Фиксирующий аппарат сердца и перикарда

• Диафрагмальная поверхность перикарда прочно сращена с сухожильной частью диафрагмы. Здесь образуется так называемое ложе сердца.

• В укреплении перикарда участвуют грудино-перикардиальные связки (ligg. sternoperi-cardiaca), тянущиеся от грудины к перикарду.

• Сердце с перикардом подвешено на своих крупных сосудах — аорте, лёгочной артерии и верхней полой вене, что имеет значение при так называемом висячем сердце. Также имеет значение равномерное давление на сердце со стороны лёгких, благодаря чему сердце несколько сдавлено с боков, что в некоторой степени препятствует опусканию его книзу.

Проекция органа на переднюю грудную стенку

• Верхняя граница сердца (предсердий) соответствует горизонтальной линии, проведённой на уровне прикрепления к грудине хрящей III рёбер (рис. 9-44).

• Правая граница: линия, соединяющая верхний край правого II ребра в месте прикрепления к грудине с верхним краем III ребра на 1 см правее грудины, далее продолжается в виде дуги от III до V ребра, выпуклостью обращенной вправо, отступив на 1,5 см от правого края грудины. Правая граница образована верхней полой веной, правым предсердием и нижней полой веной.

710 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 9

Рис. 9-44. Проекция сердца на переднюю грудную стенку.

(Из: ЛубоцкийД.Н. Основы топографической анатомии. — М., 1953.)

• Нижняя граница идёт от места прикрепления V ребра справа через основание мечевидного отростка к пятому межреберью слева, не доходя до среднеключичной линии на 1,5 см (к верхушке сердца). Эта граница образована правым желудочком.

• Левая граница: линия, соединяющая нижний

край левого I ребра и верхний край II ребра в месте прикрепления их к грудине, на уровне второго межреберья на 2,5 см левее края грудины, далее продолжается в виде дуги, выпуклостью обращенной влево и вверх до точки, расположенной на 1,5—2 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница на рентгенограмме очерчивает контур левого желудочка.

• Верхушка сердца проецируется слева в пятом межреберье ниже места соединения хряща V ребра (посредине между сосковой и окологрудинной линиями).

• Граница между предсердиями и желудочками идёт косо между прикреплениями к грудине хрящей III левого ребра и VI правого. Проекция сердечных отверстий

• Левое предсердно-желудочковое отверстие

(ostium atrioventriculare sinistrum) проецируется слева в третьем межреберье у самой грудины. Работу двустворчатого клапана выслушивают на верхушке сердца.

• Правое предсердно-желудочковое отверстие

(ostium atrioventriculare dextrum) проецируется в косом направлении позади нижней тре-

ти тела грудины. Звук от захлопывания трёя створчатого клапана выслушивают в четвё| том межреберье справа у края грудины.

• Отверстие аорты (ostium aortae) проецируЛ ся за грудиной на уровне хряща III ребр; Тоны аорты выслушивают во втором ме^ реберье справа у края грудины.

• Отверстие лёгочного ствола (ostium trunci pulmonalis) расположено также на уровнГ хряща III ребра, но левее, у левого края rpjf дины. Тоны от захлопывания полулунны клапанов лёгочной артерии выслушивают! втором межреберье слева у края грудины. Скелетотопия Сердце расположено позади грудины и щ>

стирается от II до VI ребра. Отдельные его ан томические образования имеют следующу] скелетотопию.

• Правое ушко предсердия (auricula atrialh\ dextra) находится позади второго межреб^ рья справа около самой грудины.

• Правое предсердие (atrium dextrum) располсЯ жено справа от срединной линии между третьим и пятым рёберными хрящами, при s 1/3 его лежит за грудиной, а 2/3 — поза, правых рёберных хрящей.

• Правый желудочек (ventriculus dexter) залеп ет между третьим рёберным хрящом и чевидным отростком, причём правая 1/3 en лежит за грудиной, а левые 2/3 — поза левых рёберных хрящей.

