Слои подглазничной области

• Кожа (cutis) тонкая, эластичная, легко крас-

неет под влиянием эмоций и при повышении температуры тела.

• Жировые отложения (panniculus adiposus) хо-

рошо выражены, обеспечивают подвижность кожи.

• Поверхностный слой мимических мышц.

♦ Нижний участок глазничной части круговой мышцы глаза (pars orbitalis m. orbicularis oculi) занимает верхнюю часть подглазничной области.

♦ Мышца, поднимающую верхнюю губу и крыло носа (т. levator labii superioris alaeque nasi), занимает нижнемедиальную часть подглазничной области.

♦ Мышца, поднимающая верхнюю губу (т. levator labii superioris), занимает среднюю часть подглазничной области.

♦ Малая скуловая мышца (т. zygomaticus minor) занимает нижнелатеральную часть подглазничной области.

• Под поверхностным слоем мышц проходят уг-

ловые вена и артерия (a. et v. angularis), скуловые и щёчные ветви лицевого нерва (rami zygomatici et buccales n. facialis) (рис. 5-77).

♦ Угловая вена в области медиального угла глаза анастомозирует с надблоковой и надглазничной венами (vv. supratrochlear et supraorbitales), с верхней глазной веной (v. ophthalmica superior). Угловая вена направляется вниз и латерально, пересекая подглазничную область по диагонали.

476♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 5

32 31 30 29 28 27

Рис. 5-77. Сосуды и нервы щёчной, скуловой и подглазничной облая тей. 1 — щёчные ветви лицевого не-1 рва, 2 — околоушная железа, 3 — от ловые ветви лицевого нерва, 4-1 поверхностная височная артерия, 5-1 поверхностная височная вена, 6—»\ сочные ветви лицевого нерва, 7-1 ушно-височный нерв, 8 — лобм| ветвь поверхностной височной артм рии, 9 — теменная ветвь поверхност-1 ной височной артерии, 10 —латеральная ветвь надглазничного нерва, 11-1 надглазничная артерия, 12 — надбло-ковая артерия, 13— надблоксш вена, 14 — угловая артерия, 15-угловая вена, 16— мышца, поднимаю-1 щая верхнюю губу и крыло носа, 17-ветви подглазничного нерва, 18-мышца, поднимающая угол рта, 19-глубокая вена лица, 20 — малая cry-1 ловая мышца, 21 — большая скуловая мышца, 22— щёчная мышца, 23-нижняя губная артерия, 24 — лицевая артерия, 25 — мышца, опускающая -нижнюю губу, 26 — мышца, опускающая угол рта, 27 — околоушный проток, 28 — жировое тело щеки, 29-краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва, 30 — занижнечелюстная вена, 31 — шейная ветвь лицевого* рва, 32 —жевательная мышца. (Из:Зо-лотко Ю.Л. Атлас топографической I анатомии человека. — М., 1976.)

СКУЛОВАЯ ОБЛАСТЬ

♦ Угловая артерия проходит вдоль медиаль-

ной и нижней границ подглазничной области.

♦ Скуловые и щёчные ветви лицевого нерва

вступают в подглазничную область из скуловой и щёчной областей, имеют преимущественно горизонтальное направление. Глубокий слой мимических мышц включает в себя мышцу, поднимающую угол рта (т. levator anguli oris), и щёчную мышцу (т. buccinator).

Передняя поверхность верхней челюсти (fades anterior maxillae) с клыковой ямкой (fossa canina) и подглазничным отверстием (foramen infraorbitale). Через подглазничное отверстие в клыковую ямку проходят подглазничные сосуды и нерв (a., v. et п. infraorbitales). Подглазничные сосуды кровоснабжают мягкие ткани в области клыковой ямки. Ветви подглазничного нерва иннервирует кожу от нижнего века до верхней губы.

Границы скуловой области (regio zygomatic^ соответствуют границам скуловой кости и могут быть легко пропальпированы. Скуловая область имеет следующие границы: верхняя -нижний край глазницы и задневерхний край скуловой кости, нижняя — нижний край скуловой кости, медиальная — скуловерхнечелюс-тной шов (sutura zygomaticomaxillaris), задняя-височно-скуловой шов (sutura temporozygomatic^. Источником инфекции при флегмоне щёчной области может быть повреждённая кожа, возможно распространение инфекции из соседних областей, также флегмона может быть осложнением остеомиелита верхней челюсти при поражении 4, 5, 6 верхних зубов. Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — в глазницу, скуловую и щёчную области,

Слои скуловой области• Кожа (cutis) тонкая, эластичная, легко краснеет под влиянием эмоций и при повышении температуры тела.

