БЛОКАДЫ УЗЛОВ СИМПАТИЧЕСКОГО СТВОЛА

БЛОКАДА ВТОРОГО ГРУДНОГО СИМПАТИЧЕСКОГО УЗЛА ПО ЛАБА

Техника.Больной сидит на столе, опираясь ногами на табуретку и наклонив голову вперёд. На два поперечных пальца кнаружи от остистого отростка II грудного позвонка вкалывают иглу до соприкосновения с ребром или поперечным отростком. Кусочек резины, заранее наколотый на иглу, перемещают на 2—3 см от поверхности кожи. Немного вытягивают иглу и затем снова вводят её на заданную глубину под углом 25-30° к сагиттальной плоскости, обходя ребро сверху или снизу. Отсасыванием проверяют, не попала ли игла в подпаутинное пространство или в кровеносный сосуд. Также проверяют, не находится ли кончик иглы в плевральной полости. Для этого отсоединяют шприц и заполняют павильон иглы раствором новокаина, при этом жидкость в просвете иглы не должна засасываться вглубь на вдохе. Затем вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Технически удачная инъекция сопровождается развитием синдрома Хорне-ра (сужение зрачка, сужение глазной щели, западение глазного яблока). Все эти признаки должны появиться в первые же минуты после введения новокаина. При наличии ка-узалгии соответствующей верхней конечности боли исчезают одновременно с появле- 1 нием вышеперечисленных признаков удачной инъекции.

Операции на грудной клетке и органах полости груди ♦ 805

БЛОКАДА ВТОРОГО ПОЯСНИЧНОГО УЗЛА ПО ЛЕРИШУ

Техника.Больной сидит на столе, опираясь ногами на табуретку и наклонив голову вперёд. Руки, согнутые в локтях, лежат на бедрах. Иглу длиной 8—10 см вкалывают на три поперечных пальца кнаружи от остистого отростка II поясничного позвонка под углом 45° к сагиттальной плоскости. Иглу продвигают, обходя поперечный отросток, на глубину 6—7 см до соприкосновения с боковой поверхностью тела позвонка. Как только достигают кости, кусочек резины, заранее наколотый на иглу, устанавливают у поверхности кожи. После этого иглу несколько вытягивают и снова вводят более перпендикулярно к поверхности кожи до отметки, а затем медленно продвигают вглубь еще на 0,5—1 см. Отсасыванием проверяют, не связан ли просвет иглы с подпаутинным пространством или кровеносным сосудом. Вводят 20 мл 1 % раствора новокаина. Успех инъекции подтверждается потеплением соответствующей конечности, изменением окраски кожи.

СИМПАТЭКТОМИИ

По Б.В. Огневу (1951), все левые симпатические узлы иннервируют артериальную, а правые — венозную систему.

ПРЕГАНГЛИОНАРНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ ДЛЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Преганглионарную симпатэктомию для верхней конечности осуществляют путём удаления второго грудного узла на соответствующей стороне. Такой же эффект получен и при удалении третьего узла. И в том и другом случае очень важно пересечь непостоянные ветви этих узлов, идущих к нервам плечевого сплетения, минуя звёздчатый узел (нервы Кунтца и Киргиза). Можно удалить второй и третий грудные узлы вместе (рис. 10-87).

УДАЛЕНИЕ ЗВЁЗДЧАТОГО УЗЛА (СТЕЛЛАТЭКТОМИЯ)

Удаление звёздчатого узла (стеллатэктомия) может сопровождаться исчезновением болей

Рис. 10-87. Преганглионарная верхняя торакальная сим-патэктомия по Свитвику и Телфорду (справа).Место разъединения спинномозговых и симпатических нервов. 1 — задний корешок, 2 — передний корешок, 3 — задняя ветвь спинномозгового нерва, 4 — передняя ветвь спинномозгового нерва, 5 — соединяющая ветвь, 6 — нижняя 7 — верхние симпатические межганглионарные ветви, 8 — менинге-альная ветвь, 9— спинальный узел, 10, 11 — третий и четвёртый симпатические узлы. (Из: Литтман И. Оперативная хирургия. — Будапешт, 1970.)

при каузалгии верхней конечности, но это наблюдают только в части случаев. Кроме того, стеллатэктомия, являясь ганглионарной сим-патэктомией для верхней конечности, резко повышает чувствительность сосудов руки и сердца к адреналину, а также связана с появлением стойкого синдрома Хорнера, что немаловажно и в косметическом отношении. Преганглионарная симпатэктомия не имеет этих недостатков, так как прерывает предузловые нервные волокна, идущие через эти узлы от спинного мозга к звёздчатому узлу.

