Возможные показания

• Злокачественные опухоли.

• Хронические нагноительные процессы.

• Бронхоэктазы.

• Фиброз лёгких.

• Туберкулёз лёгких.

• Травмы и ряд других состояний.

Противопоказания(помимо возрастных ог­раничений)

• Коронарокардиосклероз и выраженная пра-

вожелудочковая недостаточность.

• Прогрессирующие онкологические заболева­ния и ВИЧ-инфекция.

• Тяжёлые психические расстройства.

• Инкурабельные инфекции.

• Нарушения обмена веществ с прогрессиру-

ющей потерей массы тела.

• Необратимые изменения внутренних органов,
сопровождающиеся существенными наруше­
ниями их функций (почки, печень и др.).
Применяют трансплантацию одного лёгко­
го (односторонняя трансплантация), двух лёг­
ких (билатеральная трансплантация) и комп­
лекса сердце-лёгкие.

• Односторонняя трансплантация показана при диссеминированных процессах в лёгких с исходом в фиброз и дыхательную недоста­точность.

• Билатеральная трансплантация показана при

заболеваниях, осложнённых хронической ин­фекцией (бронхоэктазы, муковисцидоз, кис-тозная гипоплазия и др.). Её рекомендуют при­менять у молодых лиц с эмфиземой лёгких.

• В настоящее время считают предпочтительным

пересаживать комплекс сердце—лёгкие, что существенно упрощает технику операции. При этом необходимо накладывать только анасто­моз трахеи, предсердий и крупных сосудов сердца. Такая трансплантация показана при комбинированной сердечно-лёгочной патоло­гии (тяжёлое поражение сердца в сочетании с лёгочной гипертензией), а также при пораже­нии обоих лёгких и лёгочном сердце. Успех трансплантации лёгких во многом за­висит от правильной хирургической тактики. Обычно пересадку осуществляют на стороне наиболее поражённого лёгкого. Если лёгкое донора больше, чем реципиента, транспланта­цию целесообразно производить слева (лучше условия для опускания купола диафрагмы и смещения средостения). При прочих равных условиях трансплантировать левое лёгкое тех­нически несколько легче, чем правое (большая длина бронха, лёгочной артерии, легче накла­дывать предсердный анастомоз, лучше проис­ходит заживление бронхиального анастомоза).

Техника аллотрансплантации целого легкого

Взятие донорского лёгкого.Боковым разре­зом в пятом—шестом межреберье вскрывают грудную полость. Параллельно диафрагмаль-

Трансплантология ♦ 503

ному нерву рассекают перикард, после чего приступают к интраперикардиальному выде­лению элементов корня лёгкого, стремясь со­хранить большую длину лёгочной артерии, лё­гочных вен и бронха. Производят мобилизацию лёгочной артерии до места отхождения доле­вых ветвей, затем освобождают главный бронх от бифуркации до места отхождения долевого бронха. Лёгочную артерию пересекают между двумя зажимами. Донорский главный бронх укорачивают, оставляя 2—3 хрящевых полуколь­ца. Выделение лёгочных вен при транспланта­ции левого лёгкого производят вместе со стен­кой левого предсердия. Лёгкое удаляют из грудной полости, после чего сразу приступают к гипотермической перфузии. В лёгочную ар­терию вводят канюлю, по которой пропуска­ют перфузат, охлаждённый до 4 °С. Перфузию прекращают через 15-20 мин, при этом ра­створ, вытекающий из лёгочных вен, должен быть свободным от примеси крови.

Пневмонэктомия у реципиентапроизводится одновременно с взятием трансплантата. При этом культи сосудов и главного бронха стре­мятся оставлять длинными. Бронх реципиента вне удаляемых границ стараются не выделять из окружающих тканей с целью меньшего на­рушения кровоснабжения. На стенку левого

предсердия накладывается зажим Сатинского, стенку левого предсердия резецируют с учё­том запаса ткани для последующего анастомо­за с донорским предсердием.

Имплантация трансплантатапредусматрива­ет последовательное наложение трёх анасто­мозов: предсердного (левое предсердие с усть­ями лёгочных вен), между ветвями лёгочной артерии и восстанавливающего целостность главного бронха. Такой порядок соединения элементов корня лёгкого препятствует гипок­сии трансплантата (рис. 16-36).

• Предсердия сшивают с помощью непрерыв­ного П-образного выворачивающего шва, сначала восстанавливая целостность зад­ней, а затем и передней стенки анастомо­за. Раздельное сшивание лёгочных вен при­меняют при трансплантации правого лёгкого, что значительно увеличивает вре­мя операции.

• Соединение концов лёгочной артерии осу-

ществляют с помощью ручного или меха­нического сосудистого шва. Лишь после это­го снимают зажим Сатинского со стенки предсердия и сосудистые зажимы с лёгоч­ной артерии. Проверяют герметичность ана­стомозов, кровотечение останавливают на­ложением ряда дополнительных швов.

504 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 16

• Восстановление целостности бронхов. Брон­хи сшивают узловыми швами (обычно ис­пользуют орсилон пли хромированный кет­гут), проводя атравматичные иглы через межхрящевую часть бронха с захватом хря­ща и минимальной части слизистой обо­лочки. Бронхиальный анастомоз снаружи прикрывают медиастинальной плеврой. Проверяют его герметичность, вливая в грудную полость изотонический раствор натрия хлорида с антибиотиками. Если при повышении давления в системе наркозно­го аппарата по линии анастомоза появля­ются пузырьки, то накладывают дополни­тельные швы.

♦ Оментопексия является хорошим сред­ством профилактики наиболее частого осложнения после трансплантации лёг­ких — несостоятельности бронхиально­го анастомоза. После лапаротомии че­рез отверстие в диафрагме проводят большой сальник на сосудистой ножке и фиксируют в области анастомоза. При оментопексии реваскуляризация анасто­моза наступает на 4-й день, без неё — на 12-30-й день.

♦ Другое средство укрепления и улучшения кровоснабжения бронхиального анастомо­за — фиксация в области анастомоза лос­кутов межрёберных мышц и перикарда с перикардиальной клетчаткой.

Осложнения

• Немедленные: постимплантационный отёк,

некроз и несостоятельность бронхиального анастомоза, расхождение швов, бронхиаль­ная ишемия.

• Вторичные: синдром отторжения (острый и
хронический рецидивирующий) и инфекция.
Первый криз отторжения чаще развивается
на 5-6-й день, второй — через 2-3 нед пос­
ле операции. В первые 4 дня и после 2 мес
эпизоды отторжения бывают нечасто.