Подкожный панариций

Подкожный панариций относится к наибо-[ лее часто встречающимся видам гнойного воспаления мягких тканей кисти (рис. 4-137).Для подкожного панариция характерна ■ прежде всего постепенно нарастающая дёрга-I юшая, пульсирующая боль в месте возникно-

I 13-1983

Оперативная хирургия конечностей -Ф- 385

ПИ

W

ШЕЛ №

II

Ft Г1!

Рис. 4-137. Подкожный панариций.(Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

кой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей.

Недостатком способа является образование после операции грубых, сморщивающих ладонную поверхность фаланги рубцов, в значительной мере ограничивающих двигательную функцию пальца с нарушением осязательной функции.

В связи с этим применять разрезы Клаппа следует лишь при свище в области ногтевой фаланги.

Линейно-боковые разрезы, предложенные Р. Клаппом, при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасность повреждения сосудисто-нервного пучка пальца (рис. 4-138).

Раны, образующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как правило, заживают с образованием тонкого линей-

вения воспалительного фокуса за счёт того, что соединительнотканные тяжи, пронизывающие подкожную жировую клетчатку и соединяющие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению процесса на периферию. Однако процесс имеет тенденцию распространяться вглубь по ходу соединительнотканных перемычек, идущих перпендикулярно оси пальца в направлении сухожилий, суставов и костей фаланг пальцев. Линейно-боковые разрезы Клаппа При подкожном панариции ногтевой фаланги показана операция по способу Клаппа, цель которой — раскрыть гнойный очаг на всём протяжении путём иссечения некротических участков кожи с подкожной жировой клетчат-

386♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Рис. 4-138. Разрезы при подкожном панариции.Линейно-боковые разрезы в области средней и основной фаланг, клюшкообразные разрезы на ногтевых фалангах. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

ного рубца, не ограничивающего движения пальца. Через парные линейно-боковые разрезы пальцев можно проводить сквозные дренажи над фиброзным влагалищем, что обеспечивает хороший дренирующий эффект и позволяет промывать рану (рис. 4-139).

Рис. 4-139. Техника дренирования ран пальцев,а — общий вид окончатого дренажа, б — введение дренажа в раневой канал, в — промывание раны через дренажную трубку, г — извлечение дренажа. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Овальные разрезы

Для вскрытия панарициев дистальных oi-jделов пальцев применяют овальные разреши области ногтевых фаланг (рис. 4-140).Щ этом разрез как бы делит фалангу пальца «I две части: меньшая представляет ногтевр] фалангу с заключённой в ней костью, боя шая — ладонную мякотную подушечку.

Рис. 4-140. Разрезы при подкожном панарицииноггевш фаланг,а — вид сбоку, б — вид спереди. (Из: ГригорянKi, I Гостищев В.К., Костиков Б.А. Гнойные заболевания w 1ти. — М., 1978.)

Этот метод имеет ряд положительных сто-1 рон. Во-первых, доступ позволяет свободно I осмотреть все отделы фаланги и радикально иссечь некротические ткани, во-вторых, чтоособенно важно, при этом доступе сохраняется чувствительность кончиков пальцев. Кроме того, овальный разрез улучшает отток гнойного отделяемого.

Однако этот метод имеет существенный недостаток, который ограничивает его широкое применение. После полного заживления раны образовавшийся на ладонной поверхности пальца дугообразный рубец делит ногтевую фалангу на две части с формированием «пасти акулы». Деформация фаланги с большим спаянным с надкостницей рубном приводит к ] ограничению функции пальца. Поэтому применение такого разреза целесообразно лишь t тяжёлых, запущенных случаях подкожного панариция с вовлечением в процесс кости ногтевой фаланги.

Дугообразный (клюшкообразный)разрез

При панарициях ногтевой фаланги наиболее полно удовлетворяет требованиям гнойной хирургии дугообразный (клюшкообразный) разрез. Он позволяет создать достаточный отток гнойного отделяемого, не нарушает в последующем тактильную чувствительность. Руб-

Оперативная хирургия конечностей

цы после заживления раны, как правило, тонкие, эластичные, функция пальца при этом не

нарушается.

Паронихий

Анатомия ногтя

Ногти относят к придаткам кожи, они покрывают с тыльной стороны дистальные фаланги пальцев кисти. Наружная поверхность ногтевых пластинок гладкая, а внутренняя неровная из-за наличия продольно расположенных «гребешков» (роговых выступов), чередующихся с бороздками. Благодаря наличию роговых выступов и бороздок ногтевая пластинка плотно прилегает к ложу ногтя. В ногте различают тело, корень и четыре края: свободный, скрытый и два латеральных (рис. 4-141, 4-142).

Паронихий — воспаление околоногтевого шика и окружающих тканей. В большинстве случаев при паронихий гнойный экссудат скап-

1 2 3 4

Рис. 4-141, Схема анатомии ногтевой пластинки.1 — кожа

пальца, 2— задний ногтевой валик, 3— ногтевая кожица, 4—луночка, 5 — тело ногтя (ногтевая пластинка), 6 — жёлтая линия, 7 — свободный край, 8 — ногтевая бороздка, 9 — среднее поле, 10 — боковой ногтевой валик. (Из: Попов В.А., Воробьёв В.В. Панариций. — М., 1986.)

ливается в толще кожи валика, приподнимает и значительно истончает эпонихию (рис. 4-143). Обращает на себя внимание нависание поражённого околоногтевого валика над ногтевой пластинкой (см. рис. 4-143, а). В некоторых случаях при глубоком паронихий гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части (см. рис. 4-143, б). При этом гнойный экссудат просвечивается через отслоённый край ногтя. Подрытый гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ногтевым ложем. Дальнейшее скопление гноя под ногтевой пластинкой отслаивает её на всём протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.

В зависимости от локализации гнойного очага при паронихий применяются клиновидные, П-образные и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги.

Если гной распространился под ногтевую пластинку не на всём протяжении, а только в боковом или дистальном отделе, одновременно со вскрытием паронихия необходимо резецировать лишь отслоённый гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя, что приводит к восстановлению деформированной ногтевой пластинки. Удаление ногтевой пластинки оставляет незащищённым ногтевое ложе.