Клінічна класифікація туберкульозу

- інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;

- розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.

Інфільтрація, розпад, засів (обсіменіння) – характеризують активність туберкульозних змін у вперше діагностованих хворих, з рецидивом захворювання або хронічним його перебігом.

Розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення (кальцинація) – відображають в динаміці згасання активного туберкульозного процесу з нахилом до стабілізації. У разі наявності фази, що не завершилась, після означення “розсмоктування” або “ущільнення” в дужках можливе уточнення – “часткове” або “неповне”.

з деструкцією Дестр+, без деструкції Дестр–

3. Метод підтвердження туберкульозу:

МБТ+ підтверджено бактерiологiчно (шифр A15), уточнення:

(МБТ+) – діагноз туберкульозу підтверджений результатами бактеріологічного дослідження (шифр А15), далі розшифровується:

(М+) – позитивний результат дослідження мазка, тобто у 2 мазках мокротиння, зібраних 3 дні поспіль, при дослідженні за Ціль-Нільсеном виявлені кислотостійкі бактерії (КСБ).

Поряд із дослідженням 3 зразків мокротиння, взятих 3 дні поспіль, слід паралельно 2 дні поспіль здійснювати посів мокротиння на живильне середовище Левенштейна-Йенсена (за можливості одночасно можна здійснити посів на інші живильні середовища). Тому у разі (МБТ+) наводять 1 із 3 уточнюючих записів:

(К0) – якщо культуральне дослідження не проводили;

(К–) –якщо при культуральному дослідженні не виявили МБТ;

(К+)– якщо при культуральному дослідженні виявили МБТ.

Отже, наявність (МБТ+) можлива за (М–), але обов'язково із (К+).

Після кожного підтвердження туберкульозу результатами культурального (К+) дослідження (МБТ+: К+) слід обов'язково визначати чутливість МБТ до антимікобактеріальних препаратів І ряду: ізоніазиду (Н), рифампіцину (R), стрептоміцину (S), етамбутолу (Е), а також, у разі налагодженої методики, й до піразинаміду (Z). Водночас, за результату (МБТ+: К+), одночасно з визначенням чутливості МБТ до препаратів І ряду, досліджують чутливість збудника до основних препаратів II ряду. Це зумовлено тим, що у разі виявлення полі- й мультирезистентності МБТ не буде втрачений час на повторне 1,5-2 місячне культуральне дослідження для визначення чутливості до препаратів II ряду.

Якщо МБТ чутливі до всіх 5 препаратів І ряду, то препарати II ряду не повинні застосовуватися, але чутливість до них треба знати, бо при виявленні резистентності до препаратів І ряду може бути втрачений час для визначення чутливості до препаратів II ряду. Емпіричне застосування препаратів II ряду може призвести до суб-резистентності, тобто до полірезистентності МБТ до препаратів II ряду.

Якщо виявлена резистентність МБТ до 1 чи більше препаратів І ряду і з якихось міркувань не визначали чутливість до препаратів II ряду, то необхідно негайно провести відповідне дослідження. Результати дослідження медикаментозної резистентності МБТ слід наводити таким чином:

(Резист 0) –якщо резистентність МБТ не визначали (незалежно від причини);

(Резист–) – якщо резистентність МБТ до препаратів І ряду не встановлена;

(Резист+) (R, Н, S) – якщо виявлена резистентність МБТ до рифампіцину, ізоніазиду, стрептоміцину;

У разі наявності останнього випадку слід навести результати дослідження чутливості МБТ до препаратів II ряду таким чином:

(Резист ІІ 0) – якщо резистентність МБТ до препаратів II ряду не визначали;

(Резист ІІ –) – якщо резистентність МБТ до препаратів II ряду не виявлена;

(Резист II +) (К,Сf) – виявлена резистентність МБТ до канаміцину і ципрофлоксацину.

У випадку встановлення діагнозу «туберкульоз», який не підтверджений результатами бактеріологічного дослідження (шифр А16) (МБТ –) можливі такі уточнення:

(М0) – мазок не досліджували незалежно від причини;

(М–) – дослідження мазка проводили, але результати дослідження 1 – 2 зразків із 3-х були негативними;

(К0) – культуральне дослідження не проводили (незалежно від причини);

(К–) – негативний результат культурального дослідження – МБТ не виявлені.