Техника.Наиболее обоснован чресплевраль-ный доступ без пересечения рёбер в подмышечной области через третье межреберье. Больной лежит на здоровом боку. Рука на стороне операции поднята на стойку. Разрез длиной 8—10 см производят над III ребром от края большой грудной мышцы до края широчайшей мышцы спины. Мышцы рассекают по середине ширины третьего межрёберного промежутка. Вскрывают плевру. Отслаивают плевру над симпатическим стволом. Длинным тонким крючком и пинцетом выделяют намеченные узлы и их соединительные ветви, ста-

806<• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

раясь разглядеть непостоянные соединительные ветви второго и третьего узлов к первому и второму межрёберным нервам. Эти ветви должны быть перерезаны. Приподнятый крючком симпатический ствол захватывают зажимом под третьим или вторым узлом и пересекают. Затем пересекают соединительные ветви и ствол над вторым узлом. Во время этих манипуляций не следует тянуть за ствол или иначе повреждать звёздчатый узел, так как это может привести к появлению стойкого синдрома Хорнера. После удаления узлов края разреза плевры над симпатическим стволом сближают несколькими швами или оставляют этот разрез незашитым. Если полость плевры свободна от жидкости (кровь, экссудат) и лёгкое хорошо расправлено воздухом, можно закрыть грудную клетку без дренажа. Следует помнить о возможности незначительных и незаметных повреждений лёгочной ткани не только в ходе операции (например, при разделении спаек), но и при раздувании лёгкого в момент закрытия раны грудной стенки, так как подобные повреждения лёгочной ткани могут привести к развитию клапанного пневмоторакса.

При наличии противопоказаний к проведению операции чресплевральным доступом прибегают к верхнегрудной симпатэктомии из заднего внеплеврального доступа.

ВЕРХНЕГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ ИЗ ЗАДНЕГО ВНЕПЛЕВРАЛЬНОГО ДОСТУПА

Техника.Разрез проводят параллельно линии остистых отростков от уровня VI шейного до IV грудного позвонка, отступая от срединной линии на 3—4 см. Рассекают фасцию и мышцы. Скелетируют на всем протяжении поперечный отросток IIгрудного позвонка и на протяжении 5—6 см IIребро. Удаляют кусочками поперечный отросток позвонка и прилежащий к нему отрезок IIребра. Выполнение операции облегчается, если таким же образом резецировать IIIребро (рис. 10-88).

Следует оберегать от повреждения межрёберные сосуды в связи с трудностью остановки кровотечения и возможностью возникновения воздушной эмболии. Осторожно рассекают внутренний листок надкостницы и, разрывая пальцем внутригрудную фасцию, от-

Рис. 10-88. Верхнегрудная симпатэктомия из заднего внеплеврального доступа.(Из: Руководство по нейротрав-матологии / Под ред. А.И. Арутюнова. — М., 1979.)

слаивают плевру кпереди и ориентируются в положении симпатического ствола и второго узла с его соединительными ветвями. Симпатический ствол располагается на этом уровне в борозде между головками рёбер и телами позвонков. Он отделён от костной ткани тонкой фасциальной прослойкой и сухожильными пучками связки головки ребра. Чаще второй грудной узел расположен несколько выше головки IIребра.

ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ

Техника.Больной лежит на спине с валиком под XIIгрудным—I поясничным позвонками. Стол наклонён в противоположную от оперирующего сторону. Разрез длиной 12—15 см проводят параллельно наружному краю прямой мышцы живота или дугообразной выпуклостью наружу. Середина разреза располагается на уровне пупка. Апоневроз наружной косой мышцы и саму мышцу рассекают по ходу волокон. На уровне пупка разделяют по ходу волокон внутреннюю косую и попереч-

Операции на грудной клетке и органах полости груди ♦ 807

ную мышцы. Введя руку в рану, разрывают поперечную фасцию и, скользя пальцами по задней стенке живота, отодвигают брюшинный мешок вместе с мочеточником кпереди от большой поясничной мышцы. В этот момент операции очень важна хорошая мышечная релаксация. Заводят в рану большие крючки, которыми открывают борозду между позвоночником и медиальным краем большой поясничной мышцы. Симпатический ствол находится непосредственно на передне-боковой поверхности телпозвонков. На правой стороне он вбольшей или меньшей степени прикрыт спереди нижней полой веной. На левой стороне симпатический ствол находится в близком соседстве с аортой. Ввиду

ТЕСТОВЫЕ

Пояснение.За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершение утверждений. Выберите один или несколько ответов или завершение утверждения, наиболее соответствующих каждому случаю.

