ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

ФЛЕГМОНЫ ПОДДЕЛЬТОВИДНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА

Флегмоны поддельтовидного клетчаточного пространства вскрывают двумя вертикальными разрезами по переднему и заднему краям дельтовидной мышцы (т. deltoideus). Следует помнить, что разрезы по заднему краю дельтовидной мышцы сопряжены с опасностью повреждения подмышечного нерва (п. axillaris).

межмышечных перегородок, через ложе двуглавой мышцы, где наиболее часто локализуется флегмона. При локализации абсцесса! околокостной клетчатке необходимо произвести расслоение мышцы до кости (рис. 4-128),

ФЛЕГМОНЫ ПЛЕЧА

Рис. 4-120. Типичные разрезы при гнойныхзаболеваниях верхних конечностей,а— передняя поверхность: 1 -переднелатеральный доступ к диафизу плеча, 2 — доступ при флегмоне переднего фасциального ложа, 3 — доступ при ладонной межмышечной и межкостно-мышечной флегмонах, 4 — разрезы по Канавеллу для вскрытия флегмоны пространства Пирогова, 5 — доступ по Войно-Ясенецкощ для вскрытия ладонной межкостно-мышечной флегмоны,

6 — разрез при флегмоне латерального фасциального лом,

7 — разрезы при флегмоне локтевого сосудистого влагалища, 8 — проекция плечевого сосудистого пучка, 9 — проекция лучевой артерии, 10 — проекция локтевой артерии;б-задняя поверхность: 1 —доступ к верхней трети локтевой» лучевой костей, 2 — доступ к верхней и средней трети задней поверхности лучевой кости, 3, 4 — разрезы для вскрытия флегмон заднего фасциального ложа, 5— разрез при тыльной межкостно-межмышечной флегмоне. (Из: Гост-щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Флегмоны плеча могут быть первичными (гематогенными) и вторичными как следствие распространения гнойных процессов из поддельтовидного пространства, подмышечной или локтевой ямки (по ходу сосудисто-нервных пучков) и т.д.

Флегмону переднего фасциального ложа вскрывают кпереди от внутренней и наружной

Флегмоны и абсцессы заднего фасциального ложа, локализованные в верхнем отделе, вскрывают задненаружным разрезом, учитывая топографию лучевого нерва. При локализации флегмоны в нижнем отделе применяют задний доступ через трёхглавую мышцу. В верхней трети плеча заднюю флегмону вскрывают разрезом, проведённым соответственно

проекции наружной плечевой борозды начиная его над дельтовидной мышцей. В нижней трети плеча заднюю флегмону вскрывают срединным разрезом, который начинают на границе нижней и средней трети плеча и продолжают до горизонтальной линии, проведённой на 3-4 см выше локтевого отростка.

ФЛЕГМОНА ЛОКТЕВОЙ ЯМКИ

Флегмону локтевой ямки, которая чаще бывает вторичной, вскрывают срединным разрезом.

ФЛЕГМОНЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В области предплечья флегмоны чаще локализуются в фасциальных ложах сгибателей и разгибателей. В зависимости от топографии фасциально-клетчаточных пространств и их сообщения с клетчаточными пространствами кисти и плеча различают следующие флегмоны предплечья.

I. Флегмоны переднего фасциального ложа: поверхностная субфасциальная флегмона, расположенная между собственной фасцией предплечья и поверхностными сгибателями; межмышечная ладонная флегмона предплечья (флегмона средней клетчаточной щели); флегмона пространства Пирогова— Пирона; ладонная межкостно-мышечная флегмона. 2 Флегмона заднего фасциального ложа: межмышечная флегмона разгибателей предплечья; тыльная межкостно-мышечная флегмона; флегмона наружного фасциального ложа. Межмышечная ладонная флегмона предпле-распространяется по ходу клетчаточной щели, расположенной между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев и сгибателями большого пальца, и по клетчатке, окружа-й срединный нерв, распространяется вверх да места деления плечевой артерии в локтевой ямке и далее по ходу лучевого нерва на плечо аднее фасциальное ложе. Флегмона может быть вторичной при распространении гноя из шнного ладонного пространства по ходу срединного нерва или из локтевой ямки по ходу срединного нерва и межкостных сосудов или фасциального сосудистого влагалища плечевой они. Ладонная межкостно-мышечная флег-

Оперативная хирургия конечностей ♦ 377

мона по ходу межкостной артерии может распространяться на тыл предплечья — в тыльное межкостно-мышечное клетчаточное пространство.

В зависимости от локализации гнойного очага избирают тот вид разреза, который обеспечит возможность эвакуации гноя и дренирования клетчаточных пространств. Продольные разрезы проводят строго в соответствии с проекционными линиями сосудисто-нервных пучков.

Межмышечную ладонную флегмону вскрывают разрезом по средней линии предплечья между лучевым сгибателем запястья (т. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышцей (т. palmaris longus). Мышцы раздвигают в стороны и проникают в среднее клетчаточное пространство предплечья. Удалив гной, обследуют пальцем полость гнойника, определяют наличие гнойных затёков. Гнойный затёк может распространяться вглубь — в ладонное межкостно-мышечное пространство через межмышечный промежуток между глубоким сгибателем пальцев и сгибателями большого пальца. При наличии глубокого затёка следует вскрыть ладонную межкостно-мышечную щель, проникнув между глубокими сгибателями предплечья.

При вскрытии флегмоны пространства Пирогова—Парона применяют разрезы по Кана-веллу с локтевой и лучевой сторон нижней трети предплечья. По локтевой стороне проводят разрез до кости длиной 7—9 см, который начинают на 1,5—2 см выше шиловидного отростка и, избегая повреждения сосудисто-нервного пучка, проникают в пространство Пирогова—Парона.

Аналогичный разрез длиной 7—8 см проводят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка и, не повреждая сосудисто-нервный пучок, проникают в пространство Пирогова—Парона. Дренажную трубку проводят в поперечном направлении.

Срединный разрез по Войно-Ясенецкому обеспечивает максимально полное вскрытие глубокой ладонной межкостно-мышечной флегмоны. Недостатком этого доступа является то, что он проходит через межмышечное клетчаточное пространство, инфицирование которого может привести к развитию флегмоны; кроме того, один разрез не всегда обеспечивает хорошие условия дренирования, необ-

380♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

костей. После рассечения кожи и апоневроза манипуляции проводят тупым путём. При необходимости параллельно первому проводят второй разрез для достижения лучшего дренирования.

При тяжёлых флегмонах срединного ладонного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через запястные каналы, автор рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет не только дренировать гнойные затёки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова—Парона после рассечения ладонной поперечной связки запястья.