У разі наявності ТБ невстановленої локалізації і (МБТ+) слід наводити вид біологічного матеріалу, котрий досліджували, наприклад, мокротиння (МБТ+), сеча (МБТ+).

Щодо гістологічного підтвердження, то його слід проводити у випадку бактеріологічно не підтвердженого діагнозу туберкульозу або паралельно із бактеріологічнимдослідженням. Цитологічне дослідження патологічного матеріалу не є гістологічнимдослідженням і не може вважатися гістологічним підтвердженням туберкульозу. Результати гістологічного дослідження для підтвердження діагнозу туберкульозу наводять таким чином:

(ГІСТ 0) –якщо гістологічне дослідження не проводили (незалежно від причини);

(ГІСТ–) – діагноз туберкульозу не підтверджений результатами гістологічного дослідження (шифр А16);

(ГІСТ+) – діагноз туберкульозу підтверджений результатами гістологічного дослідження (шифрАІ5).

IV. УСКЛАДНЕННЯ:

(перерахувати ускладнення i в дужках вказати дату їх діагностування):

• туберкульозу легенів (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, стеноз бронха, емпiєма плеври, нориці (бронхiальнi, торакальнi), амiлоїдоз тощо.
• позалегеневого туберкульозу (ПТБ): ниркова (надниркова) недостатність, безпліддя, спайки, анкілози, амiлоїдоз тощо.

V. КАТЕГОРIЯ ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРIЯ ОБЛIКУ ХВОРОГО:

Категорія 1 (Кат1) включає хворих на вперше діагностований туберкульоз різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також хворі з іншими (тяжкими) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ-): міліарним, дисемінованим туберкульозом, деструктивним легеневим туберкульозом (при поодиноких порожнинах понад 3 см. Або при наявності більш ніж 3-х порожнин меншого розміру), хворі з казеозною пневмонією, менінгітом, туберкульозним перикардітом, перитонітом, туберкульозом кишківника, урогенітальним туберкульозом, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульозом внутрішньо грудних лімфовузлів з ураженням більше ніж 2-х груп з однієї сторони або 2-х і більше груп з обох сторін.

У випадку коли ВДТБ з МБТ(+) або МБТ (-) має підтверджений контакт з хворим з МРТБ (високий рівень ризику МРТБ), такий випадок реєструється до 1 категорії (з метою реєстрації нового випадку захворювання) та одразу ж закривається з результатом лікування «невдача лікування, перевод до 4 категорії». Потім проводится реєстрація випадку за 4 категорією, і до моменту отримання ТМЧ МБТ (на рідке середовище або результатів щодо стійкості до ріфампіцину, отриманих за допомогою молекулярно-генетичного тесту) лікується за режимом 4 категорії, згідно з ТМЧ джерела (максимум 1,5 місяця).

Якщо МРТБ не підтверджується (культура позитивна, резистентність не виявлено) хворий продовжує лікування за 4 категорією.

У разі підтвердження МРТБ або при негативній культурі, або коли невдалося отримати результат культурального дослідження – хворі продовжують розпочате лікування у 4 категорії згідно з ТМЧ джерела або отриманими результатами ТМЧ. Такі випадки є пріоритетними з точки зору швидкого визначення наявності або відсутності мультирезистентності, тому мають бути в першу чергу продіагностовані за допомогою проведення ТМЧ МБТ (культуральним на рідке середовище, молекулярно-генетичним методами).

Категорія 2 (Кат2)включає будь-які випадки раніше лікованого легеневого і позалегеневого тубер­кульозу, що реєструють для повторного лікування: рецидив (з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення), лікування після перерви, лікування після невдалого попереднього лікування та пацієнти, які відновили лікування після того, як вони вважалися такими, що вибули з під нагляду.

У випадку, коли раніше лікований хворий з МБТ+ має високий рівень МРТБ (поточна невдача лікування за 2 категорією за мазком/культурою),а молекулярно-генетичні методи щодо визначення стійкості до ріфампіцину недоступні такій випадок залишається у 2 категорії і до моменту отримання ТМЧ МБТ лікується за стандартами 2 категорії. Такий хворий має бути ізольований від інших хворих.

