ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ВЗРОСЛЫХ 10 страница

Профилактика: своевременное лечение (в том числе хирургическое) язвенной болезни. При отказе больного от операции или невозможности ее выполнения при небольших сроках с момента перфорации возможно применение метода Тейлора—постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого желудочного зонда, парентеральное введение жидкости, массивная антибиотикотерапия.

Прикрытая перфорация — микроперфорация язвы со спонтанным закрытием дефекта сальником или соседним органом, кусочком пищи. Характерно типичное начало заболевания, затем резкое изменение клинической картины: уменьшение болей, напряжение мышц нерезкое, чаще определяется в правой подвздошной области (затекание содержимого по правому боковому каналу), здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости—серп газа под диафрагмой.

Осложнения: поддиафрагмальный, подпеченочный абсцессы, абсцесс сальниковой сумки,

Лечение в первые 2 сут — как при типичной перфорации; через 2 сут при хорошем общем состоянии больного и отсутствии перитонеальных явлений лечение такое же, как при пенетрирующей язве.

Прогноз благоприятный.

ПРОЛЕЖЕНЬ — некроз кожных покровов, обусловленный давлением на ткани с нарушенной трофикой. В молодом возрасте пролежни возникают при заболеваниях и повреждениях спинного мозга, в пожилом—у ослабленных больных при длительном неподвижном лежании. Чаще локализуются на выступающих частях тела: лопатках, крестце, пятках.

Симптомы, течение: сначала появляется гиперемия кожи с синюшным оттенком, затем — мацерация и различных размеров язвенная поверхность с некротическим дном и гнойным отделяемым, часто с неприятным запахом. Диагноз несложен.

Лечение. Очищение раневой поверхности от некроза, борьба с гнойной инфекцией. Местно—мазь «Трофодермин», «Комбутек». Лочение представляет значительные трудности.

Профилактика. Гигиенические мероприятия,тщательное разглаживание простыней, частое перестилание постели (постельное белье должно быть сухим), обработка кожи камфорнык: спиртом. Частое изменение положения тела, использование различных прокладок для уменьшения давления на выступающие части тела.

ПРОСТАТИТ—неспецифическое воспаление предстательной железы. Чаще возникает после инструментальных урологических обследований и катетеризации мочевого пузыря.

Симптомы, течение. Боль в промежности, области мочевого пузыря, прямой кишке, учащенное мочеиспускание, никтурия, терминальная гематурия (трехстаканная проба), пиурия. Задержка мочи. Высокая температура и явления интоксикации. При пальцевом исследовании железа увеличена, болезненна, при абсцедировании — флюктуация.

Осложнения: прорыв абсцесса в прямую кишку, мочевой пузырь, промежность, сепсис.

Лечение. Режим постельный. Антибиотики, анальгети-ки, теплые сидячие ванночки. При абсцедировании—вскрытие гнойника под общим обезболиванием.

Прогноз благоприятный, однако нередко возникает хронический простатит.

РАНЫ — механическое .повреждение ткани с нарушением их целостности. Состояние краев раны имеет большое значение для заживления. Различают раны раздавленные, ушибленные, рваные, резаные, рубленые, колотые, огнестрельные, укушенные.

Симптомы, течение. Наличие дефекта кожи, боль, кровотечение. Чем острее ранящий предмет и быстрее действует ранящая сила, тем меньше боль. Выраженность боли зависит от иннервации пораженной области (максимальная болезненность на лице, промежности, половых органах). Если не присоединяются явления воспаления, через 2—3 дня боль полностью проходит. Чем острее ранящий инструмент, тем сильнее кровоточит рана, при размозженных ранах кровотечение обычно незначительное. Не всегда при ранении кровотечение бывает наружным, могут формироваться распространенные гематомы. Заживление ран возможно первичным и вторичным натяжением.

Лечение. При неосложненных малых по площади и глубине ранах показана обработка в условиях поликлиники. Производят первичную хирургическую обработку раны с иссечением некротизированных участков, размозженных тканей, после чего рану ушивают. В ряде случаев при глубоких ранах показано дренирование раны и наложение провизорных швов на кожу. На кисти и лице иссекают только явно нежизнеспособные ткани, в связи с хорошим кровоснабжением заживление ран в этих областях вполне удовлетворительное.

При ранах, осложненных кровотечением, повреждением мышц, сухожилий, нервов, ранах груди, живота показана госпитализация с тщательной ревизией и восстановлением поврежденных анатомических образований.