• Левое ушко предсердия (auricula atria sinistra) расположено позади третьего ле го рёберного хряща у самой грудины.

• Левое предсердие (atrium sinistrum) направле-

но назад, поэтому на переднюю стенку проецируется. Уровень расположения лев го предсердия соответствует второму рёбер ному хрящу и второму межреберью слева.

• Левый желудочек (ventriculus sinister) в ви

узкой полоски проецируется на переднюю

грудную стенку кнаружи от грудины от вта

рого межреберья до хряща VI ребра слева.;

Синтопия

Сердце и перикард находятся в следук

щих взаимоотношениях с окружающим

органами.

• Спереди сердце покрыто листками медиа-стинальной плевры и частично лёгкими, за| полняющими передние рёберно-медиасти-j нальные синусы. Благодаря этому при ранении спереди наружных отделов сердца может быть повреждена и паренхима легко-

Топографическая анатомия груди ♦ 711

го. Если ранение соответствует краю грудины, обычно происходит повреждение плевры, что влечёт за собой развитие пневмоторакса (см. раздел «Оперативные вмешательства при проникающих ранениях грудной клетки»). Наконец, если ранение соответствует треугольнику безопасности, оно не сопровождается пневмотораксом. Таким образом, можно выделить три продольные зоны по бокам от грудинной линии (linea sternalis): наружную (в которой происходят ранения плевры, лёгких и сердца), среднюю (где происходит повреждение плевры и сердца) и внутреннюю (где происходит ранение только сердца). • Сзади к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена (v. azygos), слева — полунепарная вена (v. hemiazygos), а в непарно-аортальной борозде {sulcus azygoaortalis) — грудной проток (ductus thoracicus).

• С боков к сердцу прилежат правая и левая

медиастинальная плевра, а за ними — лёгкие, покрытые висцеральной плеврой.

• Сверху и сзади в сердце вступают или из него

выходят крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа (glandula thymus), у взрослых — её остатки.

• Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра диафрагмы (folium anterius diaphragmatis).

Полости сердца

Сердце разделено на правую и левую половины, каждая из которых составлена из двух камер — предсердия и желудочка (рис. 9-45).

Правое предсердие(atrium cordis dextrum) формирует правую границу сердца, часть основания и часть грудино-рёберной поверхности (рис. 9-46).Правое предсердие имеет ушко (auricula atrialis dextra). В правое предсердие

Рис. 9-45. Сердце, продольный разрез.

1 — мясистые трабекулы, 2 — миокард стенки правого желудочка, 3 — сосочковые мышцы, 4 — правый желудочек, 5 — задняя створка, 6 — перегородчатая створка, 7— правый предсердно-желудочковый клапан, 8 — правое предсердно-желудоч-ковое отверстие, 9 — отверстие венечного синуса, 10 — венечная борозда, 11 — заслонка венечного синуса, 12 — правое предсердие, 13 — ушко правого предсердия, 14 —отверстие нижней полой вены, 15 — овальная ямка, 16 — край овальной ямки, 17 — межпредсердная перегородка, 18 — отверстие правой лёгочной вены, 19 — отверстие левой лёгочной вены, 20 — левое предсердие, 21 — перепончатая часть межжелудочковой перегородки, 22 — левый предсердно-желудочковый клапан, 23 — левое предсердно-желудочковое отверстие, 24 — миокард стенки левого желудочка, 25 — сухожильные хорды, 26 — левый желудочек, 27 — мышечная часть межжелудочковой перегородки, 28 — эндокард, 29 — висцеральная пластинка серозного перикарда (эпикард). (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. III.)

712«• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 9

впадают верхняя полая вена (v. cava superior), нижняя полая вена (v. cava inferior) и венечный синус (sinus coronarius cordis). Перекачивание крови в правый желудочек происходит через правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventricular dextrum).

Правое предсердие имеет наиболее тонкие стенки (2—3 мм) среди четырёх камер сердца. Ёмкость правого предсердия у взрослого 100—140 мл. Пограничный гребень (crista terminalis) делит его на синус полых вен (sinus venarum cavarum) и собственно предсердие (atrium proprium).

