ГЛУБОКАЯ ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ШЕИ

Основной путь оттока лимфы от головы и шеи — глубокие шейные лимфатические сосуды {vasa lymphatica cervicaliaprofunda). На шее различают передние и латеральные глубокие шейные лимфатические узлы (рис. 7-25).

Передние глубокие шейные лимфатические узлы{nodi lymphatici cervicales anteriores profundi) немногочисленные, располагаются в пределах лопаточно-трахеального треугольника, собирают лимфу от соседних органов. Выносящие сосуды передних глубоких шейных лимфатических узлов несут лимфу в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы.

• На передней поверхности гортани располо-

жены 1—2 предгортанных узла {nodi prelaryngeal).

• На передней поверхности или в толще щито-

видной железы расположены щитовидные узлы {nodi thyroidei).

• На передней поверхности трахеи расположе-

ны предтрахейные узлы {nodi pretracheal).

• По бокам от трахеи расположены паратрахе-

альные узлы {nodi paratracheales).

Латеральные глубокие шейные лимфатическиеузлы {nodi lymphatici cervicales laterales profundi) расположены преимущественно по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи, в заглоточном пространстве, в виде цепочки по ходу внутренней яремной вены и в большой надключичной ямке. Различают несколько групп латеральных лимфатических узлов.

1. Заглоточные лимфатические узлы {nodi lymphatici retropharyngeales) в количестве 3—5 мелких узелков располагаются на задней стенке глотки, принимают лимфу от среднего уха, от носоглотки и окружающих глотку мягких тканей.

2. Передние и латеральные яремные лимфатические узлы {nodi lymphatici jugularis laterales et anteriores), залегающие в количестве 10—16 в пределах сонного треугольника {trigonum caroticum) по передней и латеральной поверх-

1 12

Рис. 7-25. Лимфатические узлы шеи.1 — апикальные лимфатические узлы, 2 — надключичные лимфатические узлы, 3 — глубокие латеральные шейные лимфатические узлы (нижние), 4 — глубокие латеральные шейные лимфатические узлы (верхние), 5 — нижнечелюстные лимфатические узлы, 6 — поднижнечелюстные лимфатические узлы, 7 — подподбо-родочные лимфатические узлы, 8 — яремно-двубрюшный лимфатический узел, 9 — яремно-лопаточно-подъязычный узел, 10— глубокий передний шейный предгортанный лимфатический узел, 11 — глубокие передние шейные предтрахейные лимфатические узлы, 12— глубокие передние шейные околотрахейные лимфатические узлы. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1967.)

Топографическая анатомия шеи

ностям внутренней яремной вены, принимают лимфу от глубоких околоушных и заглоточных лимфатических узлов.

3. Яремно-двубрюшный узел (nodus lymphaticus jugulodigastricus) — крупный узел, расположенный у внутренней яремной вены ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы, принимает лимфу от передних глубоких шейных лимфатических узлов.

4. Яремно-лопаточно-подъязычный узел (nodus lymphaticus jugulo-omohyoideus) у внутренней яремной вены позади сухожильной перемычки лопаточно-подъязычной мышцы.

5. Надключичные лимфатические узлы (nodi lymphatici supraclaviculars) в количестве 10—15 расположены в большой надключичной ямке (fossa supraclavicularis major).

Через латеральные глубокие шейные лимфатические узлы проходит большая часть лимфы от головы и шеи. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов формируют яремный лимфатический ствол (truncus lymphaticus jugularis), прилежащий к внутренней яремной вене (v. jugularis interna) спереди и снаружи. При этом правый яремный лимфатический ствол вливается в правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter), а левый — непосредственно в грудной проток (ductus thoracicus).

ГЛОТКА

Глотка (pharinx) — воронкообразная мышечная трубка, сплющенная в переднезаднем направлении, направленная своей суженной час-

тью вниз. Сверху она прикреплена к основанию черепа по линии, которая от глоточного бугорка затылочной кости (tuberculum pharyngeum ossis occipitalis) идёт в поперечном направлении, пересекает пирамиду височной кости спереди от наружного отверстия сонного канала (canalis caroticus), далее подходит к ости клиновидной кости (spina ossis sphenoidalis) и поворачивает вперёд к медиальной пластинке крыловидного отростка (lamina medialisprocessuspterygoidei) (рис. 7-26).Внизу глотка на уровне VI шейного позвонка переходит в пищевод.

Стенки глотки образованы следующими основными слоями: наружной соединительнотканной оболочкой (tunica adventitia), средней мышечной оболочкой (tunica muscularis), состоящей из поперечнополосатых мышц, и внутренней слизистой оболочкой (tunica mucosa). Подслизистая основа (tela submucosa) в нижней части глотки состоит из рыхлой соединительной ткани, а в верхней части глотки представлена плотной фиброзной пластинкой, называемой глоточно-базилярной фасцией (fascia pharyngobasilaris).

Части глотки

Полость глотки (cavitas pharyngis) подразделяют на три части (рис. 7-27, 7-28).