Прогноз зависит от сроков обработки раны и характера присоединившихся осложнений.

СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ — патологически образовавшиеся ходы в стенке прямой кишки, обычно в области морга-ниевых крипт, и заканчивающиеся в околопрямокишечной клетчатке (неполные внутренние) или чаще открывающиеся на коже вокруг заднего прохода (полные наружные).

Патогенез. После самопроизвольного или хирургического вскрытия парапроктита сообщение с просветом прямой кишки сохраняется вследствие постоянного инфицирования и образования рубцово-измененных тканей вокруг отверстия в слизистой оболочке прямой кишки (в зоне крипты).

Симптомы, течение. При полных наружных свищах на коже вокруг заднего прохода или на ягодицах обнаруживают одно или несколько точечных отверстий с уплотнением тканей вокруг и постоянным или периодическим отделением слизи или гноя и мацерацией окружающей кожи. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить воронкообразное отверстие в области одной из крипт (внутреннее отверстие свища). При неполных внутренних свищах больные ощущают чувство инородного тела в заднем проходе, боль, периодические выделения слизи и гноя из прямой кишки, раздражающие кожу вокруг заднепроходного отверстая. В обоих случаях при нарушении оттока из свища возникает рецидив острого воспалительного процесса со свойственными для него симптомами (боли, повышение температуры, озноб и др.). Свищи не склонны к заживлению и обычно не поддаются консервативному лечению, особенно это относится к сложным свищам, проходящим через мышечные волокна заднепроходного жома или огибающим его (транс- и экстрасфинк-терные свищи).

Лечение хирургическое.

Прогноз для жизни и трудоспособности у большинства больных благоприятный, особенно после квалифицированного хирургического лечения. Длительно существующие свищи могут привести к осложнениям общего характера, которые связаны с хроническим гнойным процессом. Иногда наблюдается мапигнизация свища.

СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА —нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате язвенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипертрофии привратника. 7—11 % .всех дуоденальных язв осложняется стенозом. Развитию рубцового стеноза предшествует различной длительности язвенный анамнез.

Симптомы, течение. Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированной стадии выраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически—некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6—12 ч.

Стадия субкомпенсации: усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда — резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе. Почти ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызывают рвоту. Характерны общая слабость, утомляемость, похудение. При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически—гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики. Через сутки контраста в желудке нет.

Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Патофизиология стеноза выходного отдела желудка. В основе — нарушение питания и водно-электролитные нарушения. Следствием нарушений водно-электролитного баланса является уменьшение объема циркулирующей жидкости, сгущение крови, «централизация кровообращения», гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз. Признаки волемических нарушений: головокружение, обмороки при вставании с постели, тахикардия, снижение АД, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость (метеоризм).

В результате волемических расстройств снижается почечный кровоток, снижается диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся продукты обмена, алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе уровень кальция плазмы снижается вследствие присоединения его к альбумину. Снижение уровня ионизированного кальция плазмы изменяет нервно-мышечную возбудимость, развивается гастрогенная тетания («хлорпрйвная тетания» старых авторов). Клинические проявления ее: судороги, тризм, симптом Труссо («рука акушера»), симптом Хвостека.

Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может привести к смерти.

Дифференциальны йдиагноз. Раковый стеноз: очень короткий анамнез, быстрое истощение. При пальпации живота иногда удается прощупать опухоль. Рентгенологически нет гастрэктазии и гиперперистальтики (инфильтрация стенки желудка опухолью), дефект наполнения в антральном отделе. Наиболее информативный метод диагностики — гас-троскопия с биопсией.

При активной язве луковицы двенадцатиперстной кишки отек и периульцерозный инфильтрат могут привести к сужению выходного отдела желудка («функциональный» стеноз). Противоязвенное лечение в течение 2—3 нед приводит к уменьшению отека и инфильтрата с ликвидацией явлений стеноза.

Лечение. Наличие органического пилородуоденального стеноза служит показанием к операции. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Показано парентеральное питание, промывание желудка ежедневно. Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с обязательным исследованием во время операции проходимости пилородуоденальной зоны (если через привратник и место сужения проходит толстый желудочный зонд, то необходимости в выполнении дренирующей операции нет). При субкомпенсированном стенозе показана ваготомия с дренирующей желудок операцией. При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция 2/3 желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией.

Прогноз благоприятный.

Профилактика — своевременное лечение (в том числе и хирургическое) язвенной болезни.

ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА—продольная щелевид-ная язва слизистой оболочки анального канала, чаще располагающаяся по задней его стенке.

Этиология. Разрывы слизистой оболочки анального канала при дефекации у больных, страдающих запорами и разными формами колита. Боль ведет к спазму внутреннего сфинктера, нарушая трофику тканой в области трещины, обусловливая повторную травматизацию при актах десрекации и препятствуя заживлению. В результате этого трещина превращается в хроническую, не склонную к заживлению из-за омозоления ее краев.

Симптомы, течение. Постоянная жгучая боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации и в положении сидя; выделение капель алой крови.

Диагноз ставят на основании характерных жалоб, визуального и пальпаторного выявления трещины при разведении краев заднего прохода. Необходимо дифференцировать с опухолью, венерическими заболеваниями и неполным внутренним свищом прямой кишки.

Лечение на ранних стадиях консервативное: покой, послабляющая диета, свечи с обезболивающими и антиспастическими средствами, легкие слабительные и встречные клизмы, теплые сидячие ванны. Через 1,5—2 мес нелеченая трещина превращается в хроническую и подлежит хирургическому лечению.

Прогноз благоприятный при своевременном и настойчивом лечении.

УРЕТРИТ — воспалительное заболевание стенки мочеиспускательного канала. Различают гонорейный и негонорейный уретрит. Последний может быть инфекционным и неинфекционным. Неинфекционный уретрит возникает при повреждениях мочеиспускательного канала при диагностических и лечебных процедурах (травматический уретрит), как реакция на пищевые и медикаментозные аллергены (аллергический), при нарушениях обмена веществ (фосфатурия, оксалу-рия, сахарный диабет). Конгевтивный уретрит возникает в результате венозного застоя в простатовезикулярной сосудистой сети. Различают передний, задний и тотальный уретрит.

Симптомы, течение. При остром уретрите характерны боль, жжение, зуд в начале мочеиспускания, выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала. При осмотре — гиперемия и отек слизистой в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, обильное гнойное или слизисто-гнойное отделяемое, пальпация задней стенки мочеиспускательного канала болезненна. В последующем боль, отечность и болезненность уменьшаются, отделяемое становится незначительным или прекращается. Иногда отделяемое отмечается только по утрам в виде корочки, склеивающей наружное отверстие мочеиспускательного канала, моча обычно прозрачная с единичными гнойными нитями. При затянувшемся уретрите воспаление распространяется на задний отдел уретры и шейку мочевого пузыря (тотальный уретрит). Острый тотальный уретрит характеризуется частыми неудержимыми позывами к мочеиспусканию, болями в конце его, пиурией, иногда терминальной гематурией.

При недостаточно эффективном лечении уретрит может приобрести хроническое течение: жалобы обычно связаны с осложнениями и невротическими явлениями. Чаще это скудные выделения из мочеиспускательного канала, количество которых увеличивается под влиянием провоцирующих факторов; употребление алкоголя, охлаждение, половое возбуждение и т. д.

Осложнения: простатит, эпидидимит.

Диагноз основывается на данных клиники, проведения «трехстаканной пробы», бактериологического и бактериоско-пического исследования отделяемого из мочеиспускательного канала, иногда — уретроскопии.

Лечение. Выбор лекарственных средств зависит от этиологии заболевания. Производят промывание мочеиспускательного канала антисептиками (перманганат калия, нитрат серебра и др.) или антибиотиками. Эффективными являются тетрациклины, эритромицин. Прогноз благоприятный.

Профилактика: соблюдение личной гигиены, проведение эндоуретральных вмешательств со строгим соблюдением асептики и ограничением травматических манипуляций.

ФИМОЗ, ПАРАФИМОЗ. Фимоз — врожденное удлинение и сужение крайней плоти. Выделяют две формы.

1. Гипертрофический фимоз — врожденное «хоботообразное» удлинение и сужение крайней плоти, под которой легко возникает рецидивирующее воспаление, нарушение мочеиспускания приводит к развитию порочного круга и увеличению размеров препуциального мешка часто с одновременным укорочением уздечки.

2. Атрофический фимоз — сужение крайней плоти при возрастной атрофии, склеродермии или хроническом баланите без предшествовавшей гипертрофии.

Дифференциальный диагноз: физиологическое склеивание внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена у маленьких детей. Не разделять насильно!

Осложнения. Хроническийбаланопостит,пиапонеф-рит, рак головки полового члена, нарушения полового акта, парафимоз.