Категорія 3 (КатЗ) включає хворих на вперше діагностований обмежений (менше 2 сегментів) туберкульоз легень без бактеріовиділення та хворих на вперше діагностований позалегеневий туберкульоз, яких не включили до І категорії. До цієї категорії відносять дітей з туберкульозною інтоксикацією, туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереженої активності процесу.

Категорія 4 (Кат4) - включає хворих належать хворі на МР ТБ, РР ТБ, Риф ТБ та хворі з підтвердженими випадками хіміорезистентного ТБ, які згідно з профілем резистентності потребують лікування тривалістю понад 12 міс.

Не реєструються до 4 категорії випадки МР ТБ, коли результат ТМЧ отриманий після смерті хворого. Такі випадки закриваються в межах категорії, в якій хворих отримував лікування (1, 2 чи 3 категорії) з результатом «помер».

У зв'язку з включенням до 4 категорії різних категорій хворих, кі будуть отримувати різні індивідуалізовані режими хіміотерапії (згідно з ТМЧ МБТ) або тільки паліативне лікування, з метою забезпечення коректності та прозорості розрахунків потреби у ПТП ІІ ряду, а також епідпоказників щодо поширення зазначених форм ТБ, 4 категорію розділено на підкатегорії, у т.ч.:

• випадки МР ТБ, що підтверджені ТМЧ;

• випадки ризику МР ТБ, які за рішенням ЦЛКК ХР ТБ зареєстровані до 4 категорії: хворі які мали підтверджений контакт з хворим на МР ТБ (у тому числі, ті, в яких відсутній рост культури); ВІЛ-інфіковані хворі, які мали невдачу лікування 1 курсу (у тому числі, ті, в яких відсутній рост культури)

• випадки ТБ із розширеною резистентністю МБТ до ПТП за результатами ТМЧ МБТ (РР ТБ);

• випадки ХР ТБ (випадки полі резистентності до ізоніазиду) , які згідно з профілем резистентності потребують лікування тривалістю більше 12 міс;

• випадки рифампіцин резистентого туберкульозу (Риф ТБ) підтвердженого за допомогою молекулярно - генетичних або бактеріологічних методів;

• випадки хіміорезистентого туберкульозу для хворих, яким призначення протитуберкульозного лікування не рекомендоване (тяжкі побічні реакції, тяжка супутня патологія, призначене паліативне лікування, доведена неприхильність тощо).

У разі Риф позитивного тесту, отриманого за допомогою молекулярно- генетичних методів при відсутності росту культури або при моно- полі- резистентності до будь-яких препарітв І ряду, пацієнт залишається у 4 категорії.

У разі зміни в процесі лікування підкатегорій з різних причин (зміна профілю резистентності за ТМЧ МБТ, переведення на паліативне лікування/або навпаки, основний діагноз не змінюється, але зазнає змін його визначення: після запису нової підкатегорії лікування у дужках вписується дата її зміни. Якщо підкатегорія не змінюється, дата у дужках не ставиться.

Примітка: Хворі, які до виходу чинного УКПМД спостерігалися у 4 категорії як ХТБ, підлягають перереєстрації за результатами проведеної ревізії та обстеження з дотриманням наступного Алгоритму:

- перереєстрація до 5.1 кат. (для спостереження) — за відсутності бактеріовиділення та стабільній рентгенкартині (продуктивні вогнища, циротичні зміни, стабільні порожнини розпаду, стабільні туберкуломи) протягом останніх 2-х обстежень з інтервалом не менше 1 міс.;

- перереєстрація до 2 кат. (для лікування) — хворі з бактеріовиділенням з чутливим та хіміорезистентним ТБ, який вимагає схемного лікування тривалістю не більше 12 міс. (Розділ 4.5.10.), якщо вони не мають інших показань до паліативного лікування. У разі відмови від лікування або порушенні його режиму, такі хворі залучаються до лікування за рішенням суду у встановленому законодавством порядку.

