Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой

Синовиальных сумок

Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок опасен в связи с возможностью распространения процесса на предплечье.

При гнойном тендобурсите лучевой синовиальнойсумки её дистальный конец вскрывают после предварительного рассечения кожи и подкожной клетчатки двумя переднебоковы-ми разрезами в области основной фаланги I пальца, а проксимальный конец синовиальной сумки вскрывают в нижней части предплечья (рис. 4-153).

Рис. 4-153. Разрезы при гнойном тендобурсите лучевойи локтевой сумок,а — по Фишману, б — по Канавеллу. (Из: [хтищевВ.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Разрез начинают на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости и ведут по передне-боковому краю предплечья проксимально на 8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции сухожилие плечелучевой мышцы тупыми крючками оттягивают кнаружи, а сосудистый пучок — кнутри. Обнажают наружный край длинного сгибателя большого пальца, отодвигая его, проникают в клетчаточное пространство Пирогова—Парона, откуда, как правило, изливается гной. Операцию заканчивают наложением контрапертуры с последующим дренированием ран с обеих сторон. С этой целью проводят разрез длиной 6 см в дисталь-ной части предплечья по выступающему краю локтевой кости. По квадратному пронатору проводят к локтевой стороне корнцанг. Захватив инструментом дренажную трубку, из-I влекают её по образовавшемуся каналу, оста-

Оперативная хирургия конечностей ■*■ 391

вив концы дренажа с обеих сторон предплечья. При отсутствии гноя в пространстве Пирогова—Парона следует нащупать пальцем слепой конец лучевой сумки и вскрыть её. После операции конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.

При гнойном тендобурсите локтевой синовиальной сумкисухожильное влагалище в его ди-стальной части вскрывают после рассечения кожи и подкожной клетчатки переднебоковых поверхностей основной фаланги V пальца. На ладони локтевую синовиальную сумку вскрывают разрезом кожи и клетчатки по всей длине наружного края возвышения V пальца с перевязкой и пересечением в некоторых случаях поверхностной ладонной артериальной дуги. После рассечения апоневроза рану раздвигают тупыми крючками и находят напряжённую синовиальную сумку, её вскрывают, освобождают от гноя, рану дренируют. Л.Г. Фишман считает необходимым также вскрывать в этих случаях и пространство Пирогова—Парона с целью предотвращения скопления гноя.

Разрез кожи и клетчатки начинают на 2 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости и ведут по выступающему краю локтевой кости вверх на 8—10 см. После рассечения фасции предплечья локтевой сгибатель кисти совместно с локтевым нервом и локтевой артерией отодвигают тупым крючком к средней линии. После этого пальцем или зажимом проникают в щель между квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев. Контрапертуру выполняют способом, аналогичным предыдущему.

При тендовагините I пальца лучевую синовиальную сумку вскрывают по Канавеллу по локтевой поверхности I пальца, не пересекая складку между I и II пальцами, разрез продолжают до проксимального конца возвышения I пальца. При гнойных затёках в пространство Пирогова последнее вскрывают разрезом с лучевой стороны на уровне нижней трети предплечья.

При гнойных тендовагинитах V пальца дистальный конец сухожильного влагалища вскрывают линейным боковым разрезом по ладонной поверхности средней и основной фаланг. Область возвышения V пальца вскрывают на всём протяжении. При прорыве гноя в пространство Пирогова—Парона разрез может быть продолжен на предплечье. Так называв-

392♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 4

мую перекрёстную флегмону, которая представляет собой одновременно воспаление локтевой и лучевой синовиальных сумок, вскрывают разрезами, применяемыми при поражении соответствующих сухожильных влагалищ и синовиальных сумок.

Костный панариций

Костный панариций относится к числу серьёзных видов гнойного воспаления кисти и, как правило, развивается при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, что придает фаланге пальца булавовидную форму (рис. 4-154).

На рентгенограммах пальца, сделанных в 1-ю неделю заболевания, не удаётся выявить чётких признаков деструкции кости. Рентгенологические изменения кости определяются лишь к концу 2-й—началу 3-й недели. Это обстоятельство не должно служить основанием для промедления с повторным радикальным вмешательством, во время которого необходимо провести тщательную ревизию кости и устранить все ткани, поддерживающие воспалительный процесс.

При локализации воспалительного процесса в области ногтевой фаланги чаще всего применяют дугообразные разрезы. При вовлечении в процесс средней и основной фаланг используют линейно-боковые разрезы.

После рассечения кожи с клетчаткой и опорожнения гнойно-некротической полости проводят тщательную ревизию фаланги. В зависимости от характера поражения, наличия секвестрации (краевая, центральная или то-

Рис. 4-154. Скопление гноя при костном панариции.(Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. - М., 1996.)

тальная) выполняют или экономную резекция кости в пределах здоровой ткани, или, в запДщенном случае, — полное удаление поражён-1 ной фаланги.

Особо бережно нужно относиться к I паль-1 цу. При резекции фаланги необходимо стре-1 миться к максимальному сохранению кости, I так как в последующем возможна регенерация I фаланги из сохранившейся части. При цент-1 ральном расположении секвестра операцией I выбора следует считать выскабливание поршжённой кости острой ложечкой.