Лечение фимоза — иссечение крайней плоти. Прогноз благоприятный.

Парафимоз—ущемление головки полового члена ретра-гированной крайней плотью.

Осложнения: некроз головки подового члена.

Лечение: при отечной головке полового члена после пятиминутного охлаждения попытаться репонировать головку. При неудаче — рассечение ущемляющего кольца по тыльной поверхности и после исчезновения отека — иссечение крайней плоти.

ФЛЕБОТРОМБОЗ—образование в просвете вены тромба, фиксированного к стенке вены, полностью или частично («фло-тирующий тромб») обтурирующего сосуд. В возникновении имеет значение: изменение внутренней стенки сосуда, повышение свертываемости крови и замедление тока крови. Эти факторы особенно часто возникают в послеоперационном периоде в глубоких венах нижних конечностей, венах таза. В те-, чение первых А—5 дней тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии. С 5-го дня можно говорить уже о тромбофлебите. При тромбозе поверхностных вен воспалительные изменения присоединяются очень быстро, что связано с близостью кожных покровов, частыми микротравмами кожи. Первичный тромбофлебит возникает в результате внутривенного введения раздражающих веществ, при травме или при наличии рнцом со стенкой сосуда инфекционного процесса.

Тромбофлебит поверхностных вен конечности проявляется болями, гиперемией кожи и болезненным при пальпации уплотнением по ходу вены (чаще варикозно расширенной). При септическом тромоофлебите может определяться флюктуация в зоне уплотнения, высокая температура, септическое состояние.

Лечение тромбофлебита поверхностных вен зависит от локализации процесса. При локализации на голени целесообразна консервативная терапия: повязки с гепариновой мазью, эластическое бинтование конечности, ходьба с эластическими бинтами. Общая противовоспалительная терапия (бутадион, реопирин и др.), дезагреганты. При прогрессиро-вании тромбофлебита, переходе его на бедро показано оперативное лечение — операция Троянова — Тренделенбурга, иссечение тромбированных сосудов на бедре и голени. При достижении тромботическим процессом верхней трети бедра имеется очень большая возможность формирования фло-тирующего тромба, головка которого может свисать в бедренную вену. Типично выполненная операция в таком случае приведет к отрыву тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии. В подобном случае, а также при переходе тромбоза на глубокую венозную систему (отек стопы и голени) показана госпитализация в специализированное сосудистое отделение для детального исследования локализации тромба; ангиография, радионуклидное исследование с использованием меченого фибриногена. При флотирующем тромбе, свисающем в просвет бедренной или подвздошной вены, в ряде случаев показана имплантация кавафильтра для профилактики тромбоэмболических осложнений с последующим оперативным удалением тромбированных поверхностных вен и извлечением тромба из глубокой системы.

Флеботромбоз глубоких вен чаще поражает нижние конечности, вены таза. В начальной стадии клиническая картина минимальна, диагностика трудна. В этой стадии часто еще нет полной окклюзии сосуда, кровоток сохранен, может определяться лишь болезненность по ходу сосудистого пучка, болезненность при тыльном сгибании стопы (симптом Хо-манса), тянущие боли по внутренней поверхности бедра и стопы (симптом Пайра), боли при наложении манжетки на голень и повышении в ней давления выше 150 мм рт. ст. (симптом Ловенберга). При нарастании тромбоза нарушается кровообращение в конечности: появляется отёк, кожа становится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен (симптом Пратта), мраморность и цианоз кожи (симптом Шперлинга). При тромбозе вен таза могут быть легкие пери-тонеальные явления и динамическая кишечная непроходимость. Страдает общее состояние больных: слабость, утомляемость, повышение температуры, тахикардия.

Различают следующие клинические варианты флеботром-боза глубоких вен. Белая болевая флегмазия: заболевание сопровождается резким спазмом артериальных сосудов. Выраженный солевой синдром, конечность бледная, холодная на ощупь, пульсация периферических сосудов отсутствует или резко ослаблена. Трудно дифференцировать от острых нарушений артериального кровообращения.

Синяя .болевая флегмазия—самая тяжелая форма фле-ботромбоза. Поражены практически все венозные сосуды конечности с резким нарушением венозного кровотока и быстрым развитием гангрены конечности.

При флеботромбозе глубоких вен показана госпитализация в специализированное отделение для тщательной диагностики локализации и протяженности тромбоза и выработки оптимального варианта лечения.