- перереєстрація до 4 кат. — хворі з хіміорезистетним ТБ, який передбачає схемне лікування тривалістю понад 12 міс. У разі відмови від лікування або порушенні його режиму такі хворі (за рішенням ЦЛКК- ХР ТБ) залучаються до лікування за рішенням суду;

До категорії 5.1 (дорослі) — відносяться особи з малими та великими залишковими змінами після вилікування ТБ (МЗЗТБ та ВЗЗТБ) різної локалізації (час спостереження у фтизіатра не більше трьох років). Протирецидивне лікування проводиться протягом 2-х років тільки перехворілим на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ або у яких ВІЛ-інфекція виявлена після вилікування ТБ.

До категорії 5.2 (дорослі) - відносяться контактні особи з хворими на ТБ, які виділяють МБТ, а також із хворими на ТБ тваринами. ХП ТБ здійснюється при вперше встановленому контакті, за виключенням контактних з хворими на МР ТБ.

Примітка: Категорія 5, група 5.3 «Дорослі особи з туберкульозними змінами в легенях та інших органах із невизначеною активністю процесу» ліквідується. Цим наказом скасовується розділ 2.3 та додаток 3 наказу МОЗ України від 09.06.2006 року № 385. Ці хворі спостерігаються у динаміці у 5.1 кат. або зараховуються у 3 кат. для лікування повним курсом.

4.4.4. Реєстраційні групи хворих на мультирезистентний туберкульоз (туберкульоз із розширеною резистентністю) (4 кат.) згідно з анамнезом попереднього лікування або результатів когортного аналізу попереднього лікування

Новий випадок. Пацієнти, які ніколи не отримували протитуберкульозне лікування або лікувалися менше ніж 1 місяць. Ця група включає пацієнтів, у яких за результатами ТМЧ із зразка мокротиння, узятого на початку лікування (0—30 днів) за 1 клінічною кат., визначили мультирезистентність МБТ, і ці хворі перереєстровані в 4 кат.

Рецидив. Пацієнти, в яких визначають активацію туберкульозного процесу, які раніше хворіли на ТБ, завершили КХТ та вважалися вилікуваними. В них діагностовано МР ТБ за результатами ТМЧ від початку лікування (0-30 днів) за 2 кат., і ці хворі перереєстровані в 4 кат.

Лікування після перерви. Пацієнти, які повернулись до лікування після перерви 2 та більше місяців та в яких вперше діагностовано МР ТБ за результатами ТМЧ від початку лікування за 2 кат., і ці хворі перереєстровані в 4 кат.

Лікування після невдачі 1-го курсу хіміотерапії. Пацієнти, у яких вперше діагностовано МР ТБ з мокротиння, яке збиралося при моніторингу лікування за 1 чи 3 кат. при збереженій чутливості (відсутності бактеріовиділення) на початку лікування, і ці хворі перереєстровані в 4 кат.

Лікування після невдачі повторного курсу лікування. Пацієнти, у яких вперше діагностовано МР ТБ з мокротиння, яке збиралося при моніторингу лікування за 2 кат. при збереженій чутливості (відсутності бактеріовиділення) на початку лікування, і ці хворі перереєстровані в 4 кат.

Переведений. Пацієнти 4 кат., які були переведені з іншої адміністративної категорії для продовження лікування випадку МР ТБ. Їх результати варто направити до місця їх попереднього лікування ( у тому числі передати через електронний реєстр хворих на туберкульоз) для внесення їх в когорту, де вони розпочали лікування за 4 (МР ТБ/РР ТБ) клінічною кат. Цих пацієнтів не включають до квартальних звітів когортного аналізу.

Інші. Пацієнти з підтвердженими випадками МР ТБ/РР ТБ, які не відповідають критеріям наведених вище дефініцій. Ця група включає пацієнтів 4 кат., у т.ч. хронічних хворих на ТБ, які раніше без ефекту і/або з перервами лікувалися ПТП І та ІІ ряду, у т.ч. епізодично та поза стандартними схемами.

4.4.5.Формулювання діагнозу при віднесенні хворих до 4 категорії

При віднесенні хворих до 4 кат. формулювати діагноз необхідно у такій послідовності:

- причина віднесення до 4 кат.: МР ТБ, РР ТБ Риф ТБ, ПР ТБ, РМР ТБ легень/позалегеневий;

- дата (у дужках) віднесення до 4 категорії (реєстрація нового випадку 4 категорії тільки після проведення ЦЛКК ХРТБ за датою проведення засідання);

Примітка: якщо у хворого встановлена невдача лікування за 4 категорією чи перерване лікування, але (у виключних випадках(!)) за рішенням ЦЛКК-ХРТБ прийняте рішення розпочати новий повторний курс лікування за 4 категорією, встановлюється нова дата (у дужках) віднесення до 4 категорії (з моменту початку нового курсу) та відповідна когорта лікування.

