Объективные симптомы при исследовании живота

Язык. В стадии ишемии язык остается влажным, в стадии инфаркта и перитонита язык становится сухим. На языке появляется грязно-серый налет с буроватым оттенком.

Живот. У большинства больных с тромбозом и эмболией брыжеечных сосудов в начале заболевания живот обычно участвует в акте дыхания или больной лишь несколько щадит живот при дыхании.

Симптом болезненности. При поверхностной пальпации у больных с нарушением мезентериального кровообращения в стадии ишемии или инфаркта болезненность, как правило, отсутствует. В стадии инфаркта выраженная болезненность наблюдается у всех больных.

В отличие от других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в начальном периоде нарушения проходимости мезентериальных сосудов напряжение мышц передней брюшной стенки или вовсе не выражено, или выражено лишь в незначительной степени.

Несоответствие между сильными болями и отсутствием симптомов "острого живота" на фоне тяжелого состояния больного является характерным ранним признаком молниеносной и острой формы кишечного инфаркта и имеет важное диагностическое значение.

У больных с тромбозом, эмболией брыжеечных сосудов при пальпации живота обнаруживается умеренно болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции, без четких границ, неподвижное или слегка подвижное (симптом Мондора).

Перкуторно у больных с мезентериальной непроходимостью можно выявить, что тимпанит распространяется не равномерно, а определяются участки притупления, которые чередуются с участками тимпанита. По меткому выражению Мондора здесь имеется "метеоризм с притуплением" (вместо звонкого) перкуторного звука.

Данные аускультации живота при тромбозе и эмболии брыжеечных сосудов часто указывают на отсутствие кишечных шумов и на наличие "мертвой тишины" как результат пареза кишок.

При пальцевом исследование прямой кишки определяется наличие примеси крови. Во время бимануальной пальпации можно более отчетливо определить наличие в брюшной полости тестоватой, продолговатой (колбасовидной) опухоли, соответствующей переполненной кровью петле кишки.

Симптом Мондоpа - умеренно болезненное опухолевидное образование тестовидно консистенции, без четких границ, с тупым пеpкутоpным звуком.

Симптом Блинова - повышение аpтеpиального давления на 60-80 мм pт. столба в первые сутки заболевания. Высокое артериальное давление наряду с общим тяжелым состоянием следует считать патогномоничным признаком острой окклюзии брыжеечных сосудов. Этот симптом не наблюдается при острой кишечной непроходимости, прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, остром панкреатите.

При первичном осмотре пациента необходимо оценить возможность развития тромбоза или эмболии у данного больного, если пациент относится к группе риска.

При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке нередко обнаруживают кровь.

При лабораторном исследовании определяется повышение гемоглобина и гематокрита, связанное с гемоконцентрацией. В клиническом анализе крови обращает на себя внимание очень высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Значительное повышение лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа. Нередко лейкоцитоз сочетается с увеличением количества эритроцитов. У ряда больных отмечается увеличение активности факторов свертывающей системы крови, что указывает на гиперкоагуляцию.

Специфических ферментов повреждения кишки нет, хотя отмечается увеличение сывороточной амилазы, лактата, креатинфосфокиназы и щелочной фосфатазы. Развивается метаболический ацидоз.

Дополнительную информацию о наличии тромбоза можно получить при исследовании системы развернутого гемостаза. Существенно увеличивают риск тромбоза и являются факторами тромбогенного риска дефицит протеина С и S, антитромбина III. Показательным при гиперкоагуляции и тромбозе является повышение уровня D-димера.

Обзорная рентгенография брюшной полости. Обзорное рентгенологическое исследование в 50- 60% случаев позволяет не только обнаружить рентгенологические симптомы, характерные для нарушения брыжеечного кровообращения, но и исключить другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости.

Обзорная рентгенография позволяет установить при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, в том числе и при нарушении мезентериального кровообращения:

1) количество и локализацию газа в кишечнике;

2) локализацию и количество уровней жидкости;

3) толщину стенки кишки;

4) наличие газа в брюшной полости;

5) газ в ретроперитонеальном пространстве;

6) газ в стенке кишки (наличие интрамурального газа);

7) плотность мягких тканей;

8) смещение брюшных органов;

9) наличие кальцификатов.

Рентгенологическую семиотику при окклюзионных и неокклюзионных нарушениях кровотока в брыжеечных сосудах можно подразделить на прямые признаки и косвенные.

К прямым рентгенологическим признакам относят: расширение и утолщение складок слизистой оболочки кишки, утолщение всей стенки кишки как проявление ее отека в связи с нарушением питания, выявление подслизистых кровоизлияний (симптом вдавления, "отпечатка пальца") и наличие газа в стенке кишки.

Кроме того, при тромбозе мезентериальных вен на обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляется "симптом ригидной петли".

Косвенные рентгенологические признаки нарушения брыжеечного кровообращения - симптомы функциональной кишечной непроходимости.

Нецелесообразно проведение исследования пищевого канала с контрастированием, так как оно не предоставляет дополнительной информации и, что более важно для пациентов с ОНМК, задерживает постановку правильного диагноза.

Дуплексное исследование позволяет визуализировать и исследовать кровоток в проксимальных участках чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Раздутые петли кишечника затрудняют проведение этой диагностической процедуры. КТ- ангиография живота и таза позволяет с высокой степенью достоверности обнаружить нарушение кровообращения и провести его дифференциальную диагностику (артериальное, венозное). Развитие контрастной МР-ангиографии позволяется надеяться на улучшение диагностики.

Ангиография.

Висцеральная ангиография позволяет устанавить наличие стеноза или тромбоза верхней брыжеечной артерии или чревного ствола и по возможности решить вопрос о введении тромболитиков (при ишемической стадии поражения) и баллонной ангиопластике со стентирование. С помощью ангиографии, аортографии и мезентериографии удается установить вид нарушения кровоснабжения кишечника, локализацию, протяженность, развитие коллатеpалей. Основными признаками, которые выявляются при ангиографическом исследовании, являются частичное или полное отсутствие верхней брыжеечной артерии, ретроградное контрастирование ее ветвей, наличие коллатерального кровообращения (рис. 332). При тромбозе артерии обычно отмечаются и признаки артеросклероза - неровность контуров сосуда, неравномерное сужение просвета. При недостаточном коллатеральном кровообращении отсутствует заполнение ствола верхней брыжеечной артерии и ее ветвей дистальнее закупорки.

Рис. 332.Селективная ангиограмма. Эмболия верхней брыжеечной артерии. Стрелкой помечен уровень эмболии.

Лапароскопия.

Лапароскопическое исследование одно из наиболее информативных методов диагностики нарушений мезентериального кровообращения. Оно позволяет осмотреть все органы брюшной полости и поставить верный диагноз. С помощью этого метода у большинства пациентов можно установить локализацию и протяженность пораженной кишки, морфологические изменения в брюшной полости и в стенке кишки в зависимости от стадии заболевания. При невозможности выполнения диагностичекой лапароскопии (отсутствие технической оснащенности, либо отсутствие врача, владеющего техникой лапароскопических вмешательств) возможно выполнение диагностической лапаротомии.