Осложнения. Тромбоэмболия легочной артерии, миог-лобинурия, гиповолемический шок, гиперкалиемия, коагуло-патия потребления. В отдаленные сроки развивается пост-тромбофлебитический синдром.

Профилактика. Эластическое бинтование конечности во время и после операции, родов, следует избегать использования вен нижних конечностей для инфузий. Раннее вставание, лечебная гимнастика после операции.

Посттромбофлебитический синдром. После перенесенного флеботробоза глубоких вен конечности происходит реканализация тромботических масс и просвет сосуда частично восстанавливается, однако даже при достаточном восстановлении просвета сосуда исчезновение клапанного аппарата глубоких вен вызывает значительные пэмодинамические нарушения в конечности. Изменения кровотока в глубоких венах ведут к включению патологических вено-венозных шунтов: сброс крови через несостоятельные коммуникантные вены и устья большой и малой подкожных вен приводят к значительному повышению давления в поверхностной венозной системе и развитию вторичного варикозного расширения. «Мышеч-но-венозная помпа» не справляется с эвакуацией крови из конечности. В период сокращения мышц голени давление в глубоких венах значительно повышается, часть крови устремляется через несостоятельные коммуникантные вены в поверхностную систему, что приводи i к значительному повышению давления, выходу жидкой части крови и эритроцитов в пар^ва-зальную клетчатку (индурация и пигментация кожи), открытию артериовенозных шунтов с усилением гипоксии тканей и развитием язвенных дефектов, локализованных обычно на голени выше внутренней лодыжки.

Варикозные язы имеют некротическое дно, гнойное отделяемое с неприятным запахом, подрытые края, тенденция к заживлению их незначительна.

Больные с постгромбофлебитическим синдромом требуют тщательного, обследования: изучения анамнеза, данных объективного исследования, проведения специальных диагностических тестов (см. Варикозное расширение вен), которые должны быть дополнэны контрастным рентгенологическим исследованием, правильность которого может быть обеспечена применением комбинации различных флебологических методов с целью получения данных о всей венозной системе конечности.

Лечение. В настоящее время не существует радикального метода лечения больных посттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей. Характер лечения, его эффективность зависят от вида (несостоятельность клапанов, полная окклюзия вены), локализации и протяженности поражения сосуда. Основой хирургической тактики является максимальная коррекция функции «мышечной помпы» голени.

Прогноз серьезный, трудоспособность снижена.

Окклюзия подключичной вены (синдром Педжетта — Шреттера). Острый тромбоз подмышечной или подключичной вены возникает чаще у молодых людей после чрезмерной физической нагрузки, например при работе, игре в теннис и пр В возникновении имеют значение микронадрывы внутренней оболочки вены при физических нагрузках, компрессия вены и травматизация ее ключицей.

Симптомы, течение. Характерны боль и отечность руки после физической нагрузки. При осмотре виден усиленный венозный рисунок на руке, надключичной области и передней поверхности грудной клетки, отек руки. Диагноз подтверждается флебографией.

Лечение. В остром случае — тромбэктомия, при наличии выраженного перипроцесса—флеболиз. Необходимы также антикоагулянтная терапия, эластическое бинтование руки.

Вторичные формы синдрома возникают в результате одав-ления вены лимфатическими узлами, опухолями и пр. Лечение зависит от причины, вызвавшей нарушение оттока венозной крови от конечности.

Прогноз серьезный.

ФЛЕГМОНА—гнойное воспаление тканей с тенденцией к прогрессированию. В зависимости от слоев, которые поражает флегмона, говорят о подкожной, субфисциальной и межмышечной флегмоне. Флегмона может образоваться и в средостении, забрюшинной клетчатке, грудной и брюшной стенках. Возбудитель инфекции — стрептококки, анаэробные и гнилостные микроорганизмы.

Входные ворота инфекции—чаще раны. Вначале местно имеется серозная инфильтрация тканей, но на 2—3-й день (в зависимости от вида микробных ассоциаций) появляется серозно-гнойное (стрептококки), гнойное (стафилококки) или ихорозное (гнилостная инфекция) отделяемое. Область ин-фицирования и соседние ткани инфильтрированы, отечны, кожа гиперемирована. Имеется боль и болезненность при пальпации в этой же зоне. Если не принять соответствующих мер (обширные разрезы для вскрытия соединительнотканных пространств, удаления гноя и некротических тканей), то воспалительно-некротический процесс будет прогрессировать. В ряде случаев течение заболевания может быть молниеносным с быстрым прогрессированием воспаления, септическими явлениями, может возникнуть опасность аррозии артерии (кровотечение), гнойного тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии.