- локалізація ураження, клінічна форма;

- деструкція;

— метод підтвердження діагнозу: МБТ+ М+ К+, Резист І, Резист ІІ (резистентність МБТ до ПТП І та ІІ ряду), Гіст 0, Гіст + або Гіст —;

— в діагнозі вказується в обов' язковому порядку результат молекулярно- генетичного дослідження (МГ): МГ (+) або МГ (-) або МГ (0); якщо МГ (+), то вказується Ріф (+) або Ріф (-).

Наприкдад: МБТ+ М+, МГ+ Ріф +, К+, Резист І, Резист ІІ (резистентність МБТ до ПТП І та ІІ ряду) Гіст 0, Гіст + або Гіст —;

— у дужках реєстраційний випадок згідно з анамнезом попереднього лікування або результатів когортного аналізу попереднього лікування та визначення випадку відповідно до попереднього протитуберкульозного лікування препаратами І або ІІ ряду (наприклад: (НЛ-1, І ряд);

У разі зміни в процесі лікування підкатегорії з різних причин (зміна профілю резистентності за ТМЧ МБТ, переведення на паліативне лікування/або навпаки) основний діагноз не змінюється (МР ТБ), але змінюється його визначення (після запису нової підкатегорії лікування у дужках вписується дата її зміни). Якщо підкатегорія не змінюється, дата у дужках не ставиться.

— когорта (номер когорти та в дужках рік) встановлюється по даті віднесення до (відповідної підкатегорії) 4 категорії (дата після визначення випадку).

Приклад 1. У хворого на ВДТБ (01.02.08) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ+ М+ К+, Резист 0, Гіст 0, Кат. 1 розпочато лікування 02.02.08. Раніше не лікувався. Після ІФ лікування у хворого продовжувалось бактеріовиділення. 01.05.2008 отриманий результат ТМЧ із зразка мокротиння, взятого від початку лікування за 1 кат. Визначена резистентність МБТ до НК8. Хворого рекомендовано перевести до 4 категорії за датою проведення засідання ЦЛКК ХРТБ. До результату лікування за 1 кат. необхідно вписати: «Невдале лікування, переведений до 4 категорії».

Діагноз при реєстрації до 4 категорії: МР ТБ (01.05.2008) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ+ М+ К+, Резист І+ (НК8), Резист ІІ 0, Гіст 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 2 (2008).

Якщо у подальшому у такого хворого змінився профіль резистентності МБТ згідно ТМЧ із зразка мокротиння, взятого впродовж лікування за 4 категорією, (Резист (І) НК8, Резист (ІІ) ОґхКш), хворий за рішенням ЦЛКК-ХРТБ консиліуму переводиться у підкатегорію РР ТБ та робиться відповідна зміна формулювання діагнозу із записами нової підкатегорії та дати її встановлення за датою проведення засідання ЦЛКК ХРТБ. Продовжує лікування за індивідуалізованим режимом хіміотерапії згідно ТМЧ МБТ.

Діагноз при зміні 4 підкатегорії: РРТБ (05.09.2008) МР ТБ (01.05.2008) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ+ М+ К+, Резист І+ (НК8), Резист ІІ + (ОґхКш), Гіст 0, Кат 4 (05.09.2008), (ВДТБ), Ког 2 (2008).

Приклад 2. У хворого на ВДТБЛ (01.02.08) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ+ М+ К+, Резист 0, Кат 1 розпочато лікування 02.02.08. Раніше не лікувався. На початку 5 місяця лікування у хворого продовжувалось бактеріовиділення, яке визначалось методом мікроскопії та посіву. ТМЧ не проводили. Хворий переведений до 2 кат. як лікування після невдачі 1 курсу ХТ. 02.07.08 розпочато лікування за 2 кат. 05.09.2008 отриманий результат ТМЧ зі зразка мокротиння, узятого від початку лікування за 2 кат. Визначена резистентність МБТ до НК8ОґхКш. Хворого рекомендовано перевести до 4 кат за датою проведення засідання ЦЛКК ХРТБ. У результат лікування за 2 кат. вписати: «Невдале лікування, переведений до 4 категорії».

