Показания к хирургическому лечению

(А.Г. Чучалин, M. Henry et al., J.Friedberg):

· отсутствие эффекта от менее инвазивного лечения, в частности отсутствие расправление легкого после проведения дренирования плевральной полости в течении 3-5 дней, рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;

· двусторонний спонтанный пневмоторакс;

· контрлатеральный пневмоторакс;

· спонтанный гемопневмоторакс;

· пневмоторакс у людей определенных профессий (связанными с полетами, дайвингом);

· наличие пневмоторакса в сочетании с другими показаниями для операции.

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

1. резекция булл и субплевральных пузырей (блебов);

2. ушивание дефектов легочной ткани;

3. плевродез.

Выполняется двумя путями:

1. видео-ассистированная торакоскопическая операция (ВАТО);

2. открытая торакотомия.

Противопоказания к ВАТО:

· пневмоторакс вторичный в результате перфорации пищевода;

· разрыв крупных воздухоносных путей;

· пневмоторакс, сочетанный со значительным продолжающимся кровотечением;

· сочетанная травма других органов грудной клетки.

Первичный спонтанный пневмоторакс

Непосредственной причиной спонтанного пневмоторакса становится прогрессирующее истончение стенок и разрыв расположенных субплеврально эмфизематозных булл и субплевральных пузырей (А.Г. Чучалин, J.Friedberg, R.Ligyt).

Стенка субплеврального пузыря представлена элементами плевры, и в отличие от буллы он не покрыт легочной тканью и не имеет внутренней эпителиальной выстилки.

Клиника

Течение: типичное, стертое («латентное»).

Типичное:

Внезапные колющие, сжимающие боли, связанные с выполнением физических нагрузок, кратковременной задержкой дыхания, сильным кашлем, стеснение в груди, затруднение дыхания, затем:

1. стихание боли, уменьшение дыхательного дискомфорта;

2. бурные проявления, болевой приступ в сочетании с резкой одышкой, бледность, акроцианоз, холодный пот, тахикардия, чувство тревоги, страха.

Лечение

Наблюдение и кислородотерапия: при объеме пневмоторакса менее 15%, расстояние между грудной клеткой и легких – менее 2 см, отсутствие выраженной одышки.

Простая аспирация (плевральная пункция) показана (M. Noppen et al.):

· объем пневмоторакса более 15%;

· при вторичном пневмотораксе с расстоянием между легким и грудной клеткой более 2 см;

· отсутствие выраженного диспное.

Дренирование плевральной полости (А.Г. Чучалин):

· неудачная простая аспирация;

· рецидив пневмоторакса при первичном пневмотораксе;

· при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см при диспное и у лиц старше 50 лет.

Вторичный спонтанный пневмоторакс

Вторичный спонтанный пневмоторакс развивается на фоне многих заболеваний. Sahn S.A. et al выделяет следующие виды вторичного спонтанного пневмоторакса по генезу:

· «кистозный фиброз» (муковисцидоз);

· ХОБЛ;

· астматический статус;

· инфекция в легком (стафилококковая, туберкулезная и др.);

· интерстициальные заболевания легких;

· инфаркт легкого;

· злокачественные новообразования;

· лучевая терапия;

· лекарственные воздействия (цитостатики);

· менструальный (эндометриоз);

· синдром Марфана;

· беременность.

По взаимоотношению с атмосферой вторичный спонтанный пневмоторакс может быть:

· закрытым;

· клапанным (напряженным);

· открытым внутрь (через поврежденную плевру с зияющим бронхом, бронхиолоальвеолярным пространством);

· открытым кнаружу (после дренирования).

Среди воздушных образований, являющимися причиной пневмоторакса, при эмфиземе легких выделяют воздушные кисты (рис. 243), находящиеся в толще паренхимы, но близко к висцеральной плевре; буллы, располагающиеся под плеврой и тонким слоем паренхимы; пузыри, располагающиеся под висцеральной плеврой, без прикрытия легочной паренхимой.

Рис. 243. Воздушная киста нижней доли левого легкого.

Клиническая симптоматика при вторичном спонтанном пневмотораксе обычно не отличается от таковой при первичном, но будет более выражена, что связано с заболеванием, на фоне которого развился пневмоторакс.

Травматический пневмоторакс

Тупая или проникающая травма грудной клетки может привести к пневмотораксу. Клинические проявления пневмоторакса зачастую перекрываются симптомами связанными с самой травмой и ее последствиями для других окружающих тканей и органов. Поэтому пневмоторакс должен быть заподозрен у всех больных с механизмом травмы, который способен его вызвать.

Диагноз ставится на основании рентгенографии грудной клетки, стоя или лежа на боку (рис. 244).

Рис. 244. Двусторонний посттравматический пневмоторакс.

Компьютерная томография позволяет выявить многие так называемые скрытые пневмотораксы, невидимые на рентгенограммах (K. Bridges et al.). Имеются данные об успешном применении ультразвукового исследования для диагностики травматического пневмоторакса (S. Dulchavsky et al., K. Rowan et al.).

В большинстве случаев лечение травматического пневмоторакса начинают с дренирования плевральной полости. У больных с травматическим пневмотораксом вследствии частого сочетания с гемотораксом рекомендуется выбор трубок большого диаметра 9-12 мм. Тем не менее, при наличии показаний, связанных с травмой других органов необходимо оперативное лечение. Два наиболее тяжелых диагноза требующих немедленной торакотомии это:

1. перелом и/или отрыв трахеи и крупных бронхов (обычно сопутствующие передним или боковым переломам одного или более из первых трех ребер – у большинства больных будет, как минимум, гемоптизис) (M. Kunisch-hoppe);

2. травматический разрыв пищевода, с его характерным повышением амилазы в плевральной жидкости (R. Light).

Ятрогенный пневмоторакс

Описаны случаи его возникновения при проведении следующих процедур (R. Light):

· трансторакальная тонко- или толстоигольная биопсия;

· пункции и катетеризации подключичной вены;

· торакоцентез;

· трансбронхиальная легочная биопсия;

· искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с положительным давлением;

· медиастиноскопия;

· межреберные новокаиновые блокады;

· установка тонких назогастральных зондов;

· торакальные операции

Плевродез в основном не показан. При малых бессимптомных пневмотораксах достаточно простое наблюдение. Для больших пневмотораксах или при выраженной симптоматике у ходячих больных, находящихся под наблюдением возможна аспирация или катетеризация тонкими дренажами. Пневмоторакс на фоне баротравмы или в результате инвазивной процедуры у больного на ИВЛ с положительным давлением является показанием к немедленному стандартному дренированию плевральной полости.

Показания к хирургическому лечению, преимущественно ВАТО, соответствуют общим показаниям при пневмотораксе. Необходимо помнить о возможности сочетания пневмоторакса с повреждением пищевода в результате эндоскопии или дилатации, поэтому при подозрении следует исключить данный диагноз путем эндоскопии или рентгеноскопии (J. Friedberg).