Носовая часть(pars nasalis) простирается от свода глотки (fornix pharyngis) до мягкого нёба (palatum molle). Эта часть глотки имеет только верхнюю, заднюю и боковые стенки, спереди расположены отверстия — хоаны (choanae), сообщающие полости глотки и носа.

Рис. 7-26. Наружное основание черепа.

Пунктиром показана линия прикрепления глоточно-базилярной фасции. 1 — овальное отверстие, 2 — сонный канал, 3 — шиловидный отросток, 4 — яремное отверстие. (Из: Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. — М., 1953.)

20-1983

610«■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 7

Рис. 7-27. Боковая стен» глотки. 1 —носовая часть глотки, 2 — ротовая часть глотки, 3 — гортанная часть глотки, 4-перстневидный хрящ, 5 — щитовидный хрящ, 6 — нёбно-гло-1 точная дужка, 7 — нёбная миндалина, 8 — нёбно-язычная дужка, 9 — мягкое нёбо, 10-глоточное отверстие слуховой трубы, 11 — трубный валик,

12 — трубно-глоточная складка,

13 — надгортанник. (Из: Сшт никое В.Д. Атлас анатомии че-1 ловека. — М., 1974.)

• На верхней стенке (своде глотки) слизистая

оболочка лежит на костях наружного основания черепа спереди от большого затылочного отверстия.

• На задней и боковых стенках слизистая обо-

лочка лежит на глоточно-базилярной фасции (fascia pharyngobasilaris) и практически не имеет складок.

На боковой стенке носовой части глотки на уровне нижней носовой раковины располагается глоточное отверстие слуховой (евстахиевой) трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae), сообщающей носовую часть глотки с барабанной полостью.

• Хрящевая стенка слуховой трубы, приподни-

мая слизистую оболочку, формирует трубный валик (torus tubarius), вниз от него тянется трубно-глоточная складка (plica salpingopharyngea), а вперёд — трубно-нёб-ная складка (plica salpingopalatina). В слизистой оболочке вокруг глоточного отверстия слуховой трубы располагается скопление лимфоидной ткани — трубная миндалина (tonsilla tubaria). Гипертрофия и отёк труб-

ной миндалины могут приводить к обтурации слуховой трубы и нарушению эвакуации секрета слизистой оболочки барабанной полости и появлению разности давлений в барабанной полости и окружающей среде.

На границе верхней и задней стенок глотки имеется глоточная (аденоидная) миндалина (tonsilla pharyngealis, или tonsilla adenoidea). Гипертрофия глоточной миндалины может вызывать нарушение носового дыхания и изменения голоса.

Ротовая часть(pars oralis) глотки простирается от уровня мягкого нёба до верхнего края надгортанника (epiglottis). Ротовая часть глотки имеет заднюю и боковые стенки, а спереди зев (fauces), сообщающий её с полостью рта.

• Зев ограничивают сверху мягкое нёбо и язы-

чок (palatum molle et uvula), с боков — нёбно-язычная и нёбно-глоточная (arcus palatoglossus et arcus palatopharyngeus) дужки, а снизу — корень языка (radix linguae).

• Между нёбными дужками располагается уг-

лубление — миндаликовая ямка (fossa tonsillaris). В ямке расположены нёбные мин-

Рис. 7-28. Полость глотки (вид сзади).

1—носовая часть глотки, 2— ротовая часть глотки, 3 — гортанная часть глотки, 4-хоаны, 5 — перегородка носа, 6 — глоточное отверстие слуховой трубы, 7 — нёбный язычок, 8 — корень языка, 9 — надгортанник, 10— глоточно-надгортанная складка, 11 — черпалонадгортанная складка, 12— складка гортанного нерва, 13 — грушевидный карман. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974.)

Топографическая анатомия шеи <>• 611 4 5 4 6

«

ш*Я|

Г

далины {tonsilla palatina). Нёбная миндалина — скопление лимфоидной ткани диаметром до 2—2,5 см, тянущееся от корня языка к мягкому нёбу.

♦ Медиальная поверхность нёбной миндалины имеет 12—15 углублений — минда-ликовых крипт (cryptae tonsillares), где создаются условия для персистирования инфекции.

♦ Латеральная поверхность покрыта плотной миндаликовой капсулой (capsula tonsillaris), фиксированной к стенке глотки, причём наиболее плотно вблизи корня языка на границе верхнего и среднего констрикторов, где в стенку глотки вплетается шилоглоточная мышца (т. stylopharyngeus). В этом месте к глотке подходит языкоглоточный нерв (п. glossopharyngeus), а через стенку глотки проходят сосуды, кровоснабжающие миндалину. При тонзиллэктомии возможно повреждение языкоглоточного нерва.

Гортанная часть глотки(pars laryngea) простирается от верхнего края надгортанника

(epiglottis) до нижнего края перстневидного хряща на уровне VI шейного позвонка, где глотка переходит в пищевод.

• Передняя стенка гортанной части глотки

представлена корнем языка (radix linguae), входом в гортань (aditus laryngis) и задней стенкой гортани.

• От корня языка по срединной линии тянется

непарная срединная язычно-надгортанная складка (plica glossoepiglottica mediana), а ла-теральнее её — парная боковая язычно-надгортанная складка (plica glossoepiglottica lateralis). Между этими складками располагается ямка надгортанника (vallecula epiglottica).

