Тактика и лечение при остром холецистите

Все больные острым холециститом госпитализируются в хирургические стационары. Их подразделяют на две группы:

- с острым неосложненным холециститом;

- с острым осложненным холециститом.

На выбор тактики и лечения при остром холецистите влияют 4 вида осложнений:

- острый холецистит, осложненный распространенным перитонитом;

- острый холецистит в сочетании с острым холангитом;

- острый холецистит в сочетании с панкреатитом;

- острый холецистит, осложненный механической желтухой.

Лечебная тактика

Цель лечения — купирование воспалительного процесса в брюшной полости и предотвращение рецидива заболевания.

Эффективное лечение острого холецистита предусматривает соблюдение принципа активной хирургической тактики.

При деструктивном холецистите с различными вариантами течения показано хирургическое вмешательство — холецистэктомия или холецистостомия, которое необходимо провести в первые 24-48 ч с момента госпитализации.

Консервативное лечение показано пациентам с катаральным холециститом и в большинстве случаев позволяет купировать воспалительный процесс. Оперативное вмешательство выполняют в плановом порядке после комплексного обследования и оценки степени операционно-анестезиологического риска. В случае прогрессирования воспаления и развития деструктивных изменений в жёлчном пузыре, что устанавливают при динамическом наблюдении и контрольном УЗИ, проводят срочную операцию.

При активной лечебной тактике вопрос о необходимости операции решется тотчас при постановке диагноза острого деструктивного холецистита (флегмонозного, гангренозного), протекающего как с признаками перитонита, так и без них. В зависимости от этого операция может быть экстренной или срочной. Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита, осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24-48 ч с момента госпитализации, считают флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом. Срочному оперативному вмешательству также подлежат пациенты с катаральным холециститом, консервативное лечение которых неэффективно, что ведёт к развитию деструктивных изменений в жёлчном пузыре.

Сроки операции диктуются целесообразностью проведения предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для оценки тяжести его физического состояния. Предоперационную подготовку необходимо направить на коррекцию метаболических расстройств (водных, электролитных) и нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто встречаемых у пациентов с острым холециститом.

Применение хирургической тактики и отказ от консервативного лечения острого деструктивного холецистита продиктованы рядом обстоятельств. Во-первых, при консервативном лечении клинические проявления заболевания стихают примерно у 50% пациентов, тогда как у остальных заболевание прогрессирует либо длительно сохраняются симптомы воспаления, что затягивает сроки их выздоровления. Во-вторых, консервативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста часто смазывает клиническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктивных изменений в жёлчном пузыре и воспалительных явлений в брюшной полости. В-третьих, послеоперационная летальность при ранних операциях значительно ниже, чем при вмешательствах, выполненных в более поздние сроки. Это обусловлено развивающимися осложнениями и возникающими во время операции техническими трудностями удаления жёлчного пузыря вследствие выраженных явлений перихолецистита.

При всех вариантах клинического проявления острого деструктивного холецистита показано хирургическое лечение в первые 6-48 ч с момента госпитализации. При хирургическом лечении больных острым холециститом выбор срока операции, её объём зависят не только от характера воспаления жёлчного пузыря, но и от тяжести физического состояния больного.

Принципы консервативного лечения:

Показанием для консервативного лечения является неосложненный холецистит. При осложненном холецистите консервативное лечение является одновременно предоперационной подготовкой.

Антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения или фторхинолоны II поколения в сочетании с метронидазолом).

Лечебные мероприятия, направленные на снижение внутрипузырного давления - спазмолитики (но-шпа, папаверин, дюспаталин), анальгетики, антигистаминные препараты, при недостаточной эффективности медикаментозных препаратов применяется закрытая или под контролем лапароскопа (рис. 99) новокаиновая блокада круглой связки печени.

Инфузионная терапия

Лечение, направленное на улучшение функции жизненно важных органов и систем.

Рис. 99 Катетеризация круглой связки и клеточного пространства ворот печени под контролем лапароскопа.

При неэффективной консервативной терапии, проводимой в течении -24-48 часов, необходимо оперировать больного. Появление перитонеальных симптомов является показанием к экстренной операции.

При положительной динамике заболевания в результате консервативной терапии оперативное вмешательство проводится после стихания воспалительного процесса.

Осложненный холецистит является показанием к хирургическому лечению.

Больные острым холециститом, осложненным перитонитом проводится экстренная операция впервые два часа с момента поступления. В указанное время проводится интенсивная предоперационная подготовка.

Больным острым холециститом и острым холангитом проводится интенсивная предоперационная подготовка в течение 6-12 часов с применением антибактериальной терапии, после чего в зависимости от состояния пациента выполняется либо радикальное вмешательство, либо декомпрессия желчных путей.

При остром холецистите с признаками острого панкреатита целесообразно операцию начинать с лапароскопического исследования и в зависимости от диагностируемого патологического процесса решается вопрос о выборе объема и метода хирургического вмешательства.

Острый холецистит и механическая желтуха. Больные острым холециститом, осложненным механической желтухой, нуждаются в оперативном лечении и чем раньше оно проводится, тем лучше результаты после операции. Выбор времени проведения оперативного вмешательства у них зависит от многих факторов: возраста, наличия сопутствующих заболеваний, степени нарушений гомеостаза, функции жизненно важных органов, длительности и интенсивности желтухи.

По хирургической тактике в зависимости от степени операционного риска (рис. 100) больных острым холециститом, осложненным механической желтухой, подразделяют на три группы.

Первая группа – пациенты острым холециститом, осложненным перитонитом и механическая желтуха. Им производится экстренная операция, проводимая впервые два часа с момента поступления.

Вторая группа - больные молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний, у которых длительность желтухи не превышает 3-5 дней, оперативное вмешательство им проводится после кратковременной подготовки через 24-48 часов.

Третья группа - больные пожилого и старческого возраста с множеством сопутствующих заболеваний и длительной механической желтухой. Они нуждаются в интенсивной предоперационной подготовке, однако длительность ее не должна превышать 3-5 дней.

Рис. 100 Алгоритм лечебной тактики при остром холецистите, осложненном механической желтухой