• Жировые отложения (panniculus adiposus) хо-

рошо выражены, обеспечивают подвижность кожи.

• Мимические мышцы.

♦ Нижнелатеральный участок глазничной части круговой мышцы глаза {pars orbitalis т. orbicularis oculi).

♦ Начальная часть большой и малой скуловых мышц (т. zygomaticus major et т. zygo-maticus minor).

• Латеральная поверхность скуловой кости

(fades lateralis ossis zygomatici) имеет скуло-лицевое отверстие (foramen zygomaticofaciale), через которое выходит одноимённая ветвь скулового нерва (ramus zygomaticofacialis п. zygomatici), обеспечивающая чувствительную иннервацию скуловой области. Иннервация мышц скуловой области осуществляется скуловыми ветвями лицевого нерва (rami zygomatici n. facialis), вступающими в область несколькими тонкими веточками с нижнелатеральной границы области.

Источником инфекции при флегмоне скуловой области может быть повреждённая кожа, возможно распространение инфекции из соседних областей, также флегмона может быть осложнением остеомиелита верхней челюсти при поражении 4, 5, 6 верхних зубов. Дальнейшее распространение инфекции возможно в глазницу, подглазничную, щёчную, височную области и подвисочную ямку.

ЩЁЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы щёчной области (regio buccalis): верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя- нижний край нижней челюсти, передняя — прямая линия, проведённая от скуло-верхнечелюстного шва через угол рта до нижнего края нижней челюсти, задняя — передний край жевательной мышцы (т. masseter).

Слои щёчной области

• Кожа (cutis) тонкая, эластичная, у мужчин имеет волосяной покров.

^: «Жировые отложения (panniculus adiposus) содержат покрытые поверхностной фасцией поверхностные мимические мышцы, к которым подходят щёчные ветви лицевого не-(рва (rami buccales n. facialis), имеющие преимущественно горизонтальное направление. ♦ Большая скуловая мышца (т. zygomaticus major) расположена в верхнепередней части щёчной области.

Топографическая анатомия головы ♦ 477

♦ Мышца смеха (т. risorius) начинается от околоушной фасции и прикрепляется в области угла рта; занимает нижнюю часть щёчной области.

♦ Мышца, опускающая угол рта (т. depressor anguli oris), начинается от поперечной мышцы подбородка и края нижней челюсти, прикрепляется к круговой мышце рта в области угла рта; занимает переднениж-нюю часть щёчной области.

♦ Под поверхностными мимическими мышцами располагается межмышечное клет-чаточное пространство, в котором проходят лицевые артерия и вена.

— Лицевая артерия (a. facialis) перегибается через край нижней челюсти спереди от места прикрепления жевательной мышцы, сильно извита, направляется к углу рта, отдаёт нижнюю и верхнюю губные артерии (аа. labiates inferior et superior) и угловую артерию (a. angularis), уходящую в подглазничную область и вдоль крыла носа, достигающую медиального угла глаза. Таким образом, лицевая артерия в щёчной и подглазничной областях образует дугу, направленную вогнутостью кзади.

— Лицевая вена (v. facialis) от медиального угла глаза направляется назад и вниз почти прямолинейно по хорде дуги, образованной лицевой артерией. Притоки лицевой вены — угловая, верхняя и нижние губные вены (vv. angularis, labiates superior et inferior). Глубокая вена лица (v. faciei profunda) проходит под скуловой дугой и соединяет лицевую вену с крыловидным венозным сплетением (plexus venosus pterygoideus).

• В центральной части щёчной области под жировыми отложениями, частично заходя между жевательной и щёчной мышцами, располагается жировое тело щеки (corpus adiposum Ъиссае) — скопление жировой клетчатки, заключённое в фасциальный чехол.

