Экологически зависимые заболевания, методы их диагностики. Экологически обусловленные заболевания в результате действия химических факторов.

К экологически зависимым заболеваниям населения относят те болезни, в этиологии которых определенную роль играют факторы окружающей среды. Нередко в этом случае используются термины: «экоболезнь», «антропоэкологические заболевания», «экологически зависимые болезни», «экопатология», «болезни цивилизации», «болезни образа жизни» и т.п. В этих терминах, как видно, акцент делается на экологическую или социальную обусловленность многих заболеваний.

В зависимости от характера (физический, химический, биологический и т.д.) фактор окружающей среды может играть различную роль в этиологии заболевания. Он способен выступать как этиологический, причинный, практически определяющий развитие конкретного специфического заболевания. В настоящее время примерно 20 хронических болезней населения достаточно аргументированно связывают с воздействием экологических факторов (болезнь Минамата, обусловленная загрязнением ртутьсодержащими промышленными стоками морской и речной фауны; болезнь итай-итай, как следствие полива рисовых полей водой, содержащей кадмий, и др.)

Если фактор окружающей среды выступает в качестве причины заболевания, то его эффект носит названиедетерминированного.

Фактор окружающей среды может выступать в роли модифицирующего, т.е. изменять клиническую картину и утяжелять течение хронического заболевания. В этом случае риск, ассоциируемый с определенным фактором, видоизменяется в зависимости от присутствия другого фактора или воздействия. Например, загрязнение атмосферного воздуха оксидами азота провоцирует симптомы нарушения функции дыхательных путей у больных с хроническими респираторными заболеваниями.

В ряде случаев исследуемый фактор может оказывать смешивающее влияние. Примером смешивающих факторов могут служить возраст и табакокурение при изучении влияния атмосферных загрязнений на риск развития заболеваний органов дыхания, табакокурения при изучении риска развития рака легких и мезотелиомы плевры при воздействии асбеста и т.п.

Заболевания могут быть также обусловлены нарушением баланса между внутренней и внешней средой организма, что особенно характерно для эндемических заболеваний. Этиология и патогенез некоторых эндемических заболеваний достаточно хорошо изучены. Например, установлено, что наблюдаемый во многих регионах мира флюороз обусловлен избыточным поступлением фторидов с питьевой водой; возникновение эндемического зоба связано с недостаточным содержанием йода в окружающей среде и продуктах питания и, кроме того, может быть результатом действия некоторых химических веществ, нарушающих гормональный статус.

Наиболее характерные признаки экологической, в частности химической, природы заболевания:

• внезапная вспышка нового заболевания. Нередко оно трактуется как инфекционное, и только тщательный клинический и эпидемиологический анализ позволяет выявить в качестве истинной причины воздействие химических веществ;

• патогномоничные (специфичные) симптомы. На практике этот признак встречается достаточно редко, так как специфические признаки интоксикации в основном проявляются при относительно высоких уровнях воздействия. Гораздо большее диагностическое значение имеет определенное сочетание неспецифических симптомов;

• комбинация неспецифических признаков, симптомов, данных лабораторных исследований, несвойственная известным болезням;

• отсутствие контактных путей передачи, свойственных инфекционным заболеваниям. Например, у лиц, проживающих в одной квартире с работниками асбестовых производств, очень высок риск развития опухолей легких и плевры, что обусловлено воздействием асбестовых частиц, переносимых вместе с загрязненной спецодеждой;

• общий источник воздействия у всех пострадавших; связь заболеваний с присутствием химических веществ в одном из объектов окружающей среды;

• обнаружение зависимости «доза - ответ»: увеличение вероятности развития заболевания и/или возрастание его тяжести с увеличением дозы;

• образование кластеров (сгущений) числа случаев заболеваний, обычно относительно редко встречающихся в популяции;

• характерное пространственное распределение случаев заболеваний. Географическая локализация свойственна, например, практически всем эндемическим заболеваниям;

• распределение пострадавших по возрасту, полу, социальноэкономическому статусу, профессии и другим признакам. Наиболее подверженными заболеванию часто оказываются дети, пожилые люди, больные с той или иной хронической патологией;

• обнаружение подгрупп с повышенным риском заболевания. Такие подгруппы часто могут указывать на патогенетические особенности воздействующего фактора;

• временная связь между заболеванием и воздействием факторов. Необходимо принимать во внимание возможность латентного периода, составляющего от нескольких недель (трикрезилфосфат - параличи, динитрофенол - катаракта) до нескольких десятков лет (диоксины - злокачественные новообразования);

• связь заболеваний с определенными событиями: открытием нового производства или началом выпуска (применения) новых веществ, захоронением промышленных отходов, изменением рациона питания и т.д.;

• биологическое правдоподобие: наблюдаемые изменения подтверждаются данными о патогенезе заболевания, результатами исследований на лабораторных животных;

• обнаружение в крови пострадавших исследуемого химического вещества или его метаболита;

• эффективность мер вмешательства (специфических профилактических и лечебных мероприятий).