1. Каковы показания для тонкокишечной эзофаго-пластики?

A.Рубцовый стеноз пищевода.

Б. Неоперабельный рак пищевода.

B. Дисфагия.

Г. Рефлюкс-эзофагит.

Д. Дивертикул пищевода.

2. Какой нерв может быть повреждён при перевязке артериального протока?

A.Диафрагмальный нерв. Б. Блуждающий нерв.

B. Межрёберный нерв. Г. Симпатический ствол.

Д. Левый возвратный гортанный нерв.

3. В области какого клапана расширяют отверстие при митральной комиссуротомии?

A.Митрального клапана.

Б. Трикуспидального клапана.

B. Аортального клапана.

Г. Клапанов лёгочной артерии.

4. Каковы особенности вскрытия перикарда при ушивании раны сердца?

A.Перикард вскрывают на протяжении 8—10 см. Б. Перикард вскрывают на протяжении 5—6 см.

B. Перикард не вскрывают, а сразу приступают к ушиванию раны.

Г. Рассечение перикарда опасно для жизни больного.

Д. Перикард вскрывают у места его перехода в эпикард.

того что количество узлов в поясничной области варьирует от 1 до 7, выделяют симпатический ствол и узлы соответственно уровню II—IV поясничных позвонков. Лимфатические узлы, располагающиеся в этой области также цепочкой, находятся более поверхностно, имеют более тёмный цвет, чем симпатические узлы, мягкие, подвижные. Повреждать их неследует во избежание возможного инфицирования раны. Длинным тонким од-нозубым крючком выделяют соединительные ветви, пересекают каждую изних вотдельности, затем пересекают симпатический ствол выше второго узла иудаляют его вместе с узлами на намеченном участке. Рану послойно зашивают наглухо.

ВОПРОСЫ

5. Что необходимо сделать с культёй корня лёгкого после пульмонэктомии?

A.Произвести плевризацию.

Б. Подвести к корню лёгкого тампон.

B. Подвести дренажную трубку. Г. Засыпать антибиотиками.

Д. Обработать йодом и спиртом.

6. Как производят ушивание перикарда при внутри-перикардиальной перевязке сосудов?

A.Зашивают наглухо.

Б. Не зашивают, рану оставляют открытой.

B. Перикард дренируют введением трубки.

Г. Перикард можно дренировать введением тампона. Д. Зашивают редкими швами.

7. Сколько лигатур накладывают на сосуды лёгкого при пульмонэктомии?

A.Две лигатуры на артерию. Б. Две лигатуры на вены.

B. Можно наложить только зажимы и лёгкое отсечь.

Г. Две лигатуры на центральный конец, одна из

них с прошиванием. Д. Три лигатуры на центральный конец, третья с

прошиванием.

8. С чего начинают обработку элементов корня лёгкого при пульмонэктомии по поводу туберкулёза лёгкого?

A.Вначале перевязывают вены, потом — бронх и артерию.

Б. Вначале перевязывают бронх, потом — вены и артерию.

B. Вначале перевязывают артерию, затем — вены и бронх.

Г. Последовательность перевязки не имеет значения. Д. Важно делать так, как это удобно хирургу.

808о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

9. Какие существуют доступы для удаления лёгкого?

A.Переднебоковой и заднебоковой. Б. Трансстернальный.

B. Через заднее средостение. Г. Через переднее средостение. Д. Торакоабдоминальный.

10. Какой пневмоторакс самый опасный и тяжёлый?

A.Клапанный. Б. Закрытый.

B. Открытый.

Г. Инфицированный.

Д. По тяжести они одинаковы.

11. В чём заключается лестничная торокопластика по Линбергу?

A. Вудалении подкожной клетчатки над полостью эмпиемы.

Б. В иссечении рубцовой ткани и шварт.

B. В частичном удалении перитонеальной плевры. Г. В удалении изменённой висцеральной плевры. Д. В удалении части рёбер с последующей тампонадой полости мышцами.

12. Что такое торакопластика?

A.Иссечение участков грудной клетки.

Б. Удаление мягких тканей над полостью эмпиемы.

B. Иссечение костного скелета грудной клетки. Г. Резекция грудины.

Д. Удаление межрёберных мышц.

13. Можно ли зашивать кожу при эмпиеме плевры?

