Топография перикарда

Перикард (pericardium) — прочный мешок, • содержащий сердце и части крупных сосудов, впадающих и выходящих из сердца. Перикард имеет конусовидную форму. Основание этого конуса расположено внизу и приращено к су- \ хожильной части диафрагмы, постепенно суживающаяся кверху вершина этой полости окружает начальный отдел аорты.

Различают фиброзный перикард (pericardium fibrosum) и серозный перикард (pericardium serosum) (рис. 9-39).

• Фиброзный перикард — наружный плотный слой соединительной ткани в области осно- I вания сердца, переходящий в адвентицию аорты, лёгочного ствола, верхней и нижней полых вен и лёгочных вен. Фиброзный перикард снизу сращён с сухожильным центром диаф-рагмы, а спереди соединён с надкостницей грудины грудино-перикардиальными связками (ligg. sternopericardiaca).

Рис. 9-39. Фиброзный и серозный перикард (схема).1 -

фиброзный перикард, 2 — пристеночная пластинка серозного перикарда, 3 — висцеральная пластинка серозного перикарда (эпикард), 4 — полость перикарда. (Из: Keith L. Moore. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

Топографическая анатомия груди ♦ 705

Серозный перикард имеет две пластинки — пристеночную (lamina parietalis), изнутри выстилающую фиброзный перикард, и висцеральную (lamina visceralis), покрывающую сердце и иначе именуемую эпикардом (epicardium). Пристеночная пластинка переходит в висцеральную в области основания сердца, у места перехода фиброзного перикарда в адвентицию сосудов. Начальные отделы восходящей аорты и лёгочной артерии покрыты висцеральным листком перикарда и вдаются в полость перикарда (cavitas pericardialis), заключённой между пристеночной и висцеральной пластинками. Перикар-10 11 12 13

диальная полость всегда содержит незначительное количество перикардиальной жидкости (liquorpericardii), смачивающей внутренние поверхности серозных листков перикарда и облегчающей их скольжение. В патологических условиях (при туберкулёзе, стрептококковой инфекции или в результате ранения) количество жидкости в форме экссудата значительно возрастает и может достигать 3 л. При большом скоплении жидкости происходят серьёзные нарушения сердечного цикла, так как нарушается диастола сердца.

Различают следующие части перикарда (рис. 9-40).

а б

Рис. 9-40. Средостение со стороны правой (а) и левой (б) плевральной полости.1 — малый внутренностный нерв, 2 — большой внутренностный нерв, 3 — симпатический ствол, 4 — задняя межрёберная артерия, 5 — бронхолёгочные лимфатические узлы, 6 — межрёберный нерв, 7 — непарная вена, 8 — правая верхняя межрёберная вена, 9 — трахея, 10 — плечевое сплетение, 11 — подмышечная артерия, 12 — возвратный гортанный нерв, 13 — подмышечная вена, 14 — блуждающий нерв, 15 — грудные сердечные ветви, 16 — верхняя полая вена, 17 — главный бронх, 18 — внутренние грудные артерия и вена, 19 — лёгочная артерия, 20 — лёгочные вены, 21 — пищевод, 22 — диафрагмальный нерв, 23 — перикардо-диафрагмальные артерия и вены, 24 — перикард, 25 — плечеголовная вена, 26 — артериальная связка, 27 — левая верхняя межрёберная вена, 28 — добавочная полунепарная вена, 29 — задняя межрёберная вена, 30 — грудная аорта, 31 — полунепарная вена, 32 — диафрагма, 33 — передние медиастинальные лимфатические узлы. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. Ill; Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1967.)

23-1983

706 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 9

Грудино-рёберная часть перикарда (pars sternocostalis pericardii) направлена вперёд и прилежит к нижнему отделу тела грудины, а также к внутренним участкам четвёртого и пятого межреберий.