• Синус полых вен (sinus venarum cavarum) находится сзади и справа от пограничного гребня, которому на наружной стенке предсердия соответствует пограничная борозда (sulcus terminalis). В него впадают верхняя полая вена, нижняя полая вена, клапан которой (заслонка нижней полой вены) не выражен у взрослых, но у плода направляет богатую кислородом кровь от нижней полой вены к овальному отверстию (foramen

ovale) и далее в левое предсердие, передние кардиальные вены и венечный синус, клапан которого (valvula sinus coronarii) может уменьшать обратный заброс крови в венечный синус во время систолы предсердий (см, раздел «Кровообращение плода»). • Собственно предсердие включает переднюю мышечную часть предсердия и находится слева от пограничного гребня, дающего происхождение гребенчатым мышцам (тт. pectinati), идущим поперёк стенок предсердия. Предсердие включает ушко, имеющее мышечные стенки и являющееся потенциальным участком для формирования тромбов, способных в случае отрыва вызвать эмболию лёгочной артерии. Межпредсердная перегородка(septum interatrial) разделяет правое и левое предсердия. На межпредсердной перегородке имеется овальная ямка (fossa ovalis) — остаток эмбрионального овального отверстия (foramen ovale), соединяющего предсердия у плода и в 10% случаев не зарастающего в течение всей жизни.

**&Ж

Рис. 9-46. Правое предсердиеи правый желудочек.1 — висцеральная пластинка серозного перикарда (эпикард), 2 — полость правого желудочка, 3 — эндокард, 4 — миокард стенки правого желудочка, 5 — правое предсердно-желудочковое отверстие, 6 — заслонка венечного синуса, 7 — отверстие венечного синуса, 8 — правое предсердие, 9 — овальная ямка, 10 — отверстие нижней полой вены, 11 —отверстие верхней полой вены, 12 — аорта, 13 — край овальной ямки, 14 —отверстия наименьших вен, 15 — межпредсердная перегородка, 16 — передняя створка, 17 — задняя створка, 18 —перегородчатая створка, 19 — правый пред-сердно-желудочковый клапан, 20—сухожильные хорды, 21 — сосочковые мышцы, 22 — мясистые трабекулы, 23— верхушка сердца. (Из: Синельников В Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974.— Т. III.)

Топографическая анатомия груди О 713

• Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП)наиболее часто обнаруживают около овальной ямки (рис. 9-47).ДМПП у девочек встречают в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Характер гемодинамических нарушений зависит от градиента давления между правым и левым предсердиями. Поскольку обычно растяжимость правого желудочка больше, чем левого, сброс крови через ДМПП происходит слева направо. В результате происходит умеренное усиление лёгочного кровотока. При некорригированном пороке может возникнуть поражение лёгочных сосудов, приводящее к развитию лёгочного сердца, симптомы которого нарастают с возрастом и в последующем проявляются в виде сердечной недостаточности.

Рис. 9-47. Дефект межпредсердной перегородки.1 — правый желудочек, 2 — правое предсердие, 3 — аорта, 4 — левое предсердие, 5 — лёгочный ствол, 6 — левый желудочек. (Из: Исаков Ю.Ф., Донецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

Правый желудочек(ventriculus cordis dexter) формирует большую часть грудино-рёберной поверхности и малую часть диафрагмальной поверхности сердца, проецируется левее правого предсердия до верхушки сердца, получает кровь от правого предсердия и выносит кровь через отверстие лёгочного ствола {ostium trunci pulmonalis) в лёгочной ствол, расположенный слева от аорты. Правый желудочек имеет умеренно толстые стенки (5—7 мм) с хорошо развитыми мясистыми трабекулами {trabeculae cameae). В нём выделяют две области: собствен-

но желудочек, который служит для притока крови, и продолжающийся в лёгочной ствол артериальный конус (conus arteriosus) — для оттока.

• Собственно желудочек имеет грубые мышеч-

ные стенки с мясистыми трабекулами, передними, задними и перегородочными со-сочковыми мышцами.

• Артериальный конус имеет гладкие стенки

и ведёт в лёгочное отверстие, содержащее

лёгочный полулунный клапан.

Правый предсердно-желудочковый (трёхстворчатый) клапан[valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis)] обеспечивает переход крови от правого предсердия к правому желудочку. Он имеет фиброзное кольцо (anulus fibrosus) и три створки (cuspides): переднюю (cuspis anterior), заднюю (cuspis posterior) и перегородочную (cuspis septalis). Каждая створка имеет соединительнотканную основу, которая основанием присоединена к фиброзному кольцу и покрыта эндотелием. Каждая створка направлена в желудочек и удерживается с помощью сухожильных струн (chordae tendineae), идущих от свободных краёв створок к стенке желудочка, к сосочковым мышцам или мясистым трабе-кулам. Сухожильные хорды идут от большой передней сосочковой мышцы (т. papillaris anterior), маленькой задней сосочковой мышцы (т. papillaris posterior) и обычно от нескольких очень маленьких перегородочных сосоч-ковых мышц (тт. papillares septales). Фиброзные кольца — плотные образования, ограничивающие предсердно-желудочковые отверстия. Трёхстворчатый клапан предотвращает обратный ток крови в предсердие во время систолы желудочков. При нарастании давления во время желудочковой систолы со-сочковые мышцы, напрягаясь, предотвращают выворот створки клапана. Так как объём желудочка уменьшается в течение изгнания крови во время систолы, сосочковые мышцы укорачиваются, чтобы удержать закрытие клапана.

Клапан лёгочного ствола(valva trunci pulmonalis) состоит из трёх полулунных створок: левой, правой и передней (valvulae semilunares sinistra, dextra et anterior). Эти створки присоединены к фиброзному кольцу (рис. 9-48).Их свободные края укреплены соединительной тканью, в центре свободных краёв находится утолщение — узелок (nodulus valvulae semilunaris), полностью закрывающий просвет. Свободные края на-

23-1983

714«• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 9

Рис. 9-48. Клапан лёгочногоство-:

ла. 1 —узелки полулунных заслонок, 2 — лёгочный ствол (вскрыт и ра-] вернут), 3 — правая полулунная заслонка, 4 — передняя полулунная заслонка, 5 — левая полулунная заслонка, 6 — правый желуд<ш (вскрыт и развёрнут). (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека.-М., 1974.— Т. III.)

правлены вверх в лёгочный ствол. Лёгочный клапан предотвращает заброс изгнанной крови из лёгочного ствола в желудочек во время желудочковой диастолы. Лёгочный ствол начинается на уровне лёгочных клапанов и лежит слева от начального отдела аорты. Диаметр отверстия лёгочного ствола 17—21 мм. Лёгочные синусы (sinus trunci pulmonalis) — небольшие углубления в стенке лёгочного ствола, находятся позади каждой створки клапана. Лёгочный ствол имеет длину около 5 см и делится на правую и левую лёгочные артерии.

Левое предсердие(atrium sinistrum) формирует заднюю поверхность сердца, имеет ушко (auricula atrialis sinistra). В левое предсердие впадают две (иногда три) правые лёгочные вены и иногда одна, но чаще две левые лёгочные вены (рис. 9-49).Перекачивание крови в левый желудочек происходит через левое пред-сердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventricular sinistrum), в котором расположен левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан [valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis)].

Левое предсердие имеет более толстые стенки, чем правое предсердие, из-за большего усилия, требуемого для преодоления эластичности чрезвычайно толстых стенок левого желудочка. Ёмкость левого предсердия 90—135 мл. В левое предсердие впадают лёгочные вены, обычно по две с каждой стороны, но часто три справа и одна слева. Левое предсердие содержит оваль-

ную ямку на межпредсерднои перегородке -остаток зародышевого овального отверстия (foramen ovale). В левом предсердии выделяют ушко, имеющее мышечные стенки и служащее потенциальным участком для формиро- I вания тромбов, в случае отрыва способных привести к эмболии сосудов большого круга кровообращения (например, мозговых, венечных, почечных). Доступ к левому предсердию и митральному клапану (например, при проведении митральной комиссуротомии) может быть осуществлён путём рассечения левого ушка.