Діагноз при реєстрації до 4 категорії: РРТБ (05.09.2008) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ+ М+ К+, Резист І + (НК8), Резист ІІ + (ОґхКш), Гіст 0, Кат 4 (НЛ-1, І ряд), Ког 3 (2008).

Якщо у подальшому у такого хворого в результаті проведеного лікування встановлено продовження бактеріовиділення методом мікроскопії через 8 місяців та відмічена погана прихильність до лікування (неодноразове порушення лікарняного режиму у стаціонарі, перерви лікування до 1 місяця), хворий за рішенням ЦЛКК-ХРТБ консиліуму переводиться на паліативне лікування та робиться відповідна зміна формулювання діагнозу із записами нової підкатегорії та дати її встановлення за датою проведення засідання ЦЛКК ХРТБ. У результаті лікування за 4 кат. вписати: «Невдале лікування», відмінити режим хіміотерапії за 4 кат. та продовжити тільки паліативне лікування.

Діагноз при зміні 4 підкатегорії: РРТБ (05.09.2008) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ+ М+ К+, Резист І+ (НК8), ІІ+ (ОґхКш), Гіст 0, Кат 4 паліативне лікування (05.05.2009), (НЛ-1, І ряд), Ког 3 (2008).

Приклад 3. У хворого на ВДТБ (01.02.14) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр-, МБТ- М-. Розпозпочато лікування 02.02.14. Раніше не лікувався. За результатом молекулярно-генетичного дослідження від 01.02.14 (отримано 05.02.14) встановлено позитивний результат та Риф +. Хворого потрібно направити на ЦЛКК ХРТБ та за датою проведення засідання (6.02.14) перевести до 4 кат. Таким чином пацієнт буде зареєстрований до 1 категорії та через 6 діб після цього переведений до 4 кат. У результат лікування за 1 кат. вписати: «Невдале лікування, переведений до 4 категорії».

Діагноз при реєстрації до 4 категорії: Риф ТБ (06.02.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр-, МБТ- М- МГ+ Риф+ К (у роб), Резист 0, Гіст 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 1 (2014).

Варіант 1. Від 14.044 отримано результат культурального дослідження - росту немає. Діагноз не змінюється, тільки вписується результат культури: К- Резист 0 та хворий продовжує стандартний режим лікування за 4 кат.

Діагноз: Риф ТБ (06.02.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр-, МБТ- М- МГ+ Риф+ К-, Резист 0, ГІСТ 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 1 (2014).

Варіант 2. Від 14.044 отримано результат культурального дослідження: К+ Резист І (НК8). Хворий повторно направляється на ЦЛКК ХРТБ, та за датою проведення засідання (15.044) змінюється випадок з Риф ТБ на МРТБ, проте дата реєстрації відповідає даті початку лікування за Риф ТБ, когорта та початок лікування визначаються за першою датою — реєстрації до 4 кат.

Діагноз: МРТБ (06.02.2014) (верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр-, МБТ- М- МГ+ Риф+ К+, Резист І+ (НК8) ІІ (0), ГІСТ 0, Кат 4 (ВДТб), Ког 1 (2014).

Через 1 міс лікування (16.04.14)* у хворого отримано результат ТМЧ до ПТП ІІ ряду із зразка мокротиння, взятого від початку лікування — Резист ІІ (ОґхКшБі). Хворий повторно направляється на ЦЛКК ХР ТБ, та за датою проведення засідання (17.04.14) змінюється випадок з МР ТБ на РР ТБ, проводиться корекція лікування відповідно отриманого ТМЧ та в діагнозі ставиться дата встановлення РР ТБ (когорта та початок лікування залишаються за першою датою — реєстрації до 4 кат).

Діагноз: РР ТБ (17.04.14) МРТБ (06.02.2014) (верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр-, МБТ- М- МГ+ Риф+ К+, Резист І+ (НК.8) ІІ (0), Гіст 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 1 (2014).

