Укорочение конечностей

Конечности укорачивают редко, главным образом при полифалангии, гигантизме или

Рис. 4-79. Принцип удлинения бедренной кости (а) и костей голени (б) аппаратомИлизаровз (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1983.)

приобретённых деформациях. Наиболее простой путь укорочения пальцев — иссечение ростковой зоны (метафизарной пластинки) в пястных костях или наложение металлической скобы выше и ниже зоны роста (операция Бор-дена) (рис. 4-81).

Для прекращения роста кости необходимо полное разрушение ростковой зоны. Бедрен-

Рис. 4-80. Шарнирно-дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Рис. 4-81. Торможение роста кости путём наложения металлической скобы на область зоны роста.(Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

[ ную кость можно укоротить путём поперечной j или Z-образной остеотомии, но при последней приходится отделять мягкие ткани от кости на большом протяжении. После резекции сегмен-| та кости проводят накостный первично-компрессионный или внутрикостный остеосинтез, поскольку концы костных отломков при этой операции должны быть идеально сопоставлены и стабильно скреплены.

ТРЕПАНАЦИЯ КОСТИ

Трепанацию кости производят для доступа к патологическому внутрикостному очагу: кисте, доброкачественной опухоли, остеомиели-тическому очагу, секвестру, инородному телу и т.п. В зависимости от показаний трепанацию осуществляют сверлом (например, при

[ остром гематогенном остеомиелите) или (чаще всего) долотом. При трепанации кости нужно стремиться к тому, чтобы образовавшаяся по-

I лость имела пологие края, обеспечивающие

I успешную тампонаду полости окружающими мягкими тканями и благоприятное течение

I послеоперационного раневого процесса.

РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ

Резекция кости — частичное иссечение ко-I сти на протяжении с оставлением её периферической части интактной.

Показания. Патологический процесс (напри-^; мер, опухоль, посттравматический остеомиелит), деформация или укорочение кости, взятие аутотрансплантата и др.

Различают следующие виды резекции кости (рис. 4-82).t Частичная, когда длину кости не изменяют.

• Расширенная, когда нарушают целостность кости, но сохраняют её часть.

• Полная, когда удаляют всю кость.

В зависимости от показаний и задач операции различают краевую, сегментарную, окончательную и временную резекцию.

• Краевая резекция — удаление части кости при ограниченном патологическом процессе без полного пересечения кости.

| • Сегментарную резекцию применяют при опухолях и обычно выполняют поднадкост-нично с удалением поражённого сегмента кости. После удаления части кости либо

Оперативная хирургия конечностей ♦ 345

Рис. 4-82. Резекция кости,а — частичная, б — расширенная, в— полная. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)

оставляют дефект, либо осуществляют костную ауто- или аллопластику. Для получения аутотрансплантата чаще всего используют гребень большеберцовой или подвздошной кости, реже — малоберцовую кость.

• Временную резекцию обычно выполняют для расширения операционного поля и открытия доступа к отделам, расположенным глубже (например, резекция копчика для доступа к прямой кишке или отростка лопатки для доступа к плечевому суставу). После основной операции временно резецированную кость возвращают на место.

• Задача окончательной резекции — удаление вместе с костью болезненного очага (например, резекция плечевой кости по поводу опухоли).

По технике оперативного вмешательства различают поднадкостничную и чрезнадкост-ничную резекцию кости.

ПОДНАДКОСТНИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА

При поднадкостничной резекции кости сохраняют надкостницу.

Техника.Проводят разрез мягких тканей длиной 6—8 см по ходу ребра посредине его наружной поверхности. Затем продольно на протяжении всей раны разрезают скальпелем надкостницу ребра, делая на концах этого раз-

346 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 4

реза два дополнительных коротких поперечных разреза (рис. 4-83, а). Распатором Фарабёфа отделяют надкостницу с наружной поверхности до уровня верхнего (рис. 4-83, б), а затем нижнего края ребра и переходят к отслоению её по внутренней его поверхности с помощью изогнутого распатора Дуайена (рис. 4-83, в). На границе между отслоённой и неотслоённой частями надкостницы, не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую браншу рёберных

ножниц и пересекают ребро с одной, а затем с другой стороны (рис. 4-83, г). Надкостницу ушивают узловыми швами (рис. 4-83, д).

При небольших дефектах на месте резецированного участка кость регенерирует, главным образом за счёт оставленной надкостницы. В этом же случае отломки могут быть соединены при помощи остеосинтеза. При больших дефектах, затрудняющих сопоставление костных фрагментов, прибегают к костной пластике.

Рис 4-83. Этапы (а-д) поднадкостничнойрезекции ребра. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. — М., 1977.

346 о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

реза два дополнительных коротких поперечных разреза (рис. 4-83, а). Распатором Фарабёфа отделяют надкостницу с наружной поверхности до уровня верхнего (рис. 4-83, б), а затем нижнего края ребра и переходят к отслоению её по внутренней его поверхности с помощью изогнутого распатора Дуайена (рис. 4-83, в). На границе между отслоённой и неотслоённой частями надкостницы, не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую браншу рёберных

Рис 4-83. Этапы (а-д) поднадкостничной резекции ребра.(Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. — М.,1977.;

ЧРЕЗНАДКОСТНИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

При чрезнадкостничной резекции участок кости удаляют вместе с надкостницей.

Техника. Участок кости резецируют вместе с надкостницей (например, при злокачественных новообразованиях). В этом случае целостность кости можно восстановить только при сближении оставшихся отрезков или с помощью последующего костно-пластического замещения дефекта.

Существенное отличие чрезнадкостничной резекции от поднадкостничной — направление смещения надкостницы: после рассечения выше и ниже очага поражения её несколько смещают не в сторону здоровых тканей, а к поражённому участку.

ВЗЯТИЕ АУТОТРАНСПЛАНТАТА

Традиционные места взятия аутотрансплан-тата — большеберцовая кость и гребень подвздошной кости, значительно реже используют малоберцовую кость. В зависимости от задачи костной пластики трансплантат забирают с надкостницей или без неё. Обычно костную пластику выполняют при помощи свободного трансплантата, но возможно применение костного трансплантата на мышечной ножке. За счёт сосудов мышцы сохраняется питание трансплантата, поэтому он более активен в процессе ре-паративной регенерации при использовании его в очаге асептического некроза. