АКУШЕРСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДАХ ВНЕ СТАЦИОНАРА

Основные понятия

(физиологические роды) и действия медицинского персонала в родах

Роды - физиологический процесс изгнания плода и плодовых оболочек, плаценты по родовым путям матери. В норме роды наступают при сроке беременности 38-42 недели беременности и заканчиваются рождением живого доношенного ребенка. Масса тела доношенного ребенка составляет в среднем 3200-3500 г, рост -50-52 см, нижняя граница массы тела - 2500 г, роста - 46 см. Крупным считается ребенок весом более 4000 г, гигантским - свыше 5000 г. Различают роды физиологические и патологические (при патологических родах возникают осложнения). Продолжительность родов у первородящих составляет 12-15 ч, у повторнородящих - 8-10 ч.

Роды – одна из частых причин вызова скорой помощи. Ведение родов требует известного навыка. Необходимо :

1. Собрать общий акушерский анамнез, обратив внимание на число предшествующих родов и особенности их течения; наличие осложнений во время беременности (угроза преры-вания беременности, гестоз) и родов (кровотечение, слабость родовой деятельности, гнойно- воспалительные осложнения).

2. Оценить данные объективного обследования по системам и органам.

1. Оценить акушерский статус: начало схваток, их регулярность, продолжительность, интенсивность, болезненность. Для правильного суждения о характере родовой деятельности нужно пнаблюдать за несколькими схватками подряд.

С помощью четырех приемов наружного исследования определить высоту стояния дна матки, положение плода, позицию плода, характер предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в малый таз: подвижна над входом в таз, прижата ко входу в таз, фикси-рована малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом дне (рис.2). Следует подчеркнуть что упругая брюшная стенка у первородящих женщин затрудняет определение предлежащей части (головка, тазовый конец) и ее отношение ко входу в малый таз. Помогает в определении положения головки симптом ее «баллотирования» - пальпация плотной круглой части, легко смещающейся в сторону в дне матки (при тазовом предлежании) или над входом в таз (при головном предлежании). При определении положения и предлежания плода необходимо выслушать его сердцебиение, которое в норме составляет 120-160 уд/мин. Для аускультации используют акушерский стетоскоп или другую аппаратуру для выслушивания сердцебиения плода. Сердцебиение лучше выслушивается со стороны спинки - слева при первой позиции (спинка обращена влево), справа - при второй позиции (спинка обращена вправо). При головном предлежании оно лучше выслушивается ниже пупка, при тазовом - выше пупка.

Рис. 2. Четыре приема наружного исследования беременной (по Леопольду);

1. Уточнить наличие (или отсутствие) подтекания околоплодных вод, наличие в них примеси крови или мекония.
2. При необходимости провести внутреннее (влагалищное) исследование. Это серьезный диагностический прием, который требует большого опыта и, кроме того, небезразличен для роженицы - способствует инфицированию родовых путей, при наличии предлежания плаценты может вызвать профузное кровотечение. Поэтому его производят после тщательной дезинфекции наружных половых органов роженицы, рук врача, обязательно в стерильных перчатках. При отсутствии этих условий (стерильные перчатки, обеззараживающие средства), отсутствии должного опыта и особых показаний влагалищное исследование на догоспитальном этапе производить не рекомендуется..

I период родов (период раскрытия) начинается с момента начала регулярных схваток и продолжается до полного (9-10 см) раскрытия маточного зева. Существуют наружные признаки, подтверждающие полное раскрытие маточного зева:

- схватки принимают потужной характер;

- дно матки почти достигает мечевидного отростка;

- головка находится в полости малого таза (достигается при исследовании по методу Пискачека) или на тазовом дне.

Первый период самый продолжительный: у первородящих - 10-12 ч, у повторнородящих – 6-8 ч.

II период родов (период изгнания) - от момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. У первородящих продолжительность периода изгнания 30-40 мин, у повторнородящих - 15-20 мин. Под влиянием потуг плод совершает разгибательные движения головки. Головка преодолевает сопротивление мышц тазового дна и вульварного кольца. При приближении головки к выходу таза отмечается выпячивание промежности сначала только во время потуг, а затем уже в паузах между ними. При затылочном предлежании (96% родов происходит при головном, чаще затылочном предлежании головки) из половой щели появляется небольшой участок головки (врезывание головки), затем, когда головка не скрывается во время потуг, начинается прорезывание головки: сначала прорезывается область затылка, затем теменных бугров, вследствие разгибания головки появляется лоб и личико плода (рис. 3);

Рис 3. Разгибание головки: а - начало разгибания, б - разгибание головки

Затем головка делает наружный поворот, при этом плечики делают внутренний поворот, и происходит последующее их рождение, сначала рождается переднее плечико, а затем заднее (рис. 4), потом туловище и ножки плода.

Рис. 4 Наружный поворот головки , внутренний поворот плечиков. поворот плечиков

III период родов(последовый период) - от момента рождения плода до рождения последа (плаценты, пуповины, оболочек). Продолжительность последового периода составляет у первородящих 10-20 мин, у повторнородящих - 5-10 мин. При отделении плаценты от стенки матки (см. рис 1 признак отделения плаценты Кюнснера-Чукалова), женщине предлагается потужится, как правило самостоятельно рождается послед. Максимальная продолжительность последового периода 30 мин, дальнейшее течение его, даже при отсутствии кровотечения, считается патологическим и требует ручного отделения и выделения последа , что производится в стационаре..

Кровопотеря в последовом периоде при физиологическом течении родов составляет в среднем 150-250 мл. Допустимой считается кровопотеря не более 0,5% массы тела роженицы (не более 400 мл).

После родов наступает послеродовый период. Различают ранний (до 2 ч) и поздний (до 6-8 недель в , ) послеродовый период.

При постановки диагноза родов необходимо отразить:

- роды первые, повторные (II, III, IV и т. д.), срочные, преждевременные, запоздалые;

- период родов (раскрытия, изгнания, последовый);

- послеродовый период (ранний, поздний);

-характер излития околоплодных вод: своевременное или несвоевременное (преждевременное, раннее);

- другие осложнения беременности и родов;

- наличие или отсутствие сопутствующей соматической патологии;

На основании полученных данных решить вопрос о способе транспортировки и доставки беременной, роженицы, родильницы в акушерский стационар или специализированный родильный дом соответственно профилю родов и сопутствующей (если таковая имеется) патологии.

При транспортировке роженицы необходимо продолжить динамическое наблюдение за ее общим состоянием, характером родовой деятельности и степенью продвижения предлежащей части плода по родовому каналу. Если начинается период изгнания, роды принимают в машине скорой помощи, соблюдая необходимые правила асептики и антисептики.