ОПЕРАЦИИ ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА

Различают полную и частичную атрезию

пищевода (рис. 10-73).

• Полная атрезия пищевода — редкий порок развития. В этом случае орган на всём протяжении или в большей своей части замещён фиброзно-мышечным тяжом.

Операции на грудной клетке и органах полости груди <$> 793

Рис. 10-71. Формирование загрудинного туннеля для проведения трансплантата.(Из: Шалимов А.А. Хирургия пищевода. — М., 1975.)

• Частичная атрезия пищевода возникает более часто. Облитерирована обычно средняя или нижняя треть органа. Участки пищевода выше или ниже места запустения имеют слепые концы, из которых верхний всегда заметно расширен, а нижний обычной величины или несколько сужен. Наиболее часто отмечают сочетания атре-зии пищевода с пищевод но-трахеальной фистулой. Из них в 85—90% случаев (Г.А. Баиров и З.А. Трофимова) наблюдают атрезию со слепым верхним сегментом пищевода и соединением нижнего его сегмента с дыхательными путями (см. рис. 10-73, в, г). Значительно реже имеют место другие виды: слепое начало нижнего сегмента пищевода и пищеводно-трахеаль-

Рис 10-72. Законченный вид толстокишечной эзофаго-пластики.(Из: Шалимов А.А. Хирургия пищевода. — М., 1975.)

ный свищ у верхнего его сегмента (см. рис. 10-73, д), а также форма атрезии, при которой оба сегмента пищевода соединены с дыхательным горлом свищевыми ходами (см. рис. 10-73, е). Место расположения пи-щеводно-трахеальной фистулы непостоянно и может находиться выше бифуркации трахеи, на уровне её и даже в области бронха (чаще правого). Более типична высокая локализация свищей — от 0,3 до 4 см над бифуркацией трахеи. По отношению к продольной оси дыхательного горла пищеводно-трахеальные фистулы располагаются по срединной линии задней поверхности трахеи или по заднебоковым её сторонам, чаще — по заднеправому краю (А.И. Попов, Г.А. Баиров).

794♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

Рис. 10-73. Виды атрезии пищевода (по Баирову и Трофимовой), а — полное отсутствие пищевода, б — пищевод образует два изолированных слепых мешка, в — верхний сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний соединён с трахеей (выше бифуркации) свищевым ходом, г — верхний сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний соединён свищевым ходом с бифуркацией трахеи, д — верхний сегмент соединён с трахеей свищевым ходом, нижний слепой, е — оба сегмента пищевода соединены с трахеей свищевыми ходами. (Из: Баи-ров ГЛ. Неотложная хирургия у детей. — М., 1973.)

Сужение пищевода обычно бывает трёх видов (рис. 10-74):циркулярное (см. рис. 10-74, а, б),перепончатое (см. рис. 10-74, в)и сужение из-за разрастания слизистой оболочки желудочного типа (см. рис. 10-74, г).Наиболее часто возникает циркулярный вид стеноза, при которой сужение просвета наступает за счёт фиброзного или хрящевого кольца, а также гипертрофированного мышечного слоя, место сужения локализуется обычно на грани-

це средней и нижней трети пищевода, но может находиться и в другом его отделе {ГЛ. Ба-иров, З.А. Трофимова, Франклин, Постлетуэйт, Сели и др.). Внешние контуры пищевода бы-

Рис. 10-74. Виды врождённых стенозов пищевода (по Баирову). а — циркулярный (за счёт развития фиброзного или хрящевого кольца), б — циркулярный (вследствие гипертрофии мышечного слоя), в — перепончатый, г — из-за разрастания слизистой оболочки. (Из: Маргорин Е.М. Оперативная хирургия детского возраста. — М., 1967.)

вают изменены: место сужения отчётливо заметно на глаз, участок выше стеноза расширен, а ниже обычной величины или даже несколько сужен. Два других вида стеноза отмечают реже, причём сужение происходит за счёт слизистой оболочки¹ пищевода или желудка; наружные контуры органа остаются почти не изменёнными.

ОПЕРАЦИЯ НАЛОЖЕНИЯ ПРЯМОГО АНАСТОМОЗА ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА

Показание.Атрезия пищевода с диастазом между сегментами не более 1 — 1,5 см.

