ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЁННОЙ КОСОЛАПОСТИ

Операция показана при врождённой косо-жюсти у детей старше 1 года.

Операцию выполняют по способу Зацепина из 4 разрезов (рис. 4-99).

Выделяют следующие этапы операции. • Первый этап — подкожная фасциотомия

натянутой подошвенной фасции при дав-

лении на головку I плюсневой кости и пятку.

• Второй этап — разрез кожи от подошвенной поверхности стопы через внутреннюю лодыжку на 2—4 см выше её. Удлиняют сухожилие задней болыпеберцовой мышцы. Из фасции выделяют сухожилие общего сгибателя пальцев, его также удлиняют. Концы сухожилий отмечают попарно (или разными шёлковыми нитями, или зажимами).

• Третий этап — рассечение связочного аппарата, соединяющего таранную кость с боль-шеберцовой и пяточной. Производят из этого же разреза. Надавливая на пятку, находят суставную щель и скальпелем пересекают все тяжи дельтовидной связки вокруг медиальной лодыжки. Затем делают разрез на ней для последующего полного освобождения таранной кости по её внутреннему заднему краю.

• Четвёртый этап — заднюю таранно-мало-берцовую связку и заднюю болыиеберцо-во-таранную часть дельтовидной связки разрезают через продольный разрез по задневнутреннему краю ахиллова сухожилия. Последнее Z-образно рассекают, под рассечённым сухожилием обнаруживают заднюю фасцию голени, её разрезают точно по средней линии над голеностопным суставом. Под фасцией показывается сухожилие длинного сгибателя I пальца. По ходу

Рис.4-ЭЭ. Этапы (а-в) операции при врождённой косолапости на сухожильно-связочном аппарате.(Из: Юма-

июОО. Травматология и ортопедия. — М., 1977.)

362 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от сроков различают первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации) ампутации.

• Первичная ампутация — ампутация, выполняемая при первичной хирургической обработке для удаления явно нежизнеспособной части конечности. Её производят в течение первых 24 ч после травмы, т.е. до начала воспалительного процесса в ране. При ожогах и отморожениях целесообразно подождать до появления демаркационной линии. При сосудистых заболеваниях перед ампутацией рекомендуют провести антиби-отикотерапию, гипербарическую оксигена-цию и детоксикационную терапию.

• Вторичная ампутация — ампутация, проводимая в более поздние сроки (до 7—8 дней), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающих жизни больного.

По Н.Н. Бурденко, первичные и вторичные ампутации относят к операциям, проводимым по ранним показаниям.

• Поздняя ампутация — ампутация, выполня-

емая при тяжёлых, не поддающихся лечению остеомиелитах, угрожающих развитием амилоидоза паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах, фиксирующих конечность в нефункциональном положении.

• Реампутация — повторная ампутация, выполняемая при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах и т.п.

СПОСОБЫ АМПУТАЦИИ

Существует три основных способа ампутации. 1. Гильотинная ампутация, когда все мягкие

ткани и кость пересекают в один приём и

на одном уровне.

• Преимущества: быстрота выполнения, возможность успешной борьбы с инфекцией (особенно анаэробной) и максимальное сохранение размеров конечности.

• Недостатки: возможность образования порочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, развития концевого остита или остеомиелита (рис. 4-102).

Рис. 4-102. Порочная ампутационная культябедра, (ft

Матюшин И. Ф. Руководство по оперативной хирургии, -] Горький, 1982.)

2. Типичная ампутация.

3. Ампутация остеопластическая или остеомио-И пластическая с миодезом, когда для созда-1 ния опорной культи используют костные! пластинки (например, при ампутации голе-1 ни по Пирогову — сегмент пяточной кости, I бедра по Гритти—Шимановскому — сетей надколенника).

По виду и способу кожных разрезов разли-1 чают следующие виды ампутаций (рис. 4-103).Я

• Циркулярный (или круговой) способ, копай линия разреза перпендикулярна оси кош-1 ности.

