И ИННЕРВАЦИЯ СТЕНОК ГРУДИ

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

• Задние межрёберные артерии (аа. intercostales posteriores) в количестве 9—10 пар расположены в межрёберных промежутках от III до XI ребра. Весь сосудисто-нервный пучок залегает в борозде ребра (sulcus costae), т.е. непосредственно у нижнего края ребра (рис. 9-16, 9-17).Двенадцатая задняя межрёберная артерия, располагающаяся под нижним краем XII ребра, получила название подрёберной артерии (a. subcostalis). От каждой из задних межрёберных артерий отходят следующие ветви.

/ / 14 13

12 11

Рис. 9-15. Кровоснабжение и иннервация диафрагмы.1 — правая нижняя диафрагмальная вена, 2 — правый диафрагмальный нерв, 3 — нижняя полая вена, 4 — левая нижняя диафрагмальная вена, 5 — левый диафрагмальный нерв, 6 — левая нижняя диафрагмальная артерия, 7 — левая ножка диафрагмы, 8— симпатический ствол, 9 — большой и малый внутренностные нервы, 10 — левая восходящая поясничная вена, 11 — брюшная аорта, 12 — грудной проток, 13 —правая восходящая поясничная вена, 14 — правая ножка диафрагмы, 15 — правая нижняя диафрагмальная артерия. (Из: Кованое В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1995.)

680 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 9

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Рис. 9-16. Межрёберные артерии, грудные нервы и их ветви.1 — передняя кожная ветвь, 2— латеральная кожн; ветвь, 3 — узлы симпатического ствола, 4 — соединительные ветви, 5 — передняя ветвь грудного нерва (межрёберный нерв), 6 — задняя ветвь грудного нерва, 7 — латеральная ветвь, 8 — медиальная ветвь, 9 — задний корешок грудного нерва и спинномозговой узел, 10 — передний корешок грудного нерва, 11 — медиальная кожная ветвь, 12 — спинномозговая ветвь задней межрёберной артерии, 13— медиальная кожная ветвь, 14— медиальная ветвь, 15— латеральн; ветвь, 16— аорта, 17— задняя межрёберная артерия, 18— верхнерёберная ветвь, 19— передняя ветвь межрёберно! артерии, 20 — латеральная кожная ветвь межрёберной артерии, 21 — самая внутренняя межрёберная мышца, 22— вн/1 ренняя межрёберная мышца, 23— наружная межрёберная мышца, 24— наружная косая мышца живота, 25—кожа» жировые отложения, 26 — передние межрёберные ветви внутренней грудной артерии, 27 — внутренняя грудная артерия, 28 — прободающая ветвь внутренней грудной артерии. (Из: Frank H. Netter. Atlas of human anatomy. M.D. Basle, 1991.)

♦ Спинная ветвь (r. dorsalis), следующая к мышцам и коже спины и отдающая спинномозговую ветвь (г. spinalis), проникающую через межпозвоночное отверстие к спинному мозгу, его оболочкам и корешкам спинномозговых нервов.

♦ Латеральная и медиальная кожные ветви (rr. cutaneus lateralis et medialis), направляющиеся к коже груди и живота.

♦ Латеральные и медиальные ветви молочной железы (rr. mammarii lateralis et medialis).

Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) отходит от первого отрезка подключичной артерии и позади ключицы и под-

ключичной вены проникает на заднюю поверхность передней грудной стенки, где располагается на 1—2 см кнаружи от края грудины (рис. 9-18). На уровне шестого рёберного хряща делится на свои две конечные ветви: верхнюю надчревную артерию (a. epigastrica superior) и мышечно-диафраг-мальную артерию (a. musculophrenica). На своём пути внутренняя грудная артерия отдаёт ветви к вилочковой железе (rr. thymici), бронхам (rr. bronchioles), ветвь к перикарду и диафрагме (a. pericardiacophrenica), а также поверхностные ветви к средним отделам передней грудной клетки.