*Відповідно до зміненого алгоритму діагностики для хворих на Риф ТБ має бути проведено тест визначення резистентності одночасно до препаратів 1 ряду та 2 ряду (аміноглікозидів та фторхінолонів). Таким чином пацієнт може бути одразу переведений з категорії Риф ТБ до РР ТБ при визначенні стійкості до препаратів 2 ряду.

Варіант 3. Від 14.04.14 отримано результат культурального дослідження: К+ Резист І (-). Такий хворий буде продовжувати лікування за 4 категорією.

Діагноз: Риф ТБ (06.02.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр-, МБТ- М- МГ+ Риф+ К +, Резист -, Гіст 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 1 (2014).

Аналогічна ситуація буде у випадку, коли пацієнт отримає результат культурального дослідження з будь якою виявленою моно чи полі резистентністю, наприклад: К+ Резист І + (Н).

Діагноз: Риф ТБ (06.02.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр-, МБТ- М- МГ+ Риф+ К +, Резист І + (Н), Гіст 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 1 (2014).

Приклад 4. У хворого на ВДТБ (01.02.14) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр-, МБТ- М-. Розпочато лікування 02.02.14. Раніше не лікувався. Контакт з батьком, котрий лікується від МРТБ. ТМЧ МБТ джерела Резист (Н,R). За результатом молекулярно-генетичного дослідження від 01.02.14 (отримано 05.02.14) встановлено негативний результат. Хворого потрібно направити на ЦЛКК ХРТБ та за датою проведення засідання (6.02.14) перевести до 4 кат. Таким чином пацієнт буде зареєстрований до 1 категорії та через 6 діб після цього переведений до 4 кат. У результат лікування за 1 кат. вписати: «Невдале лікування, переведений до 4 категорії».

Діагноз: РМРТБ (06.02.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр-, МБТ- М- МГ- К (0) Резист 0 (контакт - НК.8), Гіст 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 1 (2014). Режим лікування з урахуванням ТМЧ МБТ джерела.

Від 14.03.14 отримано результат культурального дослідження - росту немає. Діагноз не змінюється, тільки вписується результат культури: К- та хворий продовжує режим лікування за 4 кат з урахуванням ТМЧ МБТ джерела.

Приклад 5. У хворого на ВДТБ (01.02.14) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр-, МБТ- М-. Розпочато лікування 02.02.14. Раніше не лікувався. За результатом молекулярно-генетичного дослідження від 01.02.14 (отримано 05.02.14) встановлено позитивний результат та Риф -.

Діагноз: ВДТБ (06.02.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр-, МБТ- М- МГ+ Риф- К (0), Резист 0, Гіст 0, Кат 1, Ког 1 (2014).

Від 14.04.14 отримано результат культурального дослідження: К+ Резист І (Н,Е). Хворий направляється на ЦЛКК ХРТБ, та за датою проведення засідання (15.04.14) змінюється випадок з ВДТБ на ПРТБ, дата реєстрації до 4 категорії, когорта та початок лікування визначаються за датою ЦЛКК ХРТБ

Діагноз: ПРТБ (15.04.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр-, МБТ- М- МГ+ Киф- К + , Резист І + (НЕ2), ІІ - Гіст 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 1 (2014).

4.4.6. Бактеріовиділювачі

1. На облік бактеріовиділювачів беруть хворих з ТБ органів дихання, в мокротинні яких знайдені МБТ культуральним або молекулярно-генетичним методами (вперше в житті або після успішного лікування).

1.1. Хворі, у яких МБТ виявлені будь-яким методом дослідження (навіть одноразово) у разі наявності клініко-рентгенологічних ознак активності туберкульозного процесу, а також хворі зі згасаючим активним ТБ чи з туберкульозними змінами невизначеної активності, вважаються бактеріовиділювачами.

1.2. Хворі, у яких МБТ виявлені двічі будь-яким культуральним методом дослідження, навіть за відсутності рентгенологічних туберкульозних змін в легенях, вважаються бактеріовиділювачами.