• Лоскутные, когда мягкие ткани рассекают в|

виде одного или нескольких лоскутов (одно-1 и двухлоскутные) (способ Лоудхэма).

• Ампутации с кожной манжеткой (способ]

Пти).

• Овальный, или эллипсовидный, способ, ког| да разрез кожи выполняют в виде эллипса,] расположенного косо по отношению к оси I конечности.

Чтобы правильно выбрать способ ампута- I ции, надо учитывать следующие факторы:

• состояние больного;

• причину ампутации;

• состояние конечности;

• функцию ампутационной культи;

• характер протезирования.

Оперативная хирургия конечностей ♦ 363

■■:■

fc;

I

Рис.4-103. Разрезы кожи при ампутации нижних (I) и верхних (II) конечностей,а— круговой, или циркулярный, 6—овальный, в — однолоскутный, г — двухлоскутный. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)

РАСЧЕТЫ ПРИ ВЫКРАИВАНИИ

ЛОСКУТА

Из всех предложенных способов предпочтительнее выполнять одно- или двухлоскутные разрезы.

При однолоскутной ампутации один лоскут имеет длину, равную диаметру конечности. При двухлоскутной ампутации общая длина двух лоскутов составляет диаметр конечности, при этом обычно один из лоскутов делают длиннее, а другой — короче.

Однолоскутный способ менее выгоден: при нём рубец можно поместить на неопорной поверхности, но для этого усечение конечности приходится проводить выше, жертвуя длиной ампутационной культи. При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, нежелательно выкраивать длинные лоскуты, так как у них выше риск некротиза-щги. Лучше применять двухлоскутные способы с использованием коротких кожных лоскутов. Следует также учесть, что сократимость кожи на сгибательной поверхности больше, чем на разгибательной. Чтобы расположить рубец на нерабочей поверхности, необходимо помнить, что для вершей конечности рабочей поверхностью слу-нт ладонная, а для нижней — передняя и

(в большей степени) нижняя поверхности. Кроме этого, лоскуты лучше выкраивать с той поверхности, где больше мягких тканей. Для максимальной опорности культи рубец должен быть линейным, безболезненным, подвижным и расположенным вне рабочей поверхности культи. Линейный подвижный рубец обычно образуется при первичном заживлении операционной раны. Подвижность послеоперационного рубца также обеспечивают швы, наложенные на собственную фасцию.

Преимущества циркулярного способа по сравнению с лоскутным:

• усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

• кожу отделяют от подлежащих тканей на меньшем протяжении, поэтому кровоснабжение страдает меньше; это имеет особое значение при ампутациях, проводимых при нарушении трофики тканей (например, при облитерирующем эндар-териите), когда высок риск некротизации длинного лоскута.

Недостаток циркулярного (или кругового) способа ампутации: рубец помещается на опорной поверхности культи и постоянно соприкасается с так называемой посадочной подушкой протеза.

364<■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 4

ПРАВИЛА РАССЕЧЕНИЯ МЫШЦ

Мышцы при ампутации следует рассекать послойно. При этом пересечённые края различных по сократимости мышц оказываются расположенными в одной плоскости и не образуют слепых карманов. В местах, где расположено много сухожилий (нижняя треть предплечья, голени), можно рассекать мышцы по направлению изнутри кнаружи.

При круговых ампутациях мышцы рассекают до кости по окружности конечности одним плавным движением с сильным нажимом (одномоментным способом по Пирогову) или послойно (двух- или трёхмоментным способом). Существует и гильотинный способ пересечения мышц.

По форме рассечения мягких тканей различают следующие виды ампутаций (рис. 4-104).

• Гильотинная ампутация, когда все мягкие ткани и кость пересекают в один приём и на одном уровне.

• Одномоментная ампутация по Пирогову, предусматривающая циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции. Затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и перепиливают кость. После одномоментной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи.

• Двухмоментная ампутация, когда мышцы и

кость пересекают в различных плоскостях, т.е. рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают

мышцы и по краю сократившихся мьщ

перепиливают кость.

