Атипичные клинические проявления острого холецистита.

Гастритичеекий синдром. При этом синдроме ведущая роль принадлежит диспептическим растройствам.

Холецисто-кардиальнкй синдром. Характеризуется появлением во время приступа острого холецистита загрудинных болей в области сердца. Нередко болевой синдром в области сердца превалирует в клинической картине.

Холангический синдром. Развивается при наличии затруднения оттока желчи. Сопровождается резким повышением температуры, ознобом, иногда наблюдается стойкий субфебрилитет, больной теряет в весе. Желтухи при этом синдроме, как правило, не наблюдается.

Ферментативный холецистит. По сравнению с другими видами острого холецистита это заболевание течет с быстрым нарастанием перитонеальных симптомов. При этом более отчетливо определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы первоначально локализуются в правом подреберье, но очень быстро распространяются на все отделы живота. Также быстро нарастают симптомы интоксикации.

Сенильный холецистит. Известно, что острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста протекает иначе, чем в молодом возрасте. Однако в этом вопросе многие аспекты остаются неясными или спорными.

Так, например, обычно считается, что в пожилом возрасте клиническая картина оказывается стертой, симптомы холецистита менее выражены, что ведет к диагностическим ошибкам.

Сосудистый холецистит. Частота этой формы острого холецистита постоянно увеличивается.

Изменения в сосудах стенки желчного пузыря многообразны и представлены циркуляторными, воспалительными, дистрофическими и склеротическими процессами.

Сужение просвета сосудов, изменение сосудистой стенки и образование пристеночных тромбозов способствуют развитию очаговых некрозов в стенке желчного пузыря у больных сосудистым холециститом. Отсюда понятна та быстрота нарастания клинической картины острого холецистита, которая оказывает существеннее влияний на характер клинической картины острого холецистита.

Вторичный холецистит. Возникает у больных в послеоперационном периоде, после травмы, на фоне тяжелой патологии. К особенностям вторичного холецистита можно отнести то, что он возникает чаще у мужчин, в виде бескаменных форм, протекает со своеобразной клинической картиной, в которой преобладают симптомы интоксикации, общие симптомы, неопределенность местных, более высокая летальность.

Диагностика

Несмотря на характерную клиническую картину острого холецистита, не всегда предоставляется возможным точно оценить морфологические изменения в стенке желчного пузыря и установить причины его возникновения. Нередко в клинической картине холецистита наблюдается запаздывание клинических признаков заболевания по сравнению с патоморфологическими изменениями в желчном пузыре. Неинвазивным и достаточно информативным методом диагностики холецистита является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое можно произвести даже самым тяжелым больным.

Острый холецистит при ультразвуковом исследовании характеризуется:

- увеличение размеров желчного пузыря;

- утолщением стенки желчного пузыря свыше 3 мм (рис. 95);

Рис. 95 Ультрасонограмма. Острый холецистит. Утолщение стенки желчного пузыря

- негомогенностью полости желчного пузыря;

- вокруг желчного пузыря определялась зона повышенной эхоплотности, что указывало на вовлечение в воспалительный процесс окружающих тканей и формирование паравезикального инфильтрата;

- наличием симптома гиперэхогенной фокусировки в стенке желчного пузыря, что указывает на формирование микроабсцессов (рис. 96);

Рис. 96 Ультрасонограмма. Острый холецистит. Паравезикальный абсцесс

- наличием в полости желчного пузыря гипереэхогенных структур, дающих эхо-тень;

- отслоение слизистой дает симптом «двойной» стенки (рис. 97);

Рис. 97 Ультрасонограмма. Острый холецистит. Симптом «двойной стенки»

- при изучении акустических характеристик паравезикального пространства у больных с деструктивным холециститом отмечено некоторое увеличение отражения ультразвука паравезикальными тканями на фоне, которого обнаружены эхонегативные участки под нижней стенкой желчного пузыря, что позволило диагностировать абсцедирование инфильтрата (рис. 98).

Рис. 98 Ультрасонограмма. Острый холецистит. Абсцедирование инфильтрата.