Лечение оперативное, как правило, под наркизом. Во время операции должны быть вскрыты все затеки, иссечены некротические ткани, рана должна быть хорошо дренирована.

Деревянистая флегмона (флегмона Реклю) — результат инфицирования слабо вирулентными микроорганизмами дна рта и ротоглотки. Характерно возникновение безболезненного, «твердого, как доска», инфильтрата мягких тканей шеи. При разрезе определяются студенистые ткани и незначительное количество темного экссудата.

Гнилостная флегмона — особо тяжелая форма заболевания. Важнейшими возбудителями являются кишечная палочка, протей, анаэробы. В течение первых же суток отмечается повышение температуры, боль и образование серозного экссудата, затем быстро присоединяется некроз тканей, завершающийся гнилостным распадом, отсюда тяжелые токсические явления. Секрет раны становится грязно-коричневым, приобретает неприятный запах. Если в гнилостном секрете выявляется газообразование, говорят о газовой флегмоне (не путать с анаэробной газовой инфекцией). Гнилостная флегмона брюшной стенки нередко возникнет после операций на ободочной кишке; наложения противоестественного заднего прохода, колостом.

Лечение гнилостной флегмоны представляет значительные трудности. Необходимы широкие разрезы, хорошее дренирование раны, тщательные ежедневные перевязки с ревизией раны (возможны рецидивы). Прогноз при обычной флегмоне благоприятный. При гнилостной флегмоне всегда очень серьезен.

ФУРУНКУЛ —гнойное воспаление волосяного мешочка и окружающей его подкожной клетчатки. Наиболее частым возбудителем является стафилококк. Предрасполагающие факторы: недостаточная гигиена, незамеченные небольшие повреждения кожи, особенно при бритье, повышенная потливость, сахарный диабет. Преимущественная локализация: лицо, затылок, паховые области, ягодицы, руки.

Симптомы, течение. Вначале возникают боль, покраснение и отек в области волосяного мешочка. Затем происходит формирование зоны некроза и гнойное расплавление его. Исследование крови на лейкоцитоз и СОЭ показано в основном для динамическою наблюдения за течением заболевания, кроме того, оно позволяет исключить лейкоз. Определение сахара крови (сахарный диабет).

Иногда необходимо дифференцировать фурункул от редких случаев туберкулезных холодных абсцессов (флюктуирующее образование без гиперемии кожи, повышения температуры и болезненности. Холодный абсцесс чаще локализован в области шеи и паха).

Лечение до гнойного расплавления —покой, антисептические повязки. Нежелательно использование ихтиола, который способствует абсцедированию инфильтрата. При поверхностном гнойнике можно без обезболивания удалить некротический стержень, после чего обычно быстро наступает выздоровление. В ходе операции необходимо взять материал для бактериологического исследования. Антибиотикотера-пия обычно не показана, в основе лечения—адекватное хирургическое вмешательство. Фурункулы лица угрожают распространением инфекции на мозговые синусы с развитием септического синус-тромбоза. Все манипуляции при фурункулах этой области должны быть строго ограничены, показана антибиотикотерапия в условиях стационара. Необходимо ограничение разговора и жевания.

ХОЛАНГИТ—неспецифическое воспаление желчных ходов. Чаще всего сочетается с холедохолитиазом, кистами общего желчного протока, раком желчных протоков.

Симптомы, течение. Клиническая картина зависит от наличия или отсутствия острого деструктивного холецистита, довольно часто осложняющегося холангитом. Заболевание обычно начинается с болевого приступа, напоминающего печеночную колику (проявление холедохолитиаза), после чего быстро проявляется механическая желтуха, повышение температуры, кожный зуд. При осмотре истеричность кожных покровов, на коже следы расчесов, язык влажный, обложен, живот не вздут. При пальпации живота некоторая ригидность мышц в правом подреберье, болезненность, при глубокой пальпации определяется увеличение размеров печени, край ее закруглен. Температура иногда гектического типа, озноб. В крови—лейкоцитоз со сдвигом влево. Гипербилиру-бинемия в основном за счет прямого билирубина, повышение щелочной фосфатазы, умеренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, ACT) за счет токсического поражения печеночной паренхимы. Существенную помощь в установлении диагноза холангита может оказывать ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.