♦ Жировое тело щеки имеет отростки (рис. 5-78):височный, проходящий под скуловой дугой в височную ямку, глазничный, проходящий под скуловой дугой в подвисочную ямку и далее через нижнюю глазничную щель в глазницу, крылонёб-ный, который под скуловой дугой проходит в крылонёбную ямку и может через медиальную часть нижней, а затем и верх-

478 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 5

18 17 16 15

8 9

10 11

12 13

Рис.5-78. Отростки жирового тещ щеки. Иннервация зубов(канаг| нижней челюсти и канальцы верхи! челюсти вскрыты). 1 —занижнечели стная вена, 2— наружная сонная 1 артерия, 3 — поверхностная вися-ная артерия, 4 — поверхностная в* сочная вена, 5 — височный отроем жирового тела щеки, 6 — височная мышца, 7 — глазничный отросток» рового тела щеки, 8— подглаш ные артерии и нерв, 9 — передо* верхние альвеолярные ветви, 10-средние верхние альвеолярные ветви, 11 — задние верхние ные ветви, 12 — верхнее э сплетение, 13 — щёчная мышца, 14 — нижнее зубное сплетение, 15-жировое тело щеки, 16— лицева? артерия, 17 — лицевая вена, 18-нижние альвеолярные артерии» нерв. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. -М., 1976.)

убнм

ней глазничной щели проникнуть в полость черепа к пещеристому синусу. Жировое тело щеки особенно выражено у новорождённых, что облегчает им герметичное прижатие щёк к груди во время кормления. Возле жирового тела щеки расположено 1—3 щёчных лимфатических узла (nodi lymphatici buccales). ♦ Между жировым телом щеки и щёчной мышцей проходят щёчные сосуды и нерв (a., v. et n. buccalis), которые проникают в щёчную область из подвисочной ямки. Щёчная артерия — ветвь верхнечелюстной артерии (a. maxillaris). Щёчный нерв отходит от нижнечелюстного нерва (п. тап-dibularis), обеспечивает чувствительность кожи и слизистой оболочки щеки. Щёчно-глоточная фасция (fascia buccopha-ryngea) снаружи покрывает щёчную мышцу и сзади переходит на глотку. Щёчная мышца (т. buccinator) по форме четырёхугольная, плоская. Мышца начинается от крылонижнечелюстного шва (raphe pterygomandibularis), а также от наружной поверхности челюстей в области альвеол больших коренных зубов. Волокна щёчной

мышцы расположены горизонтально, направляются вперёд к углу рта, иннервиру-ются щёчными ветвями лицевого нерва. По линии, соединяющей мочку уха с углом рта, из околоушно-жевательной области в щёчную вступает проток околоушной железы (ductus parotideus), который проходит через жировое тело щеки и щёчную мышцу, открываясь в преддверие рта на уровне верхнего 2 большого коренного зуба. • Слизистая оболочка рта (tunica mucosa).

Источником инфекции при флегмоне щёчной области может быть повреждённая кожа, возможно распространение инфекции из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей или как осложнение остеомиелита верхней или нижней челюсти при поражении 4, 5, 6, 7, 8 зубов. Дальнейшее распространение инфекции возможно в подглазничную, скуловую, околоушно-жевательную области и подчелюстной треугольник. Большое значение в распространении инфекции принадлежит жировому телу щеки (corpus adiposum buccae), no отросткам которого инфекция может распространяться в подвисочную ямку, височную область, глазницу и среднюю черепную ямку.

Топографическая анатомия головы О- 479

ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ

ОБЛАСТЬ

1. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica) имеет следующие границы: верхняя — скуловая дуга (arcus zygomaticus), нижняя — нижний край нижней челюсти (таг-р Inferior mandibulae), передняя — передний край жевательной мышцы (от. masseter), задняя - сосцевидный отросток {processus mas-toideus) и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (от. sternocleidomastoideus).

2. Переднюю часть околоушно-жевательной области занимает жевательная мышца (от. masseter), которая начинается от скуловой дуги, направляется вниз и несколько назад и прикрепляется к углу нижней челюсти. Жевательную мышцу покрывает одноимённая фасция {fascia masseterica), которая сзади переходит в фасцию околоушной железы, а спереди фор-