Левый желудочек(ventriculus sinister) формирует левую границу сердца, верхушку, треть грудин-орёберной поверхности и две трети ди-афрагмальной поверхности. Получает кровь от левого предсердия. Изгоняет кровь через отверстие аорты (ostium aortae) в восходящую аорту. Стенка левого желудочка в три раза толще стенки правого желудочка. Левый желудочек подразделяют на собственно левый желудочек и преддверие аорты. Собственно левый желудочек имеет наибольшую толщину стенки среди всех сердечных полостей.

Левый предсердно-желудочковый (двустворчатый, митральный) клапан[valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis)] служит для перекачивания крови из левого предсердия в левый желудочек. Этот клапан имеет большую переднюю створку (cuspis anterior) и меньшую заднюю (cuspis posterior), присоединённые к фиб-

Топографическая анатомия груди ♦

Рис. 9-49. Левое предсердие и левый желудочек (вскрыты и развёрнуты).1 — эндокард, 2 — миокард стенки левого желудочка, 3 — сухожильные хорды, 4 — левое предсердно-желудочковое отверстие, 5 — межпредсердная перегородка, 6 — овальная ямка, 7 — левая лёгочная вена, 8 — лёгочный ствол, 9 — аорта, 10 — правые лёгочные вены, 11 — ушко левого предсердия, 12 — задняя створка, 13 — передняя створка, 14 — левый предсердно-желудочковый клапан, 15 — сосочко-вые мышцы, 16 — мясистые трабекулы, 17 — висцеральная пластинка серозного перикарда — эпикард, 18 — верхушка сердца. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. III.)

розному кольцу {anulus fibrosus). Клапан имеет большее количество сухожильных хорд {chordae tendineae), чем правый предсердно-желудочковый клапан. Хорды идут от свободных краёв створок к большой передней со-сочковой мышце и малой задней сосочковой мышце. Этот клапан предотвращает обратный ток крови в левое предсердие во время систолы желудочка.

Преддверие аорты(ostium aortae) расположено выше и справа от митрального клапана. Оно ведёт в восходящую аорту и содержит аортальный клапан (valva aortae), состоящий из трёх полулунных створок: правой (valvula semilunaris dextra), левой (valvula semilunaris sinistra) и задней (valvula semilunaris posterior), анатомические строение которых подобно створкам лёгочного клапана. Аортальный кла-

716<• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 9

Рис. 9-50. Аортальный клапан.1 — сосочковые мышцы, 2 —левый желудочек (вскрыт и развёрнут), 3 — узелки полулунных заслонок, 4 — аорта (вскрыта и развёрнута), 5 — правая полулунная заслонка, 6—левая полулунная заслонка, 7 — задняя полулунная заслонка, 8 — левый предсердно-желудочковый клапан, 9 — сухожильные хорды. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. 111.)

пан предотвращает заброс крови из аорты в желудочек во время диастолы.

Восходящая аортаначинается на уровне аортального клапана (рис. 9-50),имеет аортальные синусы {sinus aortae) — небольшие углубления в стенках аорты, в которые при открытии заходят створки клапана, чтобы не допустить сужения сосуда и уменьшить турбулентность потока крови в фазе изгнания желудочка в аорту. От аортальных синусов начинаются венечные артерии. Правая венечная артерия обычно начинается из правого аортального синуса. Левая венечная артерия обычно происходит из левого (левого заднего) аортального синуса. При открытии аортального клапана во время систолы желудочка створки клапана закрывают устья венечных артерий. Поступление крови по венечным артериям происходит во время диастолы, когда аортальный клапан закрыт. Межжелудочковая перегородка{septum interventriculare) отделяет правый желудочек от левого. Большая часть перегородки мышечная {pars muscularis), меньшая перепончатая {pars membranacea).

