ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА

Данная операция сочетает в себе преимущества торакотомии (полнота резекции и удаление лимфатических коллекторов) и закрытых операций (отсутствие нарушений функции внешнего дыхания).

Техника.Эндоскопическая субтотальная резекция пищевода состоит из двух этапов: торакального, выполняемого при помощи то-ракоскопической техники, и абдоминоцерви-

Операции на грудной клетке и органах полости груди <*> 797

кального. Абдоминальную стадию операции выполняют либо лапароскопически, либо путём лапаротомии. Анастомоз между оставшейся культей пищевода и вновь сформированным пищеводом накладывают через левосторонний шейный доступ.

Операцию выполняют под ингаляционным наркозом, причём интубацию трахеи осуществляют двухпросветной эндотрахеальной ин-тубационной трубкой, позволяющей проводить вентиляцию только одного лёгкого.

Торакальный этап операции

Пациента укладывают в положение, как для правосторонней торакотомии. Оперирующий хирург становится с правой стороны от пациента, ассистент — с противоположной стороны. Видеомонитор устанавливают напротив хирурга.

Троакар диаметром 10 мм вводят в плевральную полость в шестом межреберье по средне-ключичной линии справа. Через этот троакар вводят торакоскоп с торцевой оптикой и производят тщательный осмотр лёгкого и плевральной полости.

В плевральную полость вводят ещё четыре троакара. Выбор мест их введения в некоторой степени зависит от индивидуальных анатомических особенностей и локализации опухоли. Обычно два троакара (5- и 10-миллиметровый) вводят по передней подмышечной линии, а два других (5- и 12-миллиметровый) — по задней подмышечной линии (рис. 10-77). Наличие двух 10-миллиметровых троакаров позволяет менять местоположение торакоскопа и вводить в плевральную полость клипатор. Троакар диаметром 12 мм используют для препаровки тканей и введения механического степлера. Необходимости во ведении газа в плевральную полость не возникает. Хирург использует атравматичный зажим (граспер) и препаровочные ножницы, к ко-торым подсоединён диатермокоагулятор. Граспер и ножницы вводят в плевральную полость через задние троакары. Ассистент, находящийся справа от хирурга, держит канюлю ир-ригационно-отсасывающей системы, введённой в плевральную полость через нижний троакар по передней подмышечной линии. Ассистент, находящийся слева от хирурга, держит лёгочный ретрактор, введенный в плевральную полость через верхний троакар, располагающийся также по передней подмышечной линии.

Рис. 10-77. Точки введения троакаров в грудную клетку.(Из: Малоинвазивная хирургия/ Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

Треугольную связку пересекают до нижней лёгочной вены, что позволяет отвести правое лёгкое в сторону (рис. 10-78). На этом этапе оценивают операбельность опухоли, особенно в случаях, когда она прорастает в органы средостения. Затем вскрывают медиастинальную плевру. Разрез проводят позади корня легкого вдоль непарной вены и над её дугой, вдоль позвоночного столба, а затем спереди вдоль перикарда, нижней лёгочной вены, правого главного бронха и трахеи. Разрезы плевры завершают у верхушки плевральной полости и пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис. 10-78. Пересечение треугольной связки правого лёгкого.(Из: Малоинвазивная хирургия/ Под ред. Д.М. Розина. — М„ 1998.)

798 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 10

Рис. 10-79. Разрез задней плевры по передней поверхности аорты.(Из: Малоинвазивная хирургия/ Под ред. Д.М. Рози-на. — М., 1998.)

Выделение пищевода начинают от пищеводного отверстия диафрагмы. Если абдоминальную стадию операции выполняют через лапа-ротомный доступ, пищеводное отверстие диафрагмы вскрывать не следует. Препаровку тканей осуществляют обычным путём.

• Сзади пересекают и клипируют грудной лимфатический проток. Препаровку тканей продолжают вдоль аорты (рис. 10-79). Средостение раскрывают до дуги аорты. На этом уровне пересекают непарную вену при помощи аппарата EndoGIA, введённого в плевральную полость через 12-миллиметровый троакар (рис. 10-80). Дальнейшая препаровка тканей сопровождается клипированием и диатермокоагуляцией небольших пищеводных и бронхиальных артерий.

• Спереди препаровку тканей производят от перикарда до париетальной плевры слева, затем продолжают по направлению кверху позади нижней легочной вены и правого главного бронха. В этом месте необходимо клипировать правую бронхиальную артерию, пересекающую пищевод. Препаровку продолжают позади бронхиального клетчаточ-ного пространства вдоль левого главного бронха. Удаляются интертрахеобронхиаль-ные узлы, после чего пересекают правый блуждающий нерв. Далее производят пре-

Рис. 10-80. Пересечение дуги непарной вены с использованием механического степлера(EndoGIA). (Из: Малоинвазивная хирургия. /Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

паровку тканей вдоль задней поверхности трахеи.

• Слева от пищевода препаровку тканей осуществляют кверху до нижней поверхности дуги аорты. Перед тем как пересечь левый блуждающий нерв, необходимо выделить левый возвратный нерв гортани. Над дугой аорты плевру рассекают аналогичным образом.

Торакальную стадию операции завершают медиастинэктомией. Операционное поле промывают тёплым изотоническим раствором натрия хлорида и тщательно осматривают для контроля за надёжностью гемостаза. Через отверстие 12-миллиметрового троакара в плевральную полость вводят дренаж. Положение троакара контролируют при помощи торако-скопа, после чего раздувают правое лёгкое. Отверстия на коже ушивают или клипируют степ-лером.

Абдоминальный этап операции

Абдоминальный этап операции выполняют традиционным путём, он включает:

• Мобилизацию желудка по большой кривизне.

• Мобилизацию брюшного отдела пищевода и

кардиального отдела желудка.

Операции на грудной клетке и органах полости груди <• 799

• Удаление чревных лимфатических узлов.

• Гастропластику.