Правая и левая медиастинальные части перикарда {pars mediastinalis pericardii dextra et pars mediastinalis pericardii sinistra) расположены по бокам от сердца и соприкасаются с медиастинальными плеврами. На этих частях перикарда залегают диафрагмальные нервы (пп. phrenici) и перикардодиафраг-мальные сосуды (vasa pericardiacophrenica). Позвоночная часть перикарда (pars vertebralis pericardii) направлена назад в сторону позвоночника. Задняя поверхность позвоночного отдела перикарда — граница между передним и задним средостениями. К ней прилежат пищевод, непарная вена, грудной проток и грудная часть аорты. Касающийся

позвоночной части перикарда пищевод оставляет на её поверхности вдавления.

• Диафрагмальная поверхность перикарда {pars

diaphragmatica) прочно приращена к сухожильному центру и частично к мышечной части диафрагмы.

В местах перехода пристеночной пластинки серозного перикарда в эпикард в перикарди-альной полости возле аорты и лёгочного ствола, полых и лёгочных вен образуются дупли-катуры серозного перикарда, напоминающие брыжейку, ограничивающие хорошо выраженные углубления — поперечную и косую пазухи перикарда (рис. 9-41).

• Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) расположена в поперечном направлении у основания сердца между артериями, выходящими из желудочков (аорта и лёгочный ствол) и венами, впадающими в предсердия (верхняя полая вена, правая и

Рис. 9-41. Пазухи перикарда.1 — нижняя полая вена, 2 — правая нижняя лёгочная вена, 3 — косая пазуха, 4 — правая верхняя лёгочная вена, 5 — верхняя полая вена, 6 — переход серозного перикарда на сосуды, 7 — аорта, 8 — лёгочный ствол, 9 — поперечная пазуха, 10 — левая верхняя лёгочная вена, 11 —левая нижняя лёгочная вена, 12 — серозный перикард, 13 — фиброзный перикард. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. III.)

Топографическая анатомия груди -♦- 707

левая верхние лёгочные вены). Её границы: сверху и спереди — восходящая аорта {aorta ascendens) и лёгочный ствол {truncus pulmonalis), снизу и сзади — верхняя полая вена (v. cava superior), правая и левая верхние лёгочные вены (w. pulmonales superiores dextra et sinistra), сверху — перикард и над ним правая лёгочная артерия (a. pulmonalis dextra) и дуга аорты (arms aortae), снизу — основание сердца (basis cordis). Поперечная пазуха имеет практическое значение при операциях на сердце при его ранении. При таких операциях через поперечную пазуху заводят марлевую салфетку и, осторожно потягивая за неё, приближают сердце кпереди. Это несколько уменьшает кровотечение из раны сердца и до известной степени фиксирует его в момент наложения швов. • Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) расположена между задней поверхностью левого предсердия и перикардом и ограничена справа нижней полой веной (v. cava inferior) и основанием правой нижней лёгочной вены (v. pulmonalis inferior dextra), а сверху — основанием левой нижней лёгочной вены (v. pulmonalis inferior sinistra).

♦ В патологических условиях скопление жидкости под действием силы тяжести прежде всего происходит в нижних отделах перикардиальной полости.

♦ Наибольшее практическое значение из описанных пяти отделов перикарда имеют грудино-рёберная часть и диафрагмаль-ная поверхность перикарда, так как через эти отделы производят проколы для удаления патологического выпота.

Кровоснабжение перикардаКровоснабжение перикарда обеспечивают следующие сосуды.

• Перикардодиафрагмальная артерия (a. peri-cardiacophrenica) — ветвь внутренней грудной артерии, сопровождает диафрагмальный нерв и разветвляется на перикарде и диафрагме, снабжая кровью их боковые и передние отделы (см. рис. 9-40).

• Перикардиальные ветви (rami pericardiaci) отходят непосредственно от грудной аорты и снабжают кровью заднюю стенку перикарда.

Венозный отток происходит по перикардо-диафрагмальным венам (vv. pericardiacophre-

nicae) и перикардиальным венам (vv. pericardia-сае) в плечеголовную вену или непосредственно в верхнюю полую вену.