Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при перитоните (В.С. Савельевым и соавт. 2009)

Значение ИБП более 13 баллов является фактором неблагоприятного прогноза развития перитонита и служит одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме.

В динамике комплексного лечения уменьшение индекса брюшной полости ниже значения 10 баллов моет служить обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств

Метод активного хирургического лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем ИБП более 23 баллов

Лечение перитонита

Перитонит является абсолютным показанием к срочному оперативному вмешательству.

Лечение перитонита включает:

- предоперационную подготовку;

- оперативное вмешательство (доступ, ревизия, устранение источника);

- санацию брюшной полости;

- декомпрессию кишечника;

- дренирование брюшной полости;

- послеоперационная терапия.

Предоперационная подготовка проводится в течение 1 – 2 часов. Проводится обеспечение адекватного венозного доступа (катетеризация магистральной вены), срочная коррекция гиповолемии и водно – электролитных нарушений введением 1 – 4 л коллоидных и кристаллоидных растворов под прикрытием инотропных препаратов. Перед операцией за 30 – 40 минут внутривенно вводятся антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 2 – 3 поколений цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим или защищенные аминопенициллины амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). По показаниям проводится коррекция дыхательной недостаточности ИВЛ. Проводится обязательная декомпрессия верхних отделов ЖКТ путем постановки постоянного назогастрального зонда и аспирации желудочного содержимого.

Критерием готовности больного к операции является его операбельность, оценка по шкале Watter:

- систолическое артериальное давление должно быть не ниже 90 мм рт. ст. — в противном случае резко нарушается перфузия жизненно важных органов, что ведет к раннему развитию полиорганной недостаточности;

- центральное венозное давление не должно быть отрицательным;

- диурез должен быть не менее 3 мл/мин.

Доступ определяется локализацией первоисточника и распространенностью перитонита. Доступы при перитоните:

Срединная лапаротомия (верхне-, средне-, нижне-, полная) при распространенном перитоните

Локальные доступы при местном перитоните (Волковича – Дьяконова, Пирогова, Кохера, Федорова, атипичный над абсцессом, через прямую кишку или через задний свод влагалища)

Малоинвазивные доступы (при видеолапароскопической санации брюшной полости, при пункционном дренировании гнойников под контролем УЗИ и КТ).

При малых сроках заболевания, наличии оборудования и опыта оператора возможно проведение видеоэндоскопических вмешательств с санацией брюшной полости. В этом случае целесообразно оставление инертного лапаропорта для проведения динамической лапароскопии и этапных эндоскопических санаций брюшной полости.

И.И.Греков еще в 1912 году четко сформулировал цели операции при перитоните:

а) устранить дальнейшее поступление в брюшную полость заразных начал путем удаления источника заражения;

б) удалить из брюшной полости по возможности весь гной с его многочисленными бактериями и ядами;

в) путем целесообразного дренажа создать условия для удаления оставшегося и вновь образующегося в брюшной полости воспалительного выпота.

После лапаротомии обязательным является срочное удаление экссудата из брюшной полости для профилактики инфекционно – токсического шока при проведении манипуляций в брюшной полости и для обеспечения полноценной ее ревизии и ликвидации причины перитонита. Показания для интубации кишечника при распространенном перитоните: тяжелый сепсис с высокой вероятностью повторной энтерогенной бактериемии, явления выраженной вторичной кишечной недостаточности (парез кишечника с расширением тонкой кишки более 4 см в диаметре), дефект или дефекты стенки кишечника (или ятрогенное повреждение, или резекция участка кишки) на фоне выраженного пареза кишечника, дефект или дефекты стенки кишечника (или ятрогенное повреждение, или резекция участка кишки) на фоне распространенного гнойного перитонита с формированием множественных межпетельных абсцессов, множественные перфорации стенки кишечника или формирование кишечных свищей. Декомпрессия кишечника назогастральным зондом является достаточной при малом сроке течения перитонита и отсутствии выраженного пареза кишечника. В остальных случаях методом выбора для декомпрессии тонкой кишки является назоинтестинальная интубация кишечника зондом Миллера – Эббота. Декомпрессия кишечника через стомы по Дедереру и Житнюку возможна при наличии этих стом.

Брюшная полость дренируется по общепринятым правилам (рис. 184).

При крайне тяжелом течении процесса, связанном с прогрессирующим деструктивным процессом брюшной полости и забрюшинного пространства, формированием множественных абсцессов брюшной полости и кишечных свищей показано открытое ведение брюшной полости (метод лапаростомии), что дает возможность ежедневного контроля над инфекционным очагом и позволяет проводить ежедневную санацию брюшной полости (рис. 185).

Рис. 184. Наиболее частый вариант пассивного дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (В.К. Гостищев и соавт., 1997).

Рис. 185 Открытое ведение брюшной полости при распространенном перитоните (лапаростомия) (Lehr I. et al., 1983)

Лечение абсцессов брюшной полости вне зависимости от их локализации оперативное, объем операции – вскрытие и дренирование (иногда с отграничивающей тампонадой) гнойника. Основным принципом лечения является максимально возможное внебрюшинное опорожнение гнойника. В настоящее время распространены малоинвазивные методы дренирования гнойников путем пункционного их дренирования под контролем УЗИ или КТ.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

· Этиология перитонитов.

· Патогенез перитонитов.

· Патологическая анатомия перитонитов.

· Классификация перитонитов.

· Факторы, определяющие быстроту развития перитонита и его клиническую картину.

· Стадии развития перитонита.

· Клиническая картина ограниченного перитонита.

· Клиническая картина распространенного перитонита.

· Клиническая картина абсцесса Дугласова пространства.

· Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса.

· Клиническая картина подпеченочного абсцесса.

· Клиническая картина межкишечных абсцессов.

· Дополнительные методы исследования при остром перитоните.

· Дифференциальная диагностика распространенного перитонита.

· Дифференциальная диагностика поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов.

· Дифференциальная диагностика абсцесса Дугласова пространства.

· Принципы хирургического лечения острого перитонита.

· Показания к применению перитонеального диализа и методика его проведения.

· Особенности лечения ограниченных перитонитов (поддиафрагмального абсцесса, подпеченочного абсцесса, абсцесса Дугласова пространства).

· Послеоперационное ведение больных с острым перитонитом.

.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Глава 55. Перитонит. B.C. Савельев, П.В. Подагин, А.И. Кириенко С.434

2. Клиническая хирургия. Национальное руководство: в трех томах, Т. 2/ под ред. В. С. Савельева. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 832 с.

3. Хирургические болезни. / Под ред. акад. РАН и РАМН В.С. Савельева и чл.-корр. РАМН А.И. Кириенко. – Москва, 2005.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. 80 лекций по хирургии / Под общей редакцией С.В. Савельева – М.: Литтерра, 2008. – 912 с.

2. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. – М.: Литерра, 2003.

3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией акад. В.С. Савельева // М. изд. «Триада – Х», Москва. – 2004. – 604с.