Джерелом бактеріовиділення у таких хворих може бути туберкульозний ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла у просвіт бронха, розпад невеликого вогнища, який неможливо визначити при рентгенологічному дослідженні. Такі хворі потребують ретельного дообстеження для встановлення локалізації туберкульозного процесу. Якщо навіть після застосування всіх можливих методів обстеження локалізація туберкульозного процесу не встановлена, хворому потрібно встановити діагноз «А15.9 Туберкульоз органів дихання без визначеної локалізації, підтверджений бактеріологічно та гістологічно» та провести повноцінний курс ХТ згідно з режимом для 1 кат.

1.3. Хворі, у яких до і після хірургічної операції МБТ не виявлялися, але при посіві резекційного матеріалу був отриманий ріст МБТ, в т. ч. мультирезистентних, не вважаються бактеріовиділювачами.

1.4. Конверсія мокротиння — це 2 послідовно отриманих негативних мазка мокротиння та культурального дослідження, взятих з інтервалом не менше ніж 30 днів. Після конверсії мокротиння хворий вважається таким, що не є епідеміологічно небезпечним навіть, якщо повний курс лікування ще не закінчений.

Для прийняття рішення про виписку хворого бактеріовиділювача зі стаціонару немає необхідності чекати моменту зняття хворого з епідеміологічного обліку. Як правило, достатньо отримати 1 негативний результат мазка та культури мокротиння або 2 негативних результати мазка, взятих з інтервалом не менше ніж 30 днів. Затримка хворих у стаціонарі можлива за наявності клінічних показань.

1.5. Питання про взяття хворих на облік бактеріовиділювачів і зняття їх з цього обліку вирішує дільничний (районний) лікар-фтизіатр разом із завідувачем відділення.

1.6. Епідеміологічний осередок спостерігається тим диспансером (тубкабінетом), де хворий фактично проживає, з узяттям на облік по кат. 5.2 контактуючих з ним осіб та здійсненням відповідних оздоровчих заходів.

1.7. Затримка бактеріовиділювачів на епідеміологічному обліку після конверсії мокротиння показана у випадках:

- неповноцінно проведеного лікування;

- наявності супутньої патології (ВІЛ-інфікування, зловживання алкоголем, наркотичними речовинами, захворювань, що потребують імуносупресивної терапії);

- наявності порожнин розпаду в легенях після конверсії мокротиння.

Це дає підстави затримати хворого на обліку бактеріовиділювачів до отримання 3-х негативних результатів мазка та культури мокротиння.

У випадку трансформації хронічного деструктивного ТБ в циротичний, утворенні санованих чи заповнених порожнин (в тому числі після торакопластики і кавернотомії), хворі знімаються з епідеміологічного обліку після закінчення основного курсу лікування з результатом «Успішне лікування».

VI. ЕФЕКТИВНIСТЬ ЛIКУВАННЯ:

1. Вилікування - завершили повний курс АМБТ (у т.ч. після хiрургiчного лікування), припинилося бактерiовидiлення, загоїлися каверни, розсмокталася iнфiльтрацiя та туберкульозні вогнища (або останні ущільнилися).
2. Завершене лікування - проведено повний основний курс АМБТ (в т.ч. після хiрургiчного лікування), але немає доказу вилікування: не проведені обстеження і хворий не відповідає критеріям “вилікування” та “неефективне лікування”. За DOTS “завершене лікування” реєструється серед МБТ–.
3. Припинення бактерiовидiлення - бактерiовидiлення припинилося (підтверджено методом мiкроскопiї та культурально не менше двократним дослідженням), але деструкція (каверни) не загоїлися.
4. Неефективне лікування - завершив повний курс антимiкобактерiальної терапії, але бактерiовидiлення не припинилося, або бактерiовидiлення припинилося, але каверни не загоїлися, а у хворих, які не виділяли МБТ I не мали деструкції та каверн, iнфiльтрацiя та туберкульозні вогнища не розсмокталися (або останні не ущільнилися), тобто не досягнуто вилікування після завершення стандартного курсу лікування.
5. Перерване лікування розцінюється - перерва прийому АМБП складає 2 мiсяцiв і більше i основний курс антимiкобактерiальної тepaпiї не завершений.
6. Летальний наслідок - смерть хворого з будь-якої причини протягом основного курсу АМБТ або після неефективного лікування.
7. Переведений стосується хворих, які змінюють місце проживання, переведені в інший район.