♦ На задней поверхности корня языка имеется непарное скопление лимфоидной ткани, называемое язычной миндалиной (tonsilla lingualis).

• Вход в гортань (aditus laryngis) ограничен спе-

реди надгортанником (epiglottis), латераль-но — черпалонадгортанными складками (plica aryepiglottica) и сзади — межчерпало-видной вырезкой (incisura interarytenoidea).

612♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 7

• По бокам от гортани, выступающей в полость глотки, имеется грушевидный карман (recessus piriformis). На слизистой оболочке грушевидного кармана видна складка гортанного нерва {plica nervi laryngei), образованная проходящим здесь верхним гортанным нервом (п. laryngeus superior). При попадании инородных тел в глотку чаще всего их находят в грушевидных карманах.

Лимфоэпителиальное кольцо Вальцейера-Пирогова

Лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера— Пирогова представлено шестью миндалинами: двумя нёбными (tonsilla palatina), язычной {tonsilla lingualis), непарной глоточной миндалиной (tonsilla pharyngealis) и двумя трубными миндалинами (tonsilla tubaria), расположенными у глоточных отверстий слуховых труб.

1. Глоточная миндалина наиболее выражена у детей до 8 лет, затем подвергается постепенному обратному развитию.

2. Трубная миндалина новорождённых может сливаться с глоточной и нёбной миндалинами.

3. Нёбные миндалины достигают своих наибольших размеров к началу периода полового созревания, а далее подвергаются медленному обратному развитию.

4. Язычная миндалина увеличивается в размерах после полового созревания, обратного развития её почти не происходит.

Мышечный аппарат глотки и акт глотания

Мышечный аппарат глотки представлен мышцами, поднимающими и расширяющими глотку (т. stylopharyngeus et т. palatopharyngeus), и мышцами, сжимающими глотку (тт. constric-tores pharyngis) (рис. 7-29—7-31).

1.Шилоглоточная мышца (т. stylopharyngeus) начинается от шиловидного отростка (processus styloideus) и вплетается в боковую поверхность глотки между верхним и средним констрикторами.

2. Нёбно-глоточная мышца (т. palatopharyngeus) заключена в задней нёбно-глоточной дужке (arcus palatopharyngeus), начинается от задней стенки глотки и прикрепляется к нёбному апоневрозу.

3. Трубно-глоточная мышца (т. salpingopharyn-geus) начинается от хряща слуховой трубы

возле ее глоточного отверстия и вплетается | в боковую стенку глотки и нёбно-глоточную 1 мышцу.

4. Верхний констриктор глотки (т. constrictor Щ pharyngis superior) имеет несколько частей: I

• крылоглоточная часть (pars pterygophatyn-щ gea) начинается от медиальной пластин-1 ки крыловидного отростка (lamina mediak I processus pterygoideus);

• щёчно -глоточная часть (pars buccopharyn-1 gea) начинается от крылонижнечелюстно-1 го шва (raphe pterygomandibularis) — фиб- I розной полоски, натянутой между нижней I челюстью и крыловидным отростком, к I которому спереди прикрепляется щечная I мышца;

• челюстно-глоточная часть (pars mylopharyn- I gea) начинается от челюстно-подъязычной I линии нижней челюсти (linea mylohyoidea I mandibulae);

• языкоглоточная часть (pars glossopharyn- I gea) — продолжение поперечной мышцы I языка.

Волокна верхнего констриктора глотки идут 1 вниз и назад и, образовав боковые стенки I глотки, сзади соединяются с мышцей про- 1 тивоположной стороны с образованием шва I глотки (raphe pharyngis).

5. Средний констриктор глотки (т. constrictor I pharyngis medius) начинается от больших и малых рожков подъязычной кости (согпиа I majora et minora ossis hyoidei), его волокна I веерообразно расходятся в стороны и также I заканчиваются сзади с образованием шва I глотки.

6. Нижний констриктор глотки (т. constrictor ] pharyngis inferior) начинается от щитовидно- 1 го и частично перстневидного хрящей, во- j локна мышцы также принимают участие в образовании шва глотки.

Глотание. Вакте глотания участвуют мышды I рта, глотки и пищевода. Выделяют ротовую, глоточную и пищеводную фазы акта глотания. I • Ротовая фаза акта глотания начинается произвольно.

• Сокращение челюстно-подъязычной и дву- j

брюшной мышц приподнимает подъязычную кость с языком к нёбу.

• Собственные мышцы языка прижимают кончик языка к десне у верхних резцов.

• Нёбно-язычные мышцы поднимают корень языка и перемещают пищевой комок к глотке.

612о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 7

• По бокам от гортани, выступающей в полость глотки, имеется грушевидный карман (recessus piriformis). На слизистой оболочке грушевидного кармана видна складка гортанного нерва {plica nervi latyngei), образованная проходящим здесь верхним гортанным нервом (п. laryngeus superior). При попадании инородных тел в глотку чаще всего их находят в грушевидных карманах.

Лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера-Пирогова