Топографическая анатомия груди

Рис. 9-17. Топография межреберья.1 — ребро, 2 — самая внутренняя межрёберная мышца, 3 — межрёберный нерв, 4 — межрёберная артерия, 5 — межрёберная вена, 6 — внутренняя межрёберная мышца, 7 — наружная межрёберная мышца, 8 — коллатеральная ветвь межрёберной артерии. (Из: Ernest W. April. Clinical Anatomy, 1997.)

Грудная латеральная артерия (a. thoracica lateralis) идёт по наружной поверхности передней зубчатой мышцы (т. serratus anterior) вниз вместе с длинным грудным нервом (п. thoracicus longus), отдаёт поверхностные ветви к наружным отделам передней грудной клетки.

Грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromial) располагается в верхнем отделе грудной клетки. Отойдя от подмышечной артерии (a. axillaris), грудоакромиальная артерия пронизывает ключично-грудную фасцию (fascia coracoclavipectoralis) и на передней грудной стенке делится на свои конечные ветви: грудные, дельтовидную и ак-ромиальную (рис. 9-19). Грудные ветви (rami pectorales) вступают в большую и малую грудные мышцы, дельтовидная ветвь (ramus deltoideus) проходит на границе между грудью и дельтовидной областью плеча в дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis), акромиальная ветвь (ramus acromialis) направляется вверх за пределы грудной стенки в область над-плечья.

Грудоспинная артерия (a. thoracodorsal) — непосредственное продолжение подлопаточной артерии (a. subscapularis), кровоснабжает

Рис. 9-18. Внутренняя грудная артерия.1 — верхнерёберная (коллатеральная) ветвь межрёберной артерии, 2 — передние межрёберные ветви внутренних грудных артерии и вены, 3 — наружные межрёберные мышцы, 4 — передняя ветвь грудного нерва (межрёберный нерв), 5 — подключичная артерия, 6— плечеголовная вена, 7— верхняя полая вена, 8 — внутренние грудные артерия и вена, 9 — поперечная мышца груди, 10—самые внутренние межрёберные мышцы. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. I.)

22—1983

682♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 9

Рис. 9-19. Грудоакромиальная и грудоспинная артерии.1 — подмышечный нерв, 2 — лучевой нерв, 3 — локтевой нерв, 4 — срединный нерв, 5 — клювоплечевая мышца, 6 — медиальный пучок плечевого сплетения, 7 — грудные ветви грудоак-ромиальной артерии, 8—латеральный пучок плечевого сплетения, 9— большая грудная мышца, 10— малая грудная мышца, 11 — передняя зубчатая мышца, 12 — латеральные грудные артерия и вены и длинный грудной нерв, 13 — грудо-спинные артерия, вены и нерв, 14— широчайшая мышца спины и большая круглая мышца, 15— подлопаточная мышца. (Из: Кованое В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1995.)

наружные отделы передней зубчатой мышцы (т. setratus anterior) и мышцы лопаточной области (см. рис. 9-19).Венозный отток происходит по одноимённым венам.

ИННЕРВАЦИЯ

Поверхностные нервыпередней грудной стенки происходят из межрёберных нервов (пп. intercostales), отдающих передние кожные ветви (rami cutanei anteriores) и латеральные

кожные ветви (rami cutanei laterales). Латеральные кожные ветви второго и третьего межрёберных нервов соединяются с медиальным кожным нервом плеча и называются межрё-берно-плечевыми нервами (пп. intercosto-brachiales). У женщин латеральные ветви четвёртого—пятого межрёберных нервов, а также передние ветви второго—четвёртого межрёберных нервов образуют латеральные и медиальные ветви (rr. mammarii laterales et mediales) молочной железы (рис. 9-20).

