ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ДИАФРАГМЕ

Все доступы, используемые при операциях на диафрагме, могут быть разделены на три группы:

• трансабдоминальные;

• трансторакальные;

• комбинированные.

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Из трансабдоминальных разрезов чаще всего используют верхнюю срединную лапарото-мию, парамедианный и косой подрёберный разрезы. К разновидностям последних относят разрез по Марведелю, при котором резецируют всю рёберную дугу, и разрез по Бевену (через всю брюшную стенку).

Трансабдоминальный доступ применяют у пожилых больных, а также в тех случаях, когда есть сопутствующая патология со стороны органов брюшной полости (язвенная болезнь, камни в жёлчном пузыре и др.). К недостаткам его следует отнести большую глубину операционной раны, что затрудняет обнажение ножек диафрагмы и наложение на них швов.

Если абдоминальный доступ недостаточен, то лучше, окончив внутрибрюшные манипуляции, зашить рану и произвести торакотомию.

ТРАНСТОРАКАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Среди различных трансторакальных доступов наибольшее распространение получили межрёберные разрезы, производимые в седьмом или девятом межреберье. Гораздо менее травматично и более удобно пересечение рёберной дуги при межрёберном разрезе, начинающемся сзади от лопаточной линии и переходящем спереди на брюшную стенку (без вскрытия брюшины). Данный разрез позволяет широко развести рану и свободно манипулировать на любом отделе купола диафрагмы.

Поскольку правый купол диафрагмы снизу почти целиком прикрыт печенью, а виден только небольшой участок его передневнутренне-го отдела, то доступ к нему должен быть трансторакальным и на одно межреберье выше. Исключение составляют операции на переднем его отделе (при парастернальных грыжах), которые предпочтительнее производимых трансабдоминально.

При локализации патологического процесса в области бокового отдела рёберно-диаф-рагмального синуса наиболее удобен разрез в девятом, а для операций в области переднего кардиодиафрагмального угла — в седьмом межреберье.

Прибегать к дополнительной лапаротомии при трансторакальном разрезе почти никогда не приходится, поскольку, рассекая диафрагму на нужном протяжении, обычно удаётся выполнить все необходимые манипуляции в брюшной полости. Рассечение диафрагмы проводят как при операциях на самой диафрагме, так и при различных трансдиафрагмальных вмешательствах. При этом в большинстве случаев необходимо учитывать ход диафрагмального нерва.

Трансторакальный доступ показан у относительно молодых и крепких больных. Он обес-

Операции на грудной клетке и органах полости груди ♦ 801

печивает большую свободу манипуляций, даёт возможность хорошо восстановить пищеводное отверстие диафрагмы. Вместе с тем при этом доступе затруднена ревизия органов брюшной полости.

Мерендино и соавт. (1956) предлагают следующие разрезы диафрагмы (рис. 10-83).

Рис. 10-83. Схема рациональных разрезов диафрагмы в связи с особенностями её иннервации,а —зона прикрепления перикарда, 6 — левый купол диафрагмы; 1 — разрез вдоль линии прикрепления диафрагмы, 2 — разрез для доступа к кардии без пересечения крупных ветвей диафрагмаль-ного нерва, 3, 4 — разрезы для спленэктомии. (Из: Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев И.О. Хирургия диафрагмы.— Л., 1966.)

В первую очередь использование этих разрезов имеет большое значение при трансди-афрагмальных вмешательствах, выкраивании из диафрагмы лоскутов для разнообразных пластических целей и рассечении во время операции узких грыжевых ворот. При онкологических операциях, напротив, на первое место выступают требования максимальной радикальности.