Рис. 5-79. Околоушная железа и окологлоточное

пространство. 1 —длиннейшая мышца головы, 2 — фудино-ключично-сосцевидная мышца, 3 — заднее брюшко двубрюшной мышцы, 4 — шилоподъязыч-ная мышца, 5— занижнечелюстная вена, 6— наружная сонная артерия, 7 — шилоязычная мышца, 8-шилоглоточная мышца, 9 — околоушная железа, 10—околоушная фасция, 11 —медиальная крыловидная мышца, 12 — ветвь нижней челюсти, 13 — жевательная мышца, 14— жевательная фасция, 15—щёчно-глоточная фасция, 16— околоушной проток, 17 — щёчная мышца, 18 — преддверие рта, 19—верхняя зубная дуга, 20 — резцовый сосочек, 21 — поперечные нёбные складки, 22 — шов нёба, 23 —твёрдое нёбо, 24 — нёбно-язычная дуга, 25 — мягкое нёбо, 26 — нёбно-глоточная дуга, 27 — верхний констриктор глотки, 28 — язычок, 29 — переднее окологлоточное пространство, 30 — заглоточное пространство, 31 — глоточная миндалина, 32 — заднее окологлоточное пространство, 33 — предпозво-ночная фасция, 34 — глоточно-позвоночная фасция, 35—шилоглоточная фасция, 36 — внутренняя сонная артерия, 37 — внутренняя яремная вена. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972.-T.il.)

мирует фасциальное влагалище жирового тела щеки. Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти расположено жевательно-че-люстное пространство, содержащее рыхлую клетчатку. Кровоснабжает жевательную мышцу жевательная артерия (a. masseterica), которая отходит от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) через вырезку нижней челюсти (incisura mandibulae), разделяющую венечный и мыщелковый отростки (processus coronoideus et condyloideus), проходит из подвисочной ямки и вступает в жевательную мышцу. Иннервиру-ет жевательную мышцу одноимённый нерв (п. massetericus), отходящий от нижнечелюстного нерва (и. mandibularis) и проходящий из подвисочной ямки к жевательной мышце вместе с жевательной артерией.

3. Заднюю часть околоушно-жевательной области занимает околоушная железа {glandula parotis) (рис. 5-79), большая часть которой рас-

37 36 35 34 33

480 0- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 5

:'

Рис. 5-80. Границы позадичелюстной ямки1 —сосцевидный отросток, 2 — ветвь нижней челюсти, 3 — наружное слуховое отверстие, 4 — шиловидный отросток. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

полагается в позадичелюстной ямке (fossa retromandibularis, BNA) (рис. 5-80). Позадиче-люстная ямка ограничена спереди ветвью нижней челюсти, сзади — сосцевидным отростком (processus mastoideus), сверху — наружным слуховым проходом (meatus acusticus externus), изнутри — шиловидным отростком (processus styloideus) и прикрепляющимися к нему шило-подъязычной (т. stylohyoideus), шилоязычной (т. styloglossus) и шилоглоточной (т. stylopha-ryngeus) мышцами.

• Околоушная железа имеет глубокую и поверх-

ностную части. Глубокая часть (parsprofunda) между шиловидным отростком и медиальной крыловидной мышцей выходит в боковое окологлоточное пространство. Поверхностная часть (pars superficialis) располагается на наружной поверхности жевательной мышцы.

• Околоушный проток (ductus parotideus)

(рис. 5-81) проходит в горизонтальном направлении кнаружи от жевательной мышцы (т. masseter). Околоушный проток проецируется по линии, проведённой от основания мочки уха к углу рта. Дойдя до переднего края жевательной мышцы, проток сворачивает внутрь, проходит через жировое тело щеки (corpus adiposum buccae), прободает щёчную мышцу (т. buccinator) и от-

ВО!

Л1-

крывается в преддверие рта (vestibulumm на уровне 1 или 2 верхнего большого и I ренного зуба. Рядом с околоушным прои ком может находиться добавочная околоув ная железа (gl. parotis accessoria). Фасция околоушной железы (fascia parotik покрывает железу со всех сторон, кроме вер ней, где фасция фиксируется к скуло] дуге, сосцевидному отростку и хрящу а хового прохода.

♦ Наружная пластинка фасции плотна»! внутренняя более тонкая и не покрывав глубокую часть железы. Внизу обе плав тинки фасции сливаются и переходя» собственную фасцию шеи.

♦ От околоушной фасции отходят соедини! тельнотканные перегородки, которые подразделяют паренхиму железы на отдельные дольки.

