Прочие специфические типы и ремиссия диабета

Ремиссия диабета после начала инсулиновой терапии у собак редка, несмотря на присутствие С-пептида в крови у небольшого процента собак при постановке диагноза (Montgomery et al, 1996; Fall et al, 2008a; German et al 2009; Poppl et al, 2013; рис. 6-1). C-пептид – это соединительный пептид в молекуле проинсулина, секретирующийся в кровь в равном молярном соотношении с инсулином и являющийся маркером функциональности бета-клеток. Присутствие С-пептида в циркулирующей крови говорит о наличии действующих бета-клеток. К сожалению, по нашему опыту, такие собаки все равно нуждаются в инсулине для контроля гипергликемии; таким образом возможно, что повышенные концентрации С-пептида обусловлены остаточной функцией бета-клеток при диабете 1 типа, а не тяжелой формой диабета 2 типа. У людей в первые недели или месяцы после постановки диагноза сахарного диабета 1 типа возможно временное усиление секреции эндогенного инсулина и снижение потребности в дозе; это называют «периодом медового месяца» (Rossetti et al, 1990). Сходный синдром наблюдается у некоторых собак с недавно диагностированным диабетом, когда дозы инсулина значительно ниже ожидаемых (т. е. менее 0,2 Ед./кг на инъекцию; рис. 6-2) достаточны для превосходного контроля гликемии. Предположительно, легкость лечения диабетического состояния на начальном этапе объясняется остаточной функцией бета-клеток на момент постановки диагноза диабета (см. рис. 6-1) и прекращением токсического действия глюкозы (см. гл. 7) после начала инсулиновой терапии. По мере прогрессивного разрушения остаточных функциональных бета-клеток способность к секреции эндогенного инсулина снижается, а потребность в экзогенном инсулине для контроля гликемии повышается. В результате контролировать гликемию становится сложнее, и дозу инсулина повышают до обычной (0,5-1,0 Ед./кг на инъекцию). Такое повышение потребности в инсулине обычно происходит в первые 6 месяцев лечения. Ремиссия диабета обычно наступает у более пожилых сук, у которых диабет развился во время диэструса или беременности и повышены концентрации прогестерона и гормона роста (Fall et al 2008b; 2010; Mared et al 2012). Ремиссия диабета возможна также у кастрированных сук с остаточной тканью яичника и у сук в стадии диэструса с сопутствующей пиометрой (Poppl et al, 2013). Повышенная базальная концентрация инсулина в сыворотке говорит о сохранении функциональных бета-клеток и сопутствующей резистентности к инсулину. Повышенная концентрация прогестерона в сыворотке (2 нг/мл или выше) подтверждает наличие функциональных желтых тел и диэструс независимо от признаков недавней течки, которые может заметить владелец. Предполагают, что у таких собак достаточно функциональных бета-клеток для сохранения толерантности к углеводам, если нет резистентности к инсулину (например, во время анэструса), однако они неспособны секретировать достаточно инсулина для поддержания нормальной концентрации глюкозы в присутствии антагонистов инсулина (Fall et al 2008a). При раннем распознавании и коррекции резистентности к инсулину (например, путем овариогистерэктомии), пока еще сохранилась какая-то функция бета-клеток, концентрацию глюкозы возможно нормализовать без долговременной инсулиновой терапии (рис. 6-3). Неспособность быстро устранить недостаточность инсулина часто приводит к прогрессивной гибели бета-клеток и повышает вероятность постоянной зависимости от инсулина для контроля гликемии (Fall et al 2010). У сук, у которых наступила ремиссия диабета в период диэструса, выше вероятность развития постоянного инсулинзависимого диабета во время следующей течки. По этой причине всех сук, у которых развился диабет во время диэструса, необходимо кастрировать как можно скорее после постановки диагноза.

Сходная последовательность событий возможна при введении препаратов-ангагонистов инсулина, особенно глюкокортикоидов и прогестагенов, а также при других нарушениях, сопровождающихся резистентностью к инсулину, таких как гиперадренокортицизм. Разрешение гипергликемии наиболее вероятно, когда она легкая (менее 160 мг/дл; 9 ммоль/л) и еще не привела к глюкозурии. Собаки, у которых концентрация глюкозы нормализовалась после коррекции резистентности к инсулину, предположительно не имеют нормальной популяции функциональных бета-клеток и должны рассматриваться как субклинические диабетики; в будущем заболевание может прогрессировать или не прогрессировать до диабета, требующего инсулиновой терапии. Необходимо избегать лекарств-антагонистов инсулина и быстро лечить нарушения, вызванные резистентностью к инсулину, во избежание развития клинического диабета.