• Трёхмоментная конусокруговая ампутации

Пирогову.

♦ Первый момент — рассекают ко/ кожную клетчатку и фасцию.

♦ Второй момент — по краю сократившей! кожи рассекают поверхностные мышцы, после оттягивания кожи в проксимально» направлении повторно пересекают гладкий слой мышц до кости.

♦ Третий момент — по краю сокративши ся мышц перепиливают кость.

РАССЕЧЕНИЕ И ОБРАБОТКА КОСТИ

Различают апериостальный и субпериоск

ный способы обработки кости.

• Апериостальный (безнадкостничный) ампутации предложил в 1901 г. немеци хирург Бунге. Автор рекомендовал циркуш но надрезать надкостницу, а затем ocrpj распатором тщательно отслаивать и сдвиге её дистально на 0,3—0,5 см ниже предлога гаемого уровня распила кости. Особое в мание следует обращать на отслаивание i костницы в пределах костных выступов (например, linea aspera femoris). Кроме того, I по методу Бунге полагается выполнять вычерпывание небольшой порции костного мозга. Однако способ не оправдал себя, так как не покрытая надкостницей часть коси страдает от недостаточного кровоснабжения,

Рис. 4-104. Способы рассечения мягкихтканей при ампутации конечностей,а — гильотинная ампутация: 1 — кость, 2— надкостница, 3— мышца, 4-собственная фасция, 5— подкожная клетчатка, 6-кожа; б— одномоментная ампутация; в —двухмоментная ампутация; г— трёхмоментная ампутация; д — укрытие костного опила кожно-фасциальныи лоскутом; е — укрытие костного опила кожно-мышеч-ным лоскутом. (Из: Островерхое Г.Е., ЛубоцкийДМ., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)

Оперативная хирургия конечностей <■ 365

вследствие чего нередко происходит некроз костного края с образованием секвестров и остеофитов. • В настоящее время обработку костного опила проводят по видоизменённому субперио-стальному способу Пти. Надкостницу рассекают по окружности и отворачивают её (по типу манжетки) проксимально на 0,1—0,2 см. Особенно тщательно отделяют надкостницу от шероховатой линии. После распиливания кости острые края скусывают костными щипцами Листона или Люэра либо наружный край вокруг всего опила сглаживают рашпилем. При обработке костного опила по предложенному способу не следует вычерпывать костный мозг, так как это может повлечь за собой серьёзное кровотечение из костномозгового канала, а также нарушить кровоснабжение дистального отдела кости. При перепиливании костей необходимо | тщательно защищать мягкие ткани от травмы. ■ Для этого их отодвигают ретракторами или I (чаше) марлевыми полосами. Если ампутацию I выполняют в отделе конечности, вмещающем две кости и более, рекомендуют начинать и заканчивать распиливать их одновременно. В противном случае кости могут быть распиле-I ны на разном уровне (исключение составляют I кости голени: малоберцовую кость распиливают несколько выше болыиеберцовой). После I перепиливания кости опил закрывают надко-I сгаицей, сшивая её края или, как это реко-I мендует М.В. Волков, инвагинируя её частично в костномозговой канал.

ОБРАБОТКА РАНЫ

После распиливания кости и удаления пе-I риферического отдела конечности проводят обработку (так называемый туалет раны), со-I стоящую из трёх этапов: I «перевязки сосудов; I • обработки концов нервов; I «сшивания мягких тканей.

ОБРАБОТКА СОСУДОВ И НЕРВОВ

Поскольку ампутация конечностей сопровождается пересечением крупных артериальных стволов, можно предположить развитие массивного кровотечения. Поэтому существу-

ет два принципиальных способа проведения ампутаций: под жгутом и без жгута.

• В первом случае накладывают эластичный резиновый жгут на проксимальные отделы конечности.