♦ При гнойных паротитах опорожнение! гнойника может произойти через наруж-1 ный слуховой проход. Это объясняют, с | одной стороны, тем, что сверху железа не покрыта фасцией, а с другой — прилега-1 нием железы к наружному слуховому проходу, где гной через вырезку хряща слу-1

Ч

—1

Рис. 5-81. Околоушный проток.1 — ветвь нижней челюсти, 2 — жевательная мышца, 3 — щёчная мышца, 4 — верхняя зубная дуга, 5 — околоушный проток, 6 — жировое тело щеки, 7 — околоушная железа. (Из: Корнинг Т.К. Топографическая анатомия. — Л., 1936.)

Топографическая анатомия головы •*• 481

хового прохода (incisura cartilaginis meatus acustici) может прорваться наружу. Однако чаще прорыв гноя происходит по ходу не покрытой фасцией глубокой части железы в окологлоточное пространство и далее по ходу глотки и пищевода в заднее средостение с развитием медиастинита. • Через околоушную железу проходят или в ней

располагаются следующие образования

(рис. 5-82).

♦ Наружная сонная артерия (a. carotis externa) вступает в околоушную железу в нижней части её внутренней поверхности, направляется вверх и кнаружи. У шейки суставного отростка нижней челюсти наружная сонная артерия делится на верхнечелюстную артерию (a. maxillaris), уходящую вперёд медиальнее ветви нижней челюсти в подвисочную ямку, и поверхностную височную артерию {a. temporalis superficialis), перегибающуюся через задний отдел скуловой дуги и уходящую в височную область. От начальной части поверхностной височной артерии отходит поперечная артерия лица (a. transversa faciei), проходящая вперёд вблизи околоушного протока и ветви околоушной железы {rami parotide!). От задней поверхности наруж-

Рис. 5-82. Сосуды и нервы занижнечелюстной ямки.1 —

занижнечелюстная вена, 2 — наружная соннаяартерия, 3 — поверхностная височнаяартерия, 4 — поверхностнаявисочная вена, 5 — лицевой нерв. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)

ной сонной артерии в толще околоушной железы отходят задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) и затылочная артерия {a. occipitalis).

♦ Занижнечелюстная вена (v. retromandibu-laris) формируется в толще околоушной железы при слиянии верхнечелюстных вен (vv. maxillares) с поверхностной височной веной (v. temporalis superficialis), направляется вниз и у угла нижней челюсти соединяется с лицевой веной {v. facialis). В занижнечелюстную вену впадают средняя височная вена (v. temporalis media), которая идёт под височной фасцией спереди назад над скуловой дугой, и поперечная вена лица (v. transversa faciei), которая следует в поперечном направлении на уровне верхнего края околоушной железы.

♦ Лицевой нерв {п. facialis), выйдя из шило-

сосцевидного отверстия, через внутреннюю пластинку околоушной фасции вступает в железу, проходит латеральнее наружной сонной артерии и занижнечелюстной вены, делится на верхнюю и нижнюю ветви. От верхней ветви отходят височные ветви (rami temporales), скуловые ветви (rami zygomatici), щёчные ветви (rami buccales). От нижней ветви отходят краевая ветвь нижней челюсти (ramus marginalis mandibulae) и шейная ветвь (ramus colli). В толще околоушной железы ветви лицевого нерва формируют околоушное сплетение (plexus parotydeus), веерообразно расходятся, у переднего края железы прободают околоушную фасцию и с внутренней стороны вступают в мимические мышцы.

♦ Ушно-височный нерв (п. auriculotemporal) отходит от нижнечелюстного нерва (п. mandibularis) под овальным отверстием, охватывает среднюю менингеальную артерию (a. meningea media), позади суставного отростка нижней челюсти вступает в паренхиму околоушной железы и вместе с поверхностной височной артерией (a. temporalis superficialis) перегибается через заднюю часть скуловой дуги, направляясь в височную область.

♦ Поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici pa-rotidei superficiales etprofundi). Поверхностные околоушные лимфатические узлы расположены под поверхностной пластинкой околоушной фасции и собирают

B-1QR.4

482 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 5

лимфу от кожи лица, ушной раковины, стенок барабанной полости. Глубокие околоушные лимфатические узлы расположены в толще железы вблизи занижнечелю-стной вены и собирают лимфу от нёба и стенок полости носа. 4. В задневерхнем отделе околоушно-жева-тельной области располагается височно-челю-стной сустав (articulatio temporomandibularis).