Каждый из перечисленных выше признаков по отдельности не является определяющим, и только их совокупность позволяет заподозрить этиологическую роль факторов окружающей среды. В этом заключается чрезвычайная сложность установления экологической природы заболевания отдельного человека.

Популяционная гигиеническая диагностика используется для оценки экологической обстановки на различных территориях и выявления риска для здоровья, связанного с определенными вредными предприятиями или другими источниками загрязнения окружающей среды. Под благоприятной экологической обстановкой понимается отсутствие антропогенных источников неблагоприятных воздействий на окружающую природную среду и здоровье человека и естественных, но аномальных для данной области (региона) природноклиматических, биогеохимических и других явлений. В зависимости от интенсивности влияния факторов окружающей среды на здоровье населения выделяют зоны чрезвычайной экологической ситуации и зоны экологического бедствия.

Экологическое состояние территорий оценивается по комплексу медико-демографических показателей. В число этих показателей входят перинатальная, младенческая (в возрасте до 1 года) и детская (в возрасте 14 лет) смертность, частота врожденных пороков развития, спонтанных выкидышей, структура заболеваемости детей и взрослых и др. Наряду с показателями смертности и заболеваемости анализируют среднюю продолжительность жизни, частоту генетических нарушений в клетках человека (хромосомные аберрации, разрывы ДНК и др.), сдвиги в иммунограмме, содержание в биосубстратах (кровь, моча, волосы, зубы, слюна, плацента, женское молоко и др.) человека токсичных химических веществ.

Наряду с популяционной гигиенической диагностикой существует и индивидуальная, имеющая целью выявление причинно-следственных связей между нарушениями здоровья у конкретного человека и действующими или действовавшими в прошлом потенциально вредными факторами окружающей среды. Ее актуальность определяется не только для правильной диагностики, лечения и профилактики заболеваний, но и для установления возможной связи «среда - здоровье» с целью определения материальных компенсаций за ущерб здоровью человека в результате действия экологических или производственных факторов.

По тяжести возможные влияния на здоровье подразделяются на катастрофические (безвременная смерть, уменьшение продолжительности жизни, выраженное бессилие, инвалидизация, задержка умственного развития, врожденные уродства),тяжелые (дисфункция органов, нервной системы, дисфункция развития, поведенческие дисфункции) и неблагоприятные(похудение, гиперплазия, гипертрофия, атрофия, изменение активности ферментов, обратимая дисфункция органов и систем и др.).

Как уже было отмечено, реакции на внешнее воздействие в популяции в большинстве случаев носят вероятностный характер, что обусловлено различиями в индивидуальной чувствительности людей к действию изучаемого фактора окружающей среды. На рис. 3.9 представлен спектр биологического ответа популяции на воздействие факторов окружающей среды. Как видно из рисунка,

у наибольшей части популяции в результате экспозиции вредных факторов возникают скрытые формы заболеваний и донозологические состояния, не выявляемые по смертности, обращаемости за медицинской помощью, госпитализированной заболеваемости. Только целенаправленное и углубленное медицинское обследование способно оценить истинное состояние здоровья в экспонированной популяции. Эту задачу призвана решить гигиеническая диагностика.

Гигиеническая диагностика делает акцент на выявлении предболезненных (преморбидных) состояний. Предмет исследования гигиенической диагностики - это здоровье, его величина. Она проводится врачом с целью оценки состояния адаптационных систем, раннего выявления напряжения или нарушения адаптационных механизмов, которые в дальнейшем могут привести к болезни. Врач не может и не должен успокаиваться даже в том случае, когда пациент пришел с определенными жалобами, но объективных признаков заболевания обнаружить у него не удалось. Следует таких людей (если только это не явные симулянты) относить в группу риска (наблюдения) и изучать состояние их здоровья в динамике.

Классификация канцерогенов (МАИР)

1 - известные канцерогены для человека; 2А - вероятные канцерогены для человека; 2Б - возможные канцерогены;

3 - агенты, не классифицируемые по канцерогенной способности;

4 - агенты, вероятно, не канцерогенные для человека.

Для многих видов злокачественных новообразований профилактические мероприятия оказываются чрезвычайно эффективными. По данным ВОЗ, профилактическими мероприятиями можно снизить риск развития рака желудка в 7,6 раза, толстой кишки - в 6,2 раза, пищевода - в 17,2 раза, мочевого пузыря - в 9,7 раза. Около 30% всех случаев смерти от всех видов злокачественных новообразований и 85% случаев от рака легких связаны с курением.

Столь широкий спектр химических факторов и производств (далеко не полный!) требует от врача иметь представление хотя бы в рамках данного списка о возможном риске для своих пациентов и ориентироваться именно на наиболее ранние признаки возможного неблагополучия в состоянии здоровья людей.