• Во втором случае предварительно перевязы-

вают основные артериальные стволы на протяжении. Абсолютным показанием к ампутации без жгута является ампутация по поводу анаэробной инфекции (газовая гангрена). После обработки надкостницы и перепили-вания кости основные стволы отыскивают согласно топографоанатомическим данным. Их перевязка en masse в некоторых случаях влечёт за собой соскальзывание лигатуры и повторное кровотечение, поэтому следует тщательно изолировать сосуды от окружающей соединительной ткани и на каждый сосуд накладывать отдельную лигатуру. Затем с конечности снимают ранее наложенный кровоостанавливающий жгут, захватывают и перевязывают более мелкие кровоточащие сосуды. Мелкие сосуды перевязывают кетгутом, так как шёлковые лигатуры при нагноении операционной раны длительно задерживают её заживление. Магистральные кровеносные сосуды выделяют в операционной ране, изолируют артерию от вены и перевязывают каждый сосуд отдельно. Крупные сосуды обязательно прошивают во избежание соскальзывания лигатуры.

Обработка нервов обязательна для всех пересечённых нервных стволов, включая кожные, так как это предупреждает такие осложнения, как фантомные боли, болезненность культи и т.п. В ране осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем субэпиневрально вводят 2% раствор новокаина (2—5 мл) и пересекают нервы на 4—6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия, предупреждая этим возможность сдавливания развивающейся концевой невромы в процессе рубцевания. Нерв следует отсекать не пилящими движениями, а одним взмахом, для того чтобы все пучки были перерезаны на одном уровне. Недопустимо раздавливание нерва. Останавливают кровотечение из видимых сосудов нерва путём прикладывания кусочка мышцы. В крайнем случае возможна перевязка сосуда тонким кетгутом (Н.Н. Бурденко).

По окончании ампутации сшивают мышцы-антагонисты (миодез). При плановых операциях миодез считают обязательным этапом. Миодез особенно важен для создания хорошо

366 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

функционирующих биопротезов верхних конечностей, «управляемых» биотоками мышц. Такие протезы широко применяют в детской практике. Иногда для укрепления мышечных сухожилий в кости создают специальные отверстия. После операции образующаяся культя претерпевает процесс созревания. Если не было миодеза, происходит заметное уменьшение мышечной массы культи.

После этого приступают к послойному ушиванию раны: собственную фасцию сшивают отдельно, в углы раны вставляют дренаж.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в функционально выгодном положении, что создаёт полный покой ране, а также в значительной мере предотвращает развитие нагноений и контрактур.

• Нижнюю конечность фиксируют в положении полного разгибания в коленном и тазобедренном суставах. После ампутации или вычленения передних отделов стопы культю последней фиксируют под углом 90° по отношению к голени.

• Верхнюю конечность иммобилизуют следу-

ющим образом.

♦ После ампутации пальцев или пястных костей — лонгетой до локтевого сустава с небольшим (до 30°) разгибанием в луче-запястном суставе.

♦ После ампутации предплечья — со сгибанием в локтевом суставе до 80-85° в положении, среднем между супинацией и пронацией.

♦ После ампутации плеча — в положении отведения кнаружи не менее 60° и кпереди до 45°.

ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ

Одна из достаточно частых причин, приводящих к формированию порочной (конической) культи, — недостаток мягких тканей, возникающий вследствие высокого отсечения тканей без учёта сократимости или гнойного процесса в ране. Избежать высокого отсечения мягких тканей можно при соблюдении указанных выше точных расчётов при выкраивании лоскута или противопоказании к глухому шву. Во втором случае важную роль играет щадящее обращение с тканями во время операции. Особое внимание необходимо уделить тщательному гемостазу.

При обработке кости нельзя удалять щ стницу более чем на 0,2—0,3 см от места; пила. В противном случае в результате Haj шения метаболизма кости возмож образование концевых (кольцевых) секвест] что приводит к необходимости оперативв вмешательства (удаления секвестров или j ампутации). При сохранении обрывков на, стницы на конце кости образуются костщ) шипы — остеофиты. Такому разрастанию! стного вещества также способствует раневс инфекционный процесс.