Глубокие нервыпереднебоковой грудной стенки представлены мышечными ветвями

Топографическая анатомия груди ♦ 683

Рис. 9-20. Зоны иннервации кожных нервов груди спереди (а), сбоку (б) и сзади (в). (Из: Keith L. Moore. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

межрёберных нервов (rami musculares nn. intercostales), иннервирующими межрёберные мышцы, длинным грудным нервом (п. thoracicus longus) и передними грудными нервами (nn. thoracales anteriores). • По выходе из межпозвоночного отверстия {foramen intervertebrale) каждый грудной нерв отдаёт соединительную ветвь (ramus communicans), уходящую в симпатический ствол (truncus sympathicus), после чего делится на тыльную ветвь (ramus dorsalis) и брюшную ветвь (ramus ventralis), называемую также межрёберным нервом (п. intercostalis). Тыльная ветвь иннервирует мышцы и кожу спины. Брюшная ветвь вначале идёт, прилегая непосредственно к пристеночной плевре, а далее ложится в рёберную борозду (sulcus costae). Соприкосновение межрёберных нервов с плеврой объясняет нередко возникающие при плевритах межрёберные невралгии.

По боковой поверхности передней зубчатой мышцы (т. serratus anterior) направляется вниз длинный грудной нерв (п. thoracicus longus), иннервирующий эту мышцу. Из глубины ключично-грудного треугольника (trigonum clavipectorale) выходят, прободая ключично-грудную фасцию (fascia cora-coclavipectoralis), передние грудные нервы (nn. thoracales anteriores), вступающие в толщу большой и малой грудных мышц.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Молочная железа(mamma) — парный орган, у женщин имеет различную величину и форму в зависимости от возраста и индивидуальных анатомических особенностей (рис. 9-21).Она расположена на передней стенке грудной клетки на уровне от IIIдо VI ребра. Медиально молочная железа своим основанием достигает

684 V ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 9

6 5 4 3 2 1

-

;Ш*^

Рис. 9-21. Молочная железа женщины.1 — железы околососкового кружка, 2 — сосок молочной железы, 3 — околососко- I вый кружок молочной железы, 4 — млечный синус, 5 — млечный проток, 6 — долька молочной железы, 7 — прободающие ветви внутренней грудной артерии. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. III.; Золотко ЮЛ Атлас топографической анатомии человека. — М., 1967.)

грудины. Латерально на уровне передней подмышечной линии она спускается с большой грудной мышцы на боковую поверхность грудной стенки, ложась на переднюю зубчатую мышцу (т. serratus anterior).

• В центральной части железы располагается

пигментированный околососковый кружок молочной железы (areola mammae), в центре которого выступает сосок молочной железы {papilla mammae). В зависимости от степени развития молочной железы уровень расположения соска и околососкового кружка различен. У молодых женщин он чаще всего соответствует уровню V ребра.

• Между обеими молочными железами находится углубление — пазуха {sinus mam-тагит).

• Железистая часть органа образует тело молочной железы (corpus mammae). Оно состоит из 15—20 долей (lobi mammae), расположенных радиально вокруг соска. Каждая из долей имеет выводной млечный проток (ductus lactiferus). Каждые 2—3 протока, сли-

ваясь вместе, открываются на вершине соска млечным отверстием (poms lactiferus). Всего бывает от 8 до 15 таких млечных отверстий в соске.

Различают три формы грудного соска: цилиндрическую, грушевидную и коническую. Если кормление ребёнка при цилиндрической и грушевидной формах соска протекает нормально, то коническая его форма для кормления неблагоприятна, так как ребёнок не может прихватывать маленький конический сосок. Это влечёт за собой необходимость проводить подготовку грудных сосков уже во время беременности. Млечные протоки открываются либо непосредственно на верхушке грудного соска, либо внутри соска. Отдельные млечные протоки впадают в млечные пазухи (sinus lactiferi). В коже грудных сосков и околососковых кружков заключены сальные железы (glandulae sebaceae), потовые железы (glandulae sudori-ferae) и железы околососкового кружка (glandulae areolaris).

Топографическая анатомия груди •«- 685

Мужская молочная железа(mamma masculina), состоящая из соединительной ткани со следами железистых элементов, представляет клинический интерес в связи с возможностью развития гинекомастии.

