell and Thomas, 1989; Davison et al, 2008b). Чем сильнее молекула введенного инсулина отличается от инсулина, вырабатывающегося в организме животного, тем выше вероятность выработки антител в значимом количестве. Собачий, свиной и рекомбинантный человеческий инсулины сходны, поэтому у собак, получающих свиной или рекомбинантный человеческий инсулин, антитела к инсулину редко образуются в клинически значимом количестве. И наоборот, бычий инсулин отличается от собачьего, поэтому антитела обнаруживаются в сыворотке 40-65% собак, получающих бычий/свиной или бычий инсулин (Haines, 1986; Davison et al, 2008b). Антитела, связывающие инсулин, способны усиливать и продлевать его фармакологическое действие, служа носителями, либо уменьшать действие инсулина за счет чрезмерного связывания и снижения количества циркулирующего несвязанного «свободного» инсулина (Bolli et al, 1984; Marshall et al, 1988; Lahtela et al 1997). Однако антитела не всегда оказывают клинически значимое влияние на дозу инсулина или контроль гликемии (Lindholm et al, 2002). По нашему опыту, значительное количество антител, связывающих инсулин, приводит к колебаниям контроля гликемии, часто к его ухудшению, неспособности поддерживать контроль гликемии длительное время, необходимости в частой коррекции дозы инсулина и, иногда, к тяжелой резистентности к инсулину (рис. 6-31). Кроме того, связывающие инсулин антитела способны вызывать беспорядочные колебания концентрации глюкозы в крови, не коррелирующие со временем введения инсулина и изменениями концентрации (рис. 6-32). Предположительно, колебания концентрации глюкозы в крови обусловлены беспорядочными и непредсказуемыми изменениями концентрации циркулирующего свободного (т. е. не связанного с антителами) инсулина (Bolli et al, 1984). У людей-диабетиков это явление приводит к несоответствующей и потенциально угрожающей жизни гипогликемии, развивающейся неожиданно. Мы наблюдали сходный синдром у собак с диабетом, получавших препараты инсулина бычьего/свиного происхождения. Проблемы с контролем гликемии обычно ослабевают или исчезают после перехода на свиной или рекомбинантный человеческий инсулин. У собак, получающих рекомбинантный человеческий инсулин, также могут выработаться антитела к инсулину, хотя это встречается редко; выработку антител следует подозревать в случаях, когда не удается выявить другие причины плохого контроля гликемии.

Для подтверждения присутствия антител, связывающих инсулин, необходимы методы анализа, прошедшие проверку на собаках с диабетом. В Диагностическом центре здоровья популяции и животных Университета штата Мичиган в настоящее время доступен радиоиммунологический анализ (РИА) для определения антител к инсулину у собак. Хотя пределы определения этого метода от 0 до 100%, нормой обычно считается результат 15% и менее, а значимым положительным результатом – более 40-50%.

Циркулирующие антитела, связывающие инсулин, могут мешать анализу некоторыми методиками РИА для определения концентрации инсулина, сходно с влиянием антител к тироксину на результаты определения трийодтиронина (T₃) и T₄ в сыворотке радиоиммунологическим методом (см. гл. 3). Связывающие инсулин антитела в сыворотке приводят к ложно завышенному результату определения инсулина при применении однофазной системы разделения, в которой используются пробирки, покрытые антителами. Такой результат можно считать основанием для подозрения на антитела к инсулину в качестве причины резистентности. Обычно у собак-диабетиков без антител, мешающих РИА, концентрация инсулина в сыворотке через 24 ч после введения инсулина менее 50 мкЕд./мл (360 пмоль/л). И наоборот, при наличии антител, искажающих результат РИА, концентрация инсулина в сыворотке через 24 ч после введения инсулина обычно более 400 мкЕд./мл (2800 пмоль/л); такое взаимодействие приводит к ошибочному результату (см. рис. 6-31).

При обнаружении антител к инсулину у собаки с плохо контролируемым диабетом следует рассмотреть возможность перехода на свиной или рекомбинантный человеческий инсулин. Исследования по оценке антигенных свойств аналогов инсулина (гларгин, детемир) у собак с диабетом пока не опубликованы. По нашему опыту, у собак, получающих аналоги инсулина, результат определения антител к инсулину методом Мичиганского Университета редко превышает 15%.

Концентрация глюкозы в крови (мг/дл)

8:00 12:00 16:00 20:00 ↑

Концентрация инсулина в сыворотке (мкЕд/мл)

8:00 12:00 16:00 20:00 ↑

РИС. 6-31. Концентрации глюкозы и инсулина в крови у кастрированной собаки массой 7,6 кг, получавшей 1,1 Ед./кг бычьего/свиного инсулина Ленте (сплошная линия) подкожно. У собаки была тяжелая полиурия, полидипсия и потеря веса. Через 48 ч после прекращения инсулиновой терапии базальная концентрация инсулина в сыворотке была выше 1000 мкЕд/мл. В связи с подозрением на выработку антител к инсулину препарат заменили на рекомбинантный человеческий инсулин. Клинические симптомы уменьшились в течение 2 недель, а график концентрации глюкозы, полученный 4 недели спустя, когда собака получала 0,9 Ед./кг рекомбинантного человеческого инсулина ленте (пунктирная линия), показал превосходный контроль гликемии. Предположительно, исчезновение антител к инсулину, мешающих радиоиммунологическому определению инсулина, позволило точнее оценить изменения концентрации инсулина в сыворотке после введения рекомбинантного человеческого инсулина. (Источник: Nelson RW, Couto CG: Small animal internal medicine, ed 5. St Louis, 2014 Mosby p. 795.) ↑ = инъекция инсулина и кормление.