ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОТДЕЛЬНЫМ ОБЛАСТЯМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Доступ к передней черепной ямке

При осуществлении доступа к передней черепной ямке больного укладывают на спину, голову поворачивают в противоположную от очага сторону. Кожный разрез начинают на 3—4 см выше переносья, проводят по срединной линии и заворачивают дугой к виску по границе роста волос в лобно-височной области, заканчивая у верхнего прикрепления ушной раковины. Если очаг располагается на границе лобной и височной долей мозга, то нижний конец разреза, не доводя до ушной раковины на несколько сантиметров, заворачивают кзади, и разрез принимает форму серпа (по Егорову, рис. 6-1). При такой форме рассечения трепанация лобной и височной костей возможна в пределах, обеспечивающих свободный осмотр лобной доли и всей передней черепной ямки.

После выкраивания кожно-апоневротического лоскута выкраивают мышечно-надкостнично-костный лоскут. Надкостницу рассекают подковообразно, вершиной к сагиттальному шву, основанием к скуловой дуге. Нижние концы разреза продолжают на височную мышцу, которую рассекают вместе с апоневрозом вплоть до скуловой дуги. Ширина мышечной ножки должна быть не менее 5 см. Кость распиливают по общим для трепанации костей черепа правилам.

Доступ к теменной доле

При выполнении доступа к теменной доле головного мозга кожный разрез подковообразной формы начинают от переднего края ушной раковины, доводят до сагиттального шва, заворачивают кзади и, огибая теменной бугор, заканчивают на несколько сантиметров позади уха (рис. 6-2). Кожно-апоневротический лоскут отворачивают, надкостницу рассекают по линии разреза, отступив от неё на 1 см. Впереди уха частично рассекают височную

492 о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

\.

Рис. 6-1. Кожный разрез для доступа к передней черепной ямке,а — по Егорову, б — по Донди. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, АбраковЛ.В. Оперативная нейрохирургия. — Л., 1959.)

Рис. 6-2. Кожный разрез для доступа к теменной доле головного мозга.(Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абра-ковЛ.В. Оперативная нейрохирургия. — Л., 1959.)

мышцу с её апоневрозом. После отслойки н»| костницы просверливают фрезевые отверста! в кости, отступя от срединной линии не менее! чем на 2—2,5 см. Костно-надкостничный лос-| кут, обращенный в сторону уха, надламывай! на уровне верхнего края ушной раковины.

Доступ к средней черепной ямке

Для обеспечения доступа к средней черепной ямке (при опухолях височной доли) кожный р-1 рез начинают от середины верхнего края скуле-1 вой дуги и ведут его вертикально кверху. Не до-1 ходя 4—5 см до срединной линии, разрез! заворачивают кзади до теменного бугра, опускают книзу к сосцевидному отростку (рис. 6-3), Височную мышцу и надкостницу рассекают по линии разреза, отступив от неё на 1 см. Височную кость необходимо сверлить очень осторожно, так как её чешуя может быть истончена. От-! верстия у основания лоскута необходимо наложить как можно ближе друг к другу. Следует помнить и об опасности повреждения ветвей средней менингеальной артерии.

Доступ к затылочной доле

При осуществлении доступа к затылочной доле кожный разрез начинают от наружного затылочного бугра, ведут по срединной линии и на уровне заднего края ушной раковины заворачивают дугой книзу в сторону уха, заканчивая разрез у верхнего края ушной раковины (рис. 6-4). Надкостницу рассекают подковооб-

Рис. 6-3. Кожный разрез для доступа к средней черепной ямке.(Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абраков Л.В. Оперативная нейрохирургия. — Л., 1959.)

Рис. 6-4. Кожный разрез для доступа к затылочной доле.(Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абраков Л.В. Оперативная нейрохирургия. — Л., 1959.)

Оперативная хирургия головы О- 493

разным разрезом с вершиной у сагиттального шва и основанием, направленным в сторону уха. Необходимо помнить, что линия пропила идёт почти параллельно сагиттальному и поперечному синусам и захватывает область слияния синусов и место перехода поперечного синуса в сигмовидный. Если трепанируют правую сторону, то фрезы накладывают так, чтобы пропил отступал от срединной линии не менее чем на 2—2,5 см (обходя место слияния синусов), а от поперечного — на 1,5—2 см.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАН

Больные с черепно-мозговыми повреждениями подлежат срочной первичной хирургической обработке в ранние сроки после ранения (рис. 6-5). Отметим, что сроки первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран могут превышать сроки обработки ран конечностей, так как мягкие ткани черепа более устойчивы к проникновению инфекции. Хирургическую обработку черепно-мозговых ран,

проведённую в течение первых 3 сут, относят к ранней первичной хирургической обработке, а проведённую в течение 4—6 сут — к отсроченной первичной хирургической обработке. Если хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведена после 6 сут, её относят к поздней первичной хирургической обработке.

Все черепно-мозговые раны делят на две группы: непроникающие и проникающие.

НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ

Для непроникающих ранений черепа характерны целостность твёрдой оболочки головного мозга и отсутствие признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния. Непроникающие ранения делят на ранения мягких тканей черепа и ранения мягких тканей с нарушением целостности костей черепа. Если выявлены осколки, внедрившиеся на глубину более 1 см, их приподнимают и удаляют. Если сохранена целостность твёрдой оболочки головного мозга и нет её напряжения, рану ушивают наглухо. При этом твёрдую оболочку головного мозга не рассекают.

-.-,-:•

Рис. 6-5. Первичная хирургическая обработка раны черепа.

а — иссечение мягких покровов в пределах здоровых тканей, б — трепанация со стороны раны при помощи щипцов, в — общий вид раны после трепанации черепа, санация раны изотоническим раствором. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)

494о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <^ Глава 6

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ

Проникающие черепно-мозговые ранения характеризуются нарушением целостности твёрдой оболочки головного мозга и повреждением головного мозга. В этих случаях рассекают твёрдую оболочку головного мозга и удаляют из вещества мозга инородные тела. При этом вещество головного мозга не иссекают, а удаляют только мозговой детрит. Твёрдую оболочку головного мозга не зашивают. На кожу накладывают редкие швы.