Инструментальная диагностика

1. Инвазивные диагностические методики.

Чрескожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическим исследованием пунктата с высокой точностью и практически без осложнений позволяет ставить диагноз злокачественного новообразования поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием для канюлирования протока поджелудочной железы фиброволоконного дуоденоскопа. После введения в проток рентгенконтрастного вещества выполняется серия снимков.

При обследовании пациентов с механической желтухой эффективна чрескожная чреспеченочная холангиография.

2. УЗИ

При помощи УЗИ можно обнаружить опухоли размером от 2 см и более. При опухолях небольших размеров форма, контур и размеры органа, как правило, сохраняются. Но в последующем контуры железы становятся неровными, отмечается ее сегментарное увеличение. При расположении опухоли в области головки железы отмечается расширение панкреатического протока дистальнее образования и увеличение диаметра внутри- и внепеченочных желчных ходов. Практическое значение имеет ультразвуковая оценка распространенности опухолевого процесса поджелудочной железы с учетом состояния близлежащих магистральных сосудов, лимфатических узлов и метастатического поражения.

3. Рентгенологический методы

Рентгенологическая диагностика рака поджелудочной железы, как правило, основывается на косвенных признаках, выявляемых при исследовании смежных органов: желудка, двенадцатиперстной кишки, почек. Опухоль поджелудочной железы оттесняет рядом расположенные органы и вызывает различные функциональные или анатомотопографические изменения.

При поражении головки поджелудочной железы выявляется гипермотильность, чередование спазмов и парезов различных отделов двенадцатиперстной кишки. Петля двенадцатиперстной кишки обычно развернута (рис. 173), медиальный контур ее неравномерно зазубрен или выпрямлен, с краевым вдавлением со стороны головки поджелудочной железы. Может наблюдаться признак Фростберга — деформация контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отраженной цифры 3 (рис. 174). При пассаже бариевой взвеси по двенадцатиперстной и тонкой кишке характерна более длительная задержка ее в верхних отделах,

Рис. 173 Развернутая и деформированная подкова двенадцатиперстной кишки

Рис. 174 Симптом Фростберга — деформация контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отраженной цифры 3

4. Компьютерная томография

Компьютерная томография позволяет получать прямое изображение поджелудочной железы и судить о ее форме, структуре и размерах. Дает возможность определить опухоль диаметром до 1-2 см.

На томограммах злокачественные опухоли проявляются локальным увеличением размеров и перестройкой структуры пораженного органа, нарушением четкости его контуров вследствие разрушения капсулы и прорастания опухоли в окружающие ткани. Опухолевая ткань, как правило, пониженной плотности по шкале Хаунсфилда. В связи с этим опухолевый узел выглядит обычно в виде участка пониженной плотности, неправильной формы, с нечеткими неровными краями (рис. 175). Внутривенное болюсное контрастирование позволяет получить градиент плотности между опухолью и непораженной паренхимой, что помогает более четко определить границы опухолевого поражения. При раке головки поджелудочной железы виден расширенный проток поджелудочной железы.

Трехмерная реконструкция позволяет более наглядно представить соотношение поджелудочной железы с сосудами и окружающими органами. Диагностике опухолей способствует визуализация зон некроза даже малых размеров.

5. Контрастное рентгенологическое исследование

Точность диагностики рака поджелудочной железы при появлении желтухи в значительной степени зависит от применения рентгеноконтрастных методов исследования внутри- и внепеченочных желчных путей. Данные методы дают возможность дифференцировать паренхиматозную желтуху от механической, опухолевую желтуху от других видов желтухи механического генеза; позволяют определить локализацию и степень распространения опухоли по желчным протокам и соседним структурам.

Наиболее характерными признаками для рака поджелудочной железы являются следующие. "Культя" общего желчного протока укорочена на уровне внутрипанкреатического или ретродуоденального его отдела, чаще имеет вид вогнутого мениска или неровной, изъеденной конической линии (pис. 176) - по терминологии некоторых авторов имеет вид кончика сигары. У pяда больных он имел вид остpозаточенного карандаша. Вышележащие отделы желчных путей резко и равномерно расширены. Желчный пузырь хорошо контрастируется. Он увеличен в размерах, наполнен и напряжен. И только в тех случаях, когда опухолевая инфильтрация распространяется по холедоху до пузырного протока желчный пузырь не контрастируется. Контрастное вещество не попадает в двенадцатиперстную кишку (рис. 177).

Рис. 175 Участок пониженной плотности, неправильной формы, с нечеткими неровными краями

А

Б

Рис. 176 Ретродуоденальный отдела имеет вид вогнутого мениска (А), дистальный отдел холедоха в виде острозаточенного карандаша (Б)

Рис. 177 Деформация дистальной части холедоха, увеличение его диаметра, увеличение желчного пузыря – признаки механической желтухи

6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Первые попытки контрастировать вирсунгианов проток путем катетеризации большого дуоденального сосочка во время дуоденоскопии предприняты Мак Кюном в 1968 году. При раке поджелудочной железы выделяют 4 типа изменений в протоках:

1) обструктивный,

2) стенозирующий,

3) "оголенный" проток,

4) деструкция боковых протоков при неизмененном главном.

К основным рентгенологическим симптомам механической желтухи относятся (рис. 178):

а) расширение внутрипеченочных желчных ходов;

б) расширение общего желчного протока;

в) увеличенный, напряженный желчный пузырь.

Рис. 178 ЭРХПГ. Признаки механической желтухи – увеличенный желчный пузырь,

Расширенный холедох и внутрипеченочные желчные ходы.

7. Цитологическое исследование

Цитологическое исследование. Аспират может быть получен путем транспариетальной, трансподжелудочной биопсии с помощью сверхтонкой иглы или во время эндоскопической катетеризации большого дуоденального сосочка и аспирации содержимого расширенных протоков поджелудочной железы.