• Дефект межжелудочковой перегородки(ДМЖП) — самый распространённый врождённый порок сердца (рис. 9-51).ДМЖП часто сопровождают другие пороки сердца (коарктация аорты и т.д.). Гемоди-намические нарушения зависят от градиента давления между правым и левым желудочками. Пока лёгочно-сосудистое сопротивление меньше сопротивления в

большом круге, сброс через ДМЖП будет происходить слева направо. Следовательно, порок изначально бледного типа. Цианоз появляется при склерозировании сосудов малого круга (т.е. в терминальной стадии болезни). Это приводит к увеличению лёгочного кровотока, что в свою очередь увеличивает объёмную нагрузку левого желудочка и может привести к развитию ранней

Рис. 9-51. Дефект межжелудочковой перегородки.1 —

правый желудочек, 2 — правое предсердие, 3 — аорта, 4 — левое предсердие, 5 — лёгочный ствол, 6 — левый желудочек. (Из: Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

Топографическая анатомия груди

сердечной недостаточности. Повышенное лёгочное сопротивление также может приводить к отставанию в физическом и умственном развитии, частым инфекциям дыхательных путей, развитию необратимых склеротических изменений в сосудах лёгких. В результате сопротивления кровотоку в сосудах лёгких давление крови становится выше, чем в сосудах большого круга кровообращения, и возникает обратный сброс крови (синдром Лйзенменгера). С этого момента больной становится неоперабельным.

Стенки сердца

Стенка сердца состоит из эндокарда, миокарда и эпикарда (рис. 9-52). • Внутренние поверхности полостей сердца

выстилает тонкий гладкий эндотелий —

эндокард {endocardium).

Миокард {myocardium) состоит из трёх слоев сердечной мышцы. Каждый слой миокарда начинается от фиброзного кольца. Фиброзное кольцо {anulus fibrosus) — слой плотной соединительной ткани, который находится в проекции венечной борозды и отделяет предсердия от желудочков. Фиброзное кольцо служит «скелетом» сердца, от него начинаются слои мышц предсердий и желудочков. Соединительнотканная строма левых и правых предсердно-желудочковых клапанов, так же как лёгочного и аортального клапанов, служит продолжением фиброзного кольца (рис. 9-53). Миокард имеет различную толщину в разных камерах сердца в зависимости от функциональных требований. Наибольшую толщину имеет миокард левого желудочка. Волокна различных слоев миокарда уложены спирально, почти перпендикулярно друг к другу, что при сокращении

Рис. 9-52. Слои миокарда.1 — завиток сердца, 2 — глубокий слой миокарда, 3 — средний слой миокарда, 4 — передняя межжелудочковая борозда, 5 — клапан лёгочного ствола, 6 — клапан аорты, 7 — правое предсердие, 8 — верхняя полая вена, 9 — лёгочные вены, 10 — левое предсердие, 11 — ушко левого предсердия, 12 — наружный слой миокарда. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974.—Т. III.)

718«• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 9

Л

У 20

Рис. 9-53. Фиброзные кольца и клапаны сердца (сверху).1 — левый желудочек, 2 — задняя створка (левого предсерд-но-желудочкового клапана), 3 — передняя створка (левого предсердно-желудочкового клапана), 4 — левый предсердие желудочковый клапан, 5 — левый фиброзный треугольник, 6 — задняя полулунная заслонка, 7 — левая полулунная заслонка (клапана аорты), 8 — правая полулунная заслонка (клапана аорты), 9 — клапан аорты, 10 — левая полулунная заслонка (клапана лёгочного ствола), 11 — передняя полулунная заслонка, 12 — правая полулунная заслонка (клапана лёгочного ствола), 13 — клапан лёгочного ствола, 14 — отверстие лёгочного ствола, 15 — отверстие аорты, 16 — правое предсердие-желудочковое отверстие, 17 — передняя створка (правого предсердно-желудочкового клапана), 18 — перегородчатая створка (правого предсердно-желудочкового клапана), 19 — задняя створка (правого предсердно-желудочкового клапана), 20-правый предсердно-желудочковый клапан, 21 — правый желудочек, 22 — правый фиброзный треугольник, 23 —левое предсердно-желудочковое отверстие. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. III.)