Добавочные молочные железы.Нередки также случаи, когда у женщин и мужчин возникают добавочные молочные железы (mammae uccessoriae), расположенные выше и ниже обычного местонахождения молочной железы.

Маститы.При воспалении ткани молочной железы возникают маститы, которые могут быть гнойными и негнойными. Оперативное лечение гнойных маститов рассмотрено в главе 10.

Кровоснабжение молочной железы

Артериальное кровоснабжение молочной железы происходит из следующих источников (рис. 9-22).

• Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) отдаёт прободающие ветви (rami perforantes) в третьем, четвёртом и пятом

.— 1 .----- 2

=— 3 ------ 4

Рис. 9-22. Кровоснабжение молочной железы.1 — внутренняя грудная артерия, 2 — грудные ветви грудоакроми-альной артерии, 3 — прободающие ветви внутренней грудной артерии, 4 — подмышечная артерия, 5 — латеральная грудная артерия. (Из: Надь Д. Хирургическая анатомия. — Будапешт, 1959.)

межреберьях, проникающие в вещество молочной железы изнутри. Передние межрёберные ветви внутренней грудной артерии (rr. intercostales anteriores) отдают для кровоснабжения молочной железы ветви из третьей—седьмой межрёберных артерий. Эти прободающие ветви пронизывают большую грудную мышцу и вступают в вещество железы. Передние межрёберные артерии анастомозируют с третьей—восьмой задними межрёберными артериями, отходящими от грудной части аорты.

• Грудная латеральная артерия (a. thoracica lateralis) спускается по передней зубчатой мышце и отдаёт впереди ветви, кровоснаб-жающие наружные отделы грудной железы. Венозный отток из молочной железы происходит по одноимённым венам.

Лимфоотток от молочной железы

Лимфатическая система молочной железы представлена сетью лимфатических сосудов, расположенных в три этажа (рис. 9-23).

• Наиболее поверхностно под основанием грудного соска расположено подсосковое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subpapillaris). Поверхностный лимфоотток от молочной железы осуществляется внутрикож-но и идёт на противоположную сторону.

• Глубже в пределах околососкового кружка залегает поверхностное околокружковое сплетение (plexus areolaris superficialis).

• Ещё глубже расположено глубокое околокруж-

ковое сплетение (plexus areolaris profundus). Группы лимфатических узлов

• Подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares) — основная группа лимфатических узлов, принимающих лимфу от молочной железы. Часть их лежит поверхностно, субфасциально. Подмышечные лимфатические узлы подразделяют на пять подгрупп: латеральные (наружные), средние (центральные), задние (подлопаточные), медиальные (грудные, парамаммарные) и верхушечные (апикальные).

♦ Латеральные (наружные) подмышечные узлы (nodi lymphatici axillares laterales) расположены на латеральной стенке подмышечной полости у клювоплечевой мышцы кнаружи от сосудисто-нервного пучка. Преимущественно принимают лимфу от свободной верхней конечности.

686 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ■*■ Глава 9

Рис. 9-23. Лимфоотток от молочной железы.1 — передняя зубчатая мышца, 2 — медиальные (грудные) подмышечные лимфатические узлы, 3 — апикальные подмышечные лимфатические узлы, 4 — глубокие нижние шейные лимфатические узлы, 5 — малая грудная мышца, 6 — межпекторальные лимфатические узлы, 7 — большая грудная мышца, 8 — парастернальные лимфатические узлы. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1967.)

-4

Средние (центральные) подмышечные узлы (nodi lymphatici axillares centrales) располагаются вдоль подмышечной вены, в основном по передней и медиальной её поверхности. К этим узлам оттекает лимфа от наружных квадрантов молочной железы, передних и боковых отделов грудной стенки и верхнего отдела передней брюшной стенки. Задние (подлопаточные) подмышечные узлы (nodi lymphatici axillares posterior subscapulares) располагаются вдоль подлопаточной артерии. Они получают лимфу от заднего отдела грудной клетки, подлопаточной области, а иногда и от молочной железы.

