Парасимпатическая часть

Волокна блуждающего нерва идут по повер-

1хности сердца и к узлам проводящей системы. Предузловые нервные волокна образуют синапсы с незначительными послеузловыми нервными волокнами в миокарде. Блуждающий нерв замедляет частоту сердечных сокращений и уменьшает ударный объём. Симпатическая часть

Симпатическая часть формируется из верхнего, среднего и нижнего шейных сердечных нервов, идущих от верхнего, среднего и шей-но-грудного (звёздчатого) симпатических узлов, а также грудного сердечного нерва, идущего от Th,—Th₃ грудного отдела симпатического ствола.

• Верхний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cervicalis superior) отходит от нижнего полюса верхнего шейного узла (ganglion cervicale superius), на пути анасто-мозирует с ветвями блуждающего нерва и ниже вступает в сердечное сплетение {plexus cardiacus).

• Средний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cervicalis medius) отходит от среднего шейного узла (ganglion cervicale. medius) и также вступает в сердечное сплетение.

Топографическая анатомия груди ■«- 721

Рис. 9-56. Иннервация сердца.1 — грудные сердечные нервы, 2 — четвёртый грудной узел, 3 — третий грудной узел, 4 — второй грудной узел, 5 — нижний шейный сердечный нерв, 6 — средний шейный сердечный нерв, 7 — шейно-груд-ной узел, 8 — средний шейный узел, 9 — верхний шейный узел, 10 — верхний шейный сердечный нерв, 11 — сердечные ветви блуждающего нерва, 12 — сердечное сплетение, 13 — синусно-предсердный узел ,14 — предсердно-желудоч-ковый узел. (Из: Ernest W. April. Clinical Anatomy, 1997.)

• Нижний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cervicalis inferior) отходит от нижнего шейного узла (ganglion cervicale inferius) или от звёздчатого узла (ganglion cervicothoracicum s. stellatum) и позади подключичной артерии направляется вниз к сердечному сплетению. Волокна симпатической части заканчиваются около синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов. Симпатическая часть увеличивает частоту сердечных сокращений и ударный объём.

Волокна симпатического и блуждающего нервов в области сердца участвуют в формировании шести нервных сердечных сплетений.

722<■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «■ Глава 9

• Правое и левое передние сердечные сплетения [plexus cardiacus anterior (dexter et sinister)] расположены на крупных сосудах и передних отделах желудочков сердца.

• Правое и левое задние сердечные сплетения [plexus cardiacus posterior (dexter et sinister)] залегают в основном на задней поверхности желудочков.

• Правое и левое предсердные сплетения [plexus atriorum (dexter et sinister)] расположены в пределах предсердий. Афферентная чувствительность.

Афферентные нервы достигают уровня Th,— Th₄ спинномозговых узлов, а также чувствительных узлов блуждающего нерва.

Вилочковая железа

Вилочковая железа (glandula thymus) залегает в верхнем межплевральном, или зобном, поле (area interpleurica superior s. thymica) за рукояткой грудины (рис. 9-57).Вилочковая железа достигает полного развития у ребёнка 2—3 лет, а далее претерпевает обратное развитие. В периоде расцвета она достигает большой величины и прикрывает не только органы переднего средостения, но и лёгкие. У детей она имеет розоватую окраску, у взрослых железистая ткань подвергается жировому перерождению и приобретает желтоватую окраску. Сверху на некотором расстоянии от вилочковой железы располагается щитовидная железа, снизу — пере-дневерхняя поверхность перикарда, с боков она граничит с медиас-тинальной плеврой.

В окружности железы в толще жировой клетчатки больше кпереди расположены передние средос-тенные лимфатические узлы (nodi lymphatici mediastinales anteriores) в количестве 10—12. Эти лимфатические узлы нередко при патологических процессах значительно

-—18

-------3

—11

Рис. 9-57. Вилочковая железа новорождённого (а) и взрослого (б).1 -гортань, 2 — щитовидная железа, 3 — трахея, 4 — ключица, 5 — внутренняя грудная артерия, 6 — лёгкое, 7 — перикард, 8 — диафрагма, 9 — общая сонная артерия, 10 — внутренняя яремная вена, 11— плечеголовная вена, 12 — верхняя полая вена, 13 — диафрагмальный нерв, 14 — блуждающий нерв, 15 — возвратный гортанный нерв, 16 — передняя лестничная мышца, 17 — медиастинальная плевра, 18 — непарное щитовидное сплетение, 19 — вилочковая железа. (Из: Сакс Ф.Ф. Атлас по топографической анатомии новорождённого.— М., 1993; Frank H. Netter. Atlas of human anatomy. M.D.Basle, 1991.)

Топографическая анатомия груди О- 723

увеличены в размерах и сдавливают глубже -лежащие вены.

При гиперфункции вилочковой железы в детском возрасте возникает особое патологическое состояние — тимико-лимфатический статус (status thymicolymphaticus), проявляющийся сочетанием увеличения вилочковой железы и лимфатических узлов с гипоплазией надпочечников. Эта аномалия конституции у детей грудного возраста в ряде случаев приводит к внезапной смерти.