A.Можно, если стоит дренажная трубка.

Б. Можно, если хорошо обработать рану спиртом и йодом.

B. Можно, если вводить антибиотики.

Г. Нельзя, поскольку имеется гнойный процесс. Д. Правильные ответы — А и В.

14. Чем заканчивается резекция ребра по поводу эмпиемы плевры?

A.Ушиванием раны наглухо.

Б. Введением дренажной трубки и тампонов.

B. Обработкой полости йодом и ушиванием раны. Г. Оставлением полости открытой для лучшего

оттока гноя. Д. Введением дренажной трубки и ушиванием раны за счёт мышц.

15. Какие распаторы используют для поднадкостнич-ной резекции ребра?

A.Надкостницу с наружной поверхности отделяют распатором Фарабёфа.

Б. Надкостницу с внутренней поверхности отделяют скальпелем.

B. Надкостницу с внутренней поверхности не отделяют.

Г. Надкостницу с внутренней поверхности отделяют распатором Дуайена. Д. Можно использовать ножницы Купера.

16. На каком протяжении резецируют рёбра при эмпиеме плевры?

А.На протяжении 3—5 см. Б. На протяжении 6—8 см.

В. На протяжении 10—12 см. Г. На протяжении 12—15 см. Д. На протяжении 1—2 см.

17. Каковы показания для резекции ребра?

A.Эмпиема плевры.

Б. Остеомиелит ребра или опухоль.

B. Открытый пневмоторакс. Г. Закрытый пневмоторакс.

Д. Удаление молочной железы.

18. Нужно ли ставить дренаж после мастэктомии?

A.Дренажную трубку не ставят.

Б. Дренируют только подкожную клетчатку.

B. Дренажную трубку подводят к передней стенке подмышечной впадины.

Г. Дренируют надгрудинное межапоневротичес-

кое пространство. Д. Дренажную трубку подводят в глубокую часть

раны через широчайшую мышцу спины.

19. Что может возникнуть в отдалённом послеоперационном периоде при радикальной мастэктомии?

A.Нарушение оттока венозной крови из верхней конечности.

Б. Ишемия верхней конечности.

B. Слоновость верхней конечности.

Г. Трофические расстройства верхней конечности. Д. Парестезии верхней конечности.

20. Какой разрез целесообразен при ретромаммарном абсцессе?

A.Два радиальных разреза сверху и снизу железы.

Б. Только радиальные разрезы по нижней поверхности железы.

B. Разрез, окаймляющий молочную железу снизу.

Г. Радиальные разрезы, в последующем ушиваемые наглухо.

Д. Продольные разрезы справа и слева молочной железы.

21. Какие разрезы проводят при интерстициальном мастите?

A. Впоперечном направлении над гнойником. Б. В продольном направлении сверху и снизу.

B. В радиальном направлении от ареолы. Г. В радиальном направлении от соска. Д. Важно, чтобы опорожнить гнойник.

22. С какой целью делают плевральную пункцию?

A.Чтобы убедиться в наличии жидкости. Б. Для лучшей рентгеноскопии.

B. Чтобы при рентгенографии контрастнее получились снимки.

Г. Для лучшей аортографии.

Д. С диагностической и лечебной целью.

23. Какие осложнения могут возникнуть, если быстро отсасывать жидкость из плевральной полости?

А.Резкое смещение средостения в больную сторону. Б. Развитие плевропульмонального шока.

Операции на грудной клетке и органах полости груди ♦ 809

В. Никаких изменений в организме не произойдёт. Г. Больной почувствует значительное улучшение. Д. Могут возникнуть тошнота и рвота.

24. По какой линии при экссудативном плеврите делают плевральную пункцию?

A.По среднеключичной.

Б. По передней подмышечной.

B. По средней подмышечной.

Г. По задней подмышечной. Д. По лопаточной.

25. В каком межреберье делают плевральную пункцию?

A. Втретьем. Б. В четвёртом.

B. В пятом. Г. В седьмом. Д. В восьмом.

Правильные ответы. 1 - А; 2 - Д; 3 - А; 4 - А; 5 - А; 6 - Д; 7 - Г; 8 - В; 9 - А; 10 - А; 11 - Д; 12 - В; 13 - Г; 14 - Д; 15 - А, Г; 16 - В; 17 - А, Б; 18 - Д; 19 - В; 20 - В; 21 - В; 22 - Д;

А, Б; 24 - Г, Д; 25 - Г, Д.

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ...............................................................................................................................................................6