Суставной панариций

Суставной панариций — заболевание, ко- 9 торое возникает после ранения межфаланго- I вых или пястно-фаланговьгх областей пальца с I их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей и воспаление по раневому каналу легко проии- I кает в суставную щель (рис. 4-155).

Воспалённый сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые бо-розды сглаживаются. Попытка к сгибательно- t разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в поражённом сус-таве.

При суставных панарициях на тыльной поверхности пальца проводят два боковых па- j раллельных разреза, которыми вскрывают сумку сустава с двух сторон и дренируют её (рис. 4-156).

В зависимости от степени вовлечения в процесс хрящевой и костной тканей их экономно резецируют. В послеоперационном периоде

Рис. 4-155. Скопление гноя при суставном панариции.(Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Рис. 4-156. Дренирование при суставном панариции.

Прямая (а) и боковая (б) проекции. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

обязательна иммобилизация пальца гипсовой лонгетой до полной ликвидации острых воспалительных явлений.

Пандактилит

Пандактилит — гнойное воспаление всех тканей пальца, при которых вынуждены прибегать к его ампутации (рис. 4-157).

Причиной его возникновения является узкий и длинный раневой канал, который может образоваться при травме, нанесённой тонким, острым колющим предметом. Кожа над раневым каналом быстро «склеивается», для развития внедрившейся в ткани пальца инфекции создаются благоприятные условия. Значительные по протяжению раны пальца, как правило, не приводят к развитию пандактили-та. По-видимому, в этих случаях имеет значение хороший отток раневого отделяемого и возможность достаточного дренирования.

Даже при отсутствии подвижности в суставах I пальца сохраняется его важнейшая функция —противопоставление другим пальцам кисти, но и экзартикуляцию II—V пальцев следует делать лишь тогда, когда не остаётся надежды даже на их минимальную функциональную пригодность.

Оперативная хирургия конечностей -♦• 393

Рис. 4-157. Скопление гноя при пандактилите.(Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей способствуют успешному лечению пандактилита.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ В ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКЕ

Гнойные затёки и межмышечные флегмоны на задней поверхности бедра, находящиеся в ложе сгибателей, вскрывают продольными разрезами по латеральному краю двуглавой мышцы бедра (т. biceps femoris) или по ходу полусухожильной мышцы {т. semitendinosus). Клетчаточное пространство, в котором находится седалищный нерв, обычно вскрывают в стороне от линии проекции нерва.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ

При флегмоне переднего фасциального ложа голени, локализованной в паравазальной клетчатке, разрез проводят по передней поверхности средней трети голени на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, тупо продвигаются вглубь между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Здесь расположена паравазальная клетчатка, окружающая передний сосудисто-нервный пучок голени. Вскрыв гнойник и удалив гной, проводят дренирование.

При обследовании полости гнойника следует осмотреть межкостную перегородку, исключить возможность затёков гноя в глубокое зад-

394«• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

нее фасциальное ложе голени. Если через естественные отверстия или через разрушенную гноем межкостную мембрану поступает гной, вскрывают и дренируют заднее фасциальное ложе голени. Разрез проходит по заднемедиаль-ному краю камбаловидной мышцы {т. soleus).

При межмышечной флегмоне трёхглавой мышцы, локализованной между камбаловидной и икроножной мышцами, разрез проводят в верхней трети задней поверхности голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию голени, расслаивают икроножную мышцу (т. gastrocnemius), проникают в полость гнойника, удаляют гной и дренируют очаг.

Флегмоны глубокого заднего фасциального пространства голени вскрывают разрезом, проведённым в верхней или нижней половине голени. Для вскрытия флегмоны в верхней половине разрез кожи длиной 8—10 см проводят по внутренней поверхности голени на 2 см от внутреннего края болыиеберцовой кости. Для этого послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностный листок фасции голени. Внутреннюю головку икроножной мышцы (т. gastrocnemius) отодвигают кзади и по длиннику рассекают камбаловидную мышцу (т. soleus). Вначале рассекают её мышечную часть, в глубине — сухожильную перемычку, затем — вновь мышечную часть и доходят до внутреннего листка фасции голени, которая представляет собой заднюю стенку глубокого фасциального пространства голени. Осторожно рассекают фасцию, удаляют гной, полость обследуют пальцем и при необходимости накладывают противоотверстия с учётом локализации сосудов и нервов голени.

Флегмону, локализованную в нижней половине голени, вскрывают разрезом по внутренней поверхности голени, отступив на 1 см и внутреннего края болыиеберцовой кости. Рас-1секают кожу, подкожную клетчатку, поверхноя тный листок фасции голени и обнажают еря жилие камбаловидной мышцы, котормш оттягивают кзади и в сторону. Обнажают глуб&И кий листок фасции голени, который осторожяЯ рассекают, и вскрывают глубокую флегмону.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ В ОБЛАСТИ СТОПЫ

На тыле стопы кожно-фасциальные абсцес-1 сы и флегмоны локализованы в подкожной шш чатке, расположенной между поверхностной и! собственной фасциями стопы. Тыльные субфая циальные флегмоны и абсцессы локализованы ш клетчаточном пространстве между собственной и тыльной костно-мышечной фасциями стопы.