В настоящее время существуют следуют возможности формирования ампутационно) культи: прикрытие костного опила кожно-i шечными, кожно-фасциальными, фасциоп. стическими и тендопластическими лоскутам В некоторых случаях для повышения oncpoj способности культи применяют костную i стику.

АМПУТАЦИИ ПЛЕЧА

Техника ампутации плеча имеет особенное] ти в зависимости от уровня её выполнения,

АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА В НИЖНЕЙ ТРЕТИ

Техника. Средним ампутационным ножом проводят круговой разрез кожи до собствен-1 ной фасции. Спереди (на сгибательной повем хности) из-за большой сократимости кожи раз-1 рез делают на 2 см дистальнее, чем сзади! (сократимость кожи на передневнутренней В поверхности составляет 3 см, на задней ружной — 1 см). Затем по краю сократившейся кожи разрезают мышцы. Оттянув кожу и мышв цы кверху, второй раз разрезают мышцы и кости. Важно не забыть рассечь находящийся близко от кости (на задненаружной поверхно-1 сти) лучевой нерв.

На 0,2 см выше уровня предполагаемого I распила рассекают надкостницу и отслаиваюИ ее книзу. Распиливают кость. Перевязывав плечевую артерию, глубокую артерию плечаД верхнюю локтевую коллатеральную артерию» I высоко отсекают срединный, локтевой и луче-вой нервы, а также латеральный и медиачь-1 ный кожные нервы предплечья. Сняв жгуЯ накладывают лигатуры на мелкие сосуды. Сип™

Оперативная хирургия конечностей -О 367

вают собственную фасцию. Накладывают кожные швы с дренажем на 2 сут.

АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ

Ампутацию плеча в средней трети выполняют двухлоскутным кожно-фасциальным способом (рис. 4-105).

Рис. 4-105. Ампутация плеча в средней трети двухлоскутнымспособом, а — сформировано два кожно-фасци-

альных лоскута, пересечены мышцы и кость, дистальный отдел конечности удалён, б — рана ушита узловыми швами. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. —

Горький, 1982.)

Техника. Рассекают кожу и собственную

фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскутов, отсепаровывают их кверху. На уровне основания отсепарованных | лоскутов пересекают мышцы; при этом дву-I главую мышцу плеча (т. biceps brachi) пересе-| каютдистальнее остальных. Несколько прокси-[ьнее места предполагаемого распила кости j рассекают надкостницу и немного сдвигают её : вниз, затем перепиливают кость. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию, пересекают срединный, локтевой, лучевой, кожно-мышечный и меди-I мьный кожный нервы предплечья. Края пе-I ресечённой фасции соединяют узловыми швами и накладывают швы на кожу.

\ АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ

Ампутацию в верхней трети производят по I однолоскутному способу Фарабёфа с выкраи-I ванием большого передненаружного лоскута, I в состав которого входит дельтовидная мышца ) (рис. 4-106).

Техника.Разрез производят по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideo-pectoralis, BNA) до нижнего края большой грудной мышцы, которую отсекают у места прикрепления. Вскрыв влагалище клювовидно-плечевой мышцы, оттягивают эту мышцу в сторону. В этот момент можно перевязать плечевую артерию и вены. Затем производят полукруглый разрез

Рис. 4-106. Ампутация плеча в верхней трети по Фара-бёфу. а —линия кожного разреза, б — выкраивание наружного кожно-мышечного лоскута, обнажён основной сосудисто-нервный пучок подмышечной области. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)

вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы. Отделив мышцу от кости, откидывают весь кожно-мышечный лоскут кверху. При этом надо сохранить в целости подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную мышцу. Разрезав полностью или частично сухожилия широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы по внутреннезад-ней поверхности, соединяют поперечным разрезом верхние точки передненаружного полукруглого разреза. Последующие этапы заключаются в рассечении мягких тканей до кости, разрезе надкостницы, отслаивании её, распиле кости. Вслед за этим производят туалет раны, накладывают швы и вводят дренаж.