Техника(рис. 10-75).Положение больного на животе или на левом боку с подложенным валиком. Доступ заднебоковой, боковой чресплевраль-ный или внеплевральный. После пересечения и перевязки непарной вены выделяют дистальный конец пищевода. Блуждающий нерв отодвигают в сторону. При наличии пищеводно-трахеально-го свища последний перевязывают, прошивают трахеальный конец и пересекают.

Операции на грудной клетке и органах полости груди

♦

Рис. 10-75. Телескопический анастомоз по Бьюми. а — рассечение мышечного слоя проксимального конца пищевода на катетере, дистальный конец срезан косо, б — наложение мышечно- мышечных швов на заднюю стенку пищевода, в — наложение швов на слизистую оболочку проксимального конца пищевода и через все слои дистального отдела, г — анастомоз в конечном виде, д — схема анастомоза (Из: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по тарокальной хирургии у детей. — М., 1978).

Тупым путём мобилизуют кверху и отделяют от трахеи ротовой конец пищевода. Между концами пищевода на задней стенке накладывают мышечно-мышечные швы узлами кнаружи. Вскрывают слизистую оболочку проксимального отдела пищевода. Формируют внутренний ряд анастомоза атравматичными иглами, захватывая слизистую оболочку проксимального сегмента и все слои дистального отдела пищевода. Швы завязывают узлами внутрь, нити срезают. Затем накладывают второй ряд мышечно-мышечных швов атравматичными иглами с шёлковыми нитями (№ 5/0 или 6/0). Может быть наложен и обычный однорядный анастомоз через все слои. Анастомоз конец в бок применяют в случаях, когда концы пищевода заходят друг за друга или соприкасаются без всякого натяжения.

ДВОЙНАЯ ЭЗОФАГОСТОМИЯ ПО БАИРОВУ

Показание.Атрезия пищевода с диастазом между верхним и нижним сегментами более 1,5 см.

Техника.Положение больного на левом боку на валике, подложенном под грудь. Убедившись, что создание прямого анастомоза невозможно, приступают к мобилизации сегментов

пищевода. При наличии свища пищевод перевязывают у трахеи и пересекают между двумя лигатурами. Блуждающий нерв отстраняют кнутри, а пищевод осторожно выделяют до диафрагмы. Тупым путём, раскрывая введённый зажим Бшърота, расширяют пищеводное отверстие диафрагмы, подтягивают желудок и вокруг кардиального отдела рассекают листок брюшины так, чтобы не повредить блуждающие нервы.

Ребёнка поворачивают на спину. Производят верхнюю лапаротомию правым парамеди-анным разрезом. Мобилизованный дистальный сегмент пищевода проводят в брюшную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы.

В эпигастральной области слева от срединной линии производят поперечный разрез (1 см) через все слои брюшной стенки. В образованное отверстие проводят мобилизованный пищевод таким образом, чтобы он возвышался над кожей на 1 см. Стенку его изнутри фиксируют несколькими швами к брюшине, а снаружи подшивают к коже. В желудок через выведенный пищевод вставляют тонкую трубку, которую фиксируют шёлковой нитью, завязанной вокруг выступающей части пищевода. Раны брюшной стенки и груди зашивают наглухо. Операцию заканчивают выведением верхнего сегмента пищевода на кожу.

796о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

ШЕЙНАЯ ЭЗОФАГОСТОМИЯ

Показания.Атрезия пищевода с большим диастазом (невозможность сшивания по типу конец в конец), резекция грудного отдела пищевода.

Техника.Положение больного на спине, под лопатки подкладывают плоский валик, голову поворачивают направо. Разрез кожи длиной до 1,5 см проводят над ключицей слева у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают поверхностную фасцию и расслаивают ткани до пищевода (последний обнаруживают по введённому в него до операции катетеру). Изогнутым концом диссектора обходят пищевод, мобилизуют в дистальном направлении, а слепой конец выводят в рану. Несколькими (4—5) отдельными швами стенку его по окружности фиксируют в глубине раны к мышцам шеи. Затем просвет пищевода вскрывают, отсекая его верхушку, и края через все слои подшивают к коже. В дальнейшем производят пластику пищевода.