Медиальные (грудные, парамаммарные) подмышечные лимфатические узлы [nodi lymphatici axillares mediates (pectorales, paramammarii)], локализующиеся по наружному краю большой грудной мышцы по ходу латеральных грудных сосудов,

являются узлами первого этапа для наружных квадрантов молочной железы. Лимфатический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышцы, -лимфатический узел первого этапа (лимфатический узел Зоргиуса). Лимфатический узел, локализующийся на четвёртом зубце, — лимфатический узел Бартельса. Верхушечные (апикальные) подмышечные лимфатические узлы [nodi lymphatici axillares apicales (infraclaviculares)] — общее название большой группы лимфатических узлов, расположенных в подключичной области. Принимают лимфу от остальных групп подмышечных лимфатических узлов, а также от верхних квадрантов молочной железы, поступающую по лимфатическим сосудам, прободающим большую грудную мышцу. Таким образом, они одновременно служат узлами первого этапа для верхних отделов молочной

Топографическая анатомия груди О- 687

железы. Выносящие сосуды от верхушечных лимфатических узлов впадают в надключичные лимфатические узлы (nodi lymphatici supraclaviculars), являющиеся в данном случае лимфатическими узлами второго этапа.

• Парастернальные лимфатические узлы (nodi lymphatici parasternales) располагаются загру-динно в первом—седьмом межреберьях по ходу внутренней грудной артерии. В них поступает лимфа от нижневнутреннего квадранта и центральных отделов железы. Парастернальные лимфатические узлы, лежащие во втором—четвёртом межреберьях, — лимфатические узлы первого этапа оттока от молочной железы, а узлы первого межребе-рья — узлы второго этапа, так как в них впадают выносящие сосуды подмышечных лимфатических узлов.

• От основания железы лимфатические сосуды идут к лимфатическим узлам ретромам-марного пространства, далее пронизывают большую грудную мышцу и вливаются в межпекторалъные узлы (nodi lymphatici interpectorales), откуда лимфа оттекает в центральные подмышечные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов прободает не только большую, но и малую грудную мышцу и через межреберье проникает к парастернальным лимфатическим узлам (первый этап). К непостоянным лимфатическим узлам молочной железы относят узлы, лежащие между малой и большой грудными мышцами. В них поступает лимфа от верхних квадрантов железы. Выносящие сосуды несут лимфу в подмышечные лимфатические узлы.

• Под малой грудной мышцей расположены субпекторальные лимфатические узлы (nodi lymphatici subpectorales), получающие лимфу от верхних квадрантов молочной железы. От субпекторальных лимфатических узлов лимфа оттекает к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Лимфатическое метастазированиепри раке

молочной железы может происходить в нескольких направлениях.

• К медиальным подмышечным лимфатическим узлам и далее к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают наиболее часто (60—70% случаев).

• К верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают в 20—30% случаев.

• К парастернальным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают в 10% случаев.

• В подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу. Отмечают в 5% случаев.

• К медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные. Отмечают в 2% случаев.

• Иногда отмечают метастазирование в надчревные лимфатические узлы и узлы брюшной полости, в паховые лимфатические узлы и центральные подмышечные лимфатические узлы.

ПОЛОСТЬ ГРУДИ

Полость груди (cavitas thoracis) — пространство, ограниченное внутригрудной фасцией (fascia endothoracica), выстилающей внутреннюю поверхность грудной клетки и верхнюю поверхность диафрагмы и приобретающей здесь название диафрагмально-плевральной фасции (fascia phrenicopleuralis). Верхняя апертура грудной клетки (apertura thoracis superior) соединяет сверху полость груди с органами шеи.

В пределах полости груди расположены две плевральные полости (cavitas pleuralis), между которыми располагается средостение (mediastinum), содержащее ряд органов, в том числе сердце (cor) с перикардом (pericardium) и перикардиальной полостью (cavitas pericardial) (рис. 9-24).

ТОПОГРАФИЯ ПЛЕВРЫ