Препараты, способствующие снижению инсулинорезистентности

Метформин

Метформин является единственным из использующихся на данный момент бигуанидов в связи риском спонтанного лактацидоза на фоне приема фенформина и буформина. Препарат обладает достаточно коротким периодом полувыведения, практически не связывается с белками плазмы, в меньшей степени воздействует на цепи переноса электронов в митохондриальных мембранах, - таким образом, у него практически отсутствует опасность развития спонтанного лактаци­доза.

Метформин – препарат экстрапанкреатического (периферического) действия, для осуществления его эффектов необходим эндогенный или экзогенный инсулин. Основные механизмы действия:

1) Снижение продукции глюкозы пе­ченью и снижение уровня гликемии «натощак», связанное с уменьшением ИР гепатоцитов и снижение неконтролируемой продукции глюкозы печенью.

2) Уменьшение инсулинорезистентности: улучшение функционирования тирозинкиназы инсулинового рецептора и транслокации GLUT-1 и GLUT-4 приводит к увеличению утилизации глюкозы в скелетных мышцах.

3) Активация анаэробного гликолиза, уменьшение всасывания глюкозы в тонком кишечнике, снижение постпрандиальной гли­кемии.

Показания к назначению метформина: СД 2 типа с преоб­ладанием инсулинорезистентности (с ожирением) и гипер­гликемией натощак в сочетании с немедикаментозыми методами (диета, физические нагрузки). У данного контингента пациентов метформин является препаратом первого выбора.

Начальная доза метформина обычно составляет 500 мг в сутки, для коррекции утренней гипергликемии препарат назначается в 22-23 часа. Прием препарата в 22 часа эффективно снижает повышенную продукцию глюкозы печенью в ночные и ранние утренние часы и нормализует ночную и «тощаковую» гликемию. Эффективная суточная доза метформина - ≈ 2000 мг. Максимальная суточная доза препарата – 3 г. Побочными эффектами являются диспептические расстройства (тошнота, диарея), которая обычно носит транзиторный характер. На фоне приема метформина необходим регулярный контроль уровня лактата крови.

Перед назначением метформина необходимо убедиться в отсутствии у пациента противопоказаний к его назначению, иначе имеется риск развития тяжелого осложнения с высокой летальностью - бигуанид-ассоциированного лактацидоза.

Противопоказания к назначению метформина:

1) Заболевания, сопровождающиеся гипоксией (сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, анемия, лактацидоз в анамнезе, инфекционные заболевания).

2) Нарушение функции почек (креатинин сыворотки более 120-130 мкмоль/л, СКФ менее 50 мл/мин).

3) Злоупотребление алкоголем, выраженная патология печени (цирроз, хронический активный, вирусные и инфекционные гепатиты). При повышении трансаминаз более чем в 2 раза от назначения препарата следует воздержаться.

4) Беременность, лактация.

5) СД 1 типа, диабетический кетоацидоз.

6) Метформин подлежит временной отмене (за 3-7 дней) перед полостными операциями и исследованиями с использованием рентгеноконтрастных средств.

Тиазолидиндионы

Тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон) являются агонистами γ–рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом γ-PPAR. При их применении стимулируются ядерные рецеп­торы, модулируется транскрипция чувствительных к инсулину генов, что повышает активность эндогенного инсулина, т.е. улучшает чувствительность к инсулину, в первую очередь жировой и мышечной тканей.

Тиазолидиндионы, в соответствии с Алгоритмом по управлению СД 2 типа ADA и EASD, 2008 г. отнесен к терапии 2-го ряда («менее хорошо подтвержденная терапия»).

Противопоказания:

- СД 1 типа, диабетический кетоацидоз;

- беременность и лактация;

- патология печени, повышение уровня трансаминаз (АЛТ) >2,5 раза;

- сердечная недостаточность.

При применении препаратов возможно развитие побочных эффектов (повышение уровня трансаминаз, снижение уровня гемоглобина, появлении отеков, прибавки в весе в среднем на 4-5 кг); противопоказания к росиглитазону в настоящее время уточняются.