Аорта

Аорту подразделяют на три отдела: восходящую аорту, дугу аорты и нисходящую аорту. Нисходящая аорта имеет грудную (pars thoracica aortae) и брюшную (pars abdominalis aortae) части. Восходящая аорта залегает в переднем средостении, грудная часть нисходящей аорты — в заднем, а дуга аорты представляет собой переход сосуда из переднего средостения в заднее (рис. 9-58).

Рис. 9-58. Аорта (восходящая, дуга и грудная часть нисходящей) и её ветви.1 — верхняя брыжеечная артерия, 2 — нижняя диафрагмальная артерия, 3 — общая печёночная артерия, 4 — левая желудочная артерия, 5 — пищевод, 6 — клапан аорты, 7 — бронхиальные ветви, 8 — правый бронх, 9 — дуга аорты, 10 — задние межрёберные артерии, 11 — внутренняя грудная артерия, 12 — правая подключичная артерия, 13 — правая общая сонная артерия, 14 — трахея, 15 — щитошейный ствол, 16 — левая подключичная артерия, 17 — левая общая сонная артерия, 18 — плечеголовной ствол, 19 — восходящая аорта, 20 — левый бронх, 21 — венечные артерии, 22 — нисходящая аорта, 23 — пищеводные ветви, 24 — чревный ствол, 25 — селезёночная артерия, 26 — почечные артерии. (Из; Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. III.)

724«• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 9

Восходящая аорта{aorta ascendens) начинается из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберья. Она располагается позади грудины и по ширине лишь несколько уступает ей. Длина её 5—6 см. На уровне второго правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад, переходя в дугу аорты.

Из трёх крупных сосудов основания сердца восходящая аорта — по порядку второй сосуд, справа от неё лежит верхняя полая вена, слева — лёгочная артерия. Таким образом, восходящая аорта залегает посредине между двумя указанными сосудами.

Дуга аорты{arcus aortae) переходит спереди назад через корень левого лёгкого. Дуга аорты начинается на уровне второго правого груди-норёберного сочленения. Её верхняя часть соответствует центру рукоятки грудины. Под дугой аорты располагаются поперечная пазуха перикарда, бифуркация лёгочной артерии, левый возвратный гортанный нерв и облитери-рованный артериальный проток {ductus arteriosus). На уровне VIII грудного позвонка аорту спереди пересекает пищевод.

Аномалии развития.Аорта нередко в процессе своего развития подвергается различным аномалиям или вариациям. Примером последних может служить разное количество артериальных стволов дуги аорты (их число колеблется от 6 до 1).

Рис. 9-59. Коарктация аорты (место сужения указано стрелкой).(Из: Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. — М„ 1971.)

• Коарктация (сужение перешейка) аорты возникает в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек (рис. 9-59).На уровне сужения аорты увеличивается сопротивление кровотоку. Возникают систолическая перегрузка левого желудочка и нарушение гемодинамики. У некоторых детей порок протекает бессимптомно в течение нескольких лет. Иногда симптомы сердечно-сосудистой недостаточности возникают вскоре после рождения (головные боли, носовые кровотечения, слабость нижних конечностей, головокружения). Коарктация может привести к смерти ребёнка в первые месяцы его жизни. Сопутствующие пороки сердца возможны в 60% случаев. Лечение оперативное.

• Отмечают и очень редкие формы аномалий: двойная аорта, отхождение правых подключичной и позвоночной артерий непосредственно от аорты и др.

Лёгочная артерия

Лёгочная артерия {a. pulmonalis) выходит из артериального конуса {conus arteriosus) правого желудочка. Она лежит слева от восходящей аорты. Её начало соответствует второму меж-реберью слева. Подобно аорте, начальный отдел лёгочной артерии вдаётся в полость перикарда.

Стеноз лёгочной артерии— сужение выносящего тракта правого желудочка в области клапана лёгочной артерии. При сужении легочного ствола возникает увеличение градиента давления между правым желудочком и лёгочной артерией. Из-за препятствия на пути тока крови возникают гипертрофия правого желудочка, а затем его недостаточность. Это приводит к повышению давления в правом предсердии, открытию овального отверстия {foaramen ovale) и сбросу крови справа налево с развитием цианоза и правожелудочковой недостаточности. Незначительно выраженный стеноз лёгочной артерии в большинстве случаев протекает бессимптомно. При выраженном стенозе появляются быстрая утомляемость, одышка и боль в грудной клетке при физической нагрузке, цианоз, головокружение и обмороки. Незначительные и умеренно выраженные стенозы лёгочной артерии протекают обычно благоприятно и не требуют активного вмешательства. При выраженных нарушениях гемодинамики показана вальвулопластика.

Топографическая анатомия груди

Сочетание стеноза лёгочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки (см. выше), компенсаторной гипертрофией правого желудочка и декстропозицией аорты получило название тетрады Фалло (рис. 9-60). Тетрада Фалло составляет 12—14% всех врождённых пороков сердца. При дополнительно возникающем дефекте межпредсердной перегородки (см. выше) используют термин «пентада Фалло».