миокарда приводит к уменьшению объёма полостей сердца. Волокна миокарда в основном не пересекают венечную борозду.

• Висцеральная пластинка серозного перикарда, покрывая миокард снаружи, формирует наружный слой сердца — эпикард.

Проводящая система сердца

Проводящая система сердца (systema conducens cardiacum) состоит из специализированных мышечных сердечных клеток, объединённых в узлы, пучки и волокна, способные генерировать и проводить импульс сердечных сокращений ко всем отделам миокарда и обеспечивать скоординированные сокращения предсердий и желудочков (рис. 9-54).

Состав

• Синусно-предсердная часть представлена синусно-предсердным узлом {nodus

sinoatrialis) — водителем ритма сокращений с частотой примерно 72 в минуту, распространяющихся по предсердиям к предсердие-желудочковому узлу. Расположен между пограничным гребнем (crista terminalis) и устьем верхней полой вены. Размер 7x2x1 мм. Кровоснабжение его обеспечивает узловая ветвь правой венечной артерии, иннервация преимущественно парасимпатическая. V

Предсердно-желудочковая часть. ♦ Предсердно-желудочковый узел (nodus atrioventricularis) генерирует приблизительно 40 деполяризаций в минуту. Его работу контролирует синусно-предсердный узел. Расположен у правого предсердия медиальнее устья венечного синуса и выше прикрепления перегородочной створки трёхстворчатого клапана. Размер 3x1x0,5 мм. Кровоснабжение его обеспе-

Топографическая анатомия груди

чивает правая венечная артерия (a. coronaria dextra). Венозный отток происходит в среднюю вену сердца (v. cordis media).

Предсердно-желудочковый пучок [fasciculus atrioventricularis (пучок Гиса)] отходит от предсердно-желудочкового узла, пересекает фиброзное кольцо, проходит по межжелудочковой перегородке, разделяясь в ней на ножки. - Левая ножка {cms sinistrum) проходит под эндокардом слева на межжелудочковой перегородке. Имеет 2—4 ветви. Длина 5—20 мм, ширина 1,5—15 мм.

— Правая ножка {cms dextmm) проходит под эндокардом справа на межжелудочковой перегородке. Имеет одну ветвь. Тоньше, чем левая ножка.

— Проводящие волокна [myofibrae conducentes purcinjienses (волокна Пурки-нье)] проводят импульсы от ножек предсердно-желудочкового пучка к миокарду желудочков. Кровоснабжение обеспечивают правая венечная артерия и передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии. Венозный отток происходит в большую вену сердца (v. cordis magna).

Рис. 9-54. Проводящая системасердца. 1 — правая ножка предсердно-желудочкового пучка, 2 — сосочковые мышцы, 3 — правый желудочек, 4 — сухожильные хорды, 5—правый предсердно-желудочковый клапан, 6 — венечная борозда, 7 — отверстие венечного синуса, 8 — нижняя полая вена, 9— правое предсердие, 10 — овальная ямка, 11 — синусно-предсердный узел, 12 — верхняя полая вена, 13 — правая лёгочная вена, 14 — левая лёгочная вена, 15—левое предсердие, 16 — меж-предсердная перегородка, 17 — предсердно-желудочковый узел, 18 — ствол предсердно-желудоч-ковогопучка, 19 — левый предсердно-желудочковый клапан, 20 — межжелудочковая перегородка, 21 — левый желудочек, 22 — левая ножка предсердно-желудочкового пучка, (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. —Т. III.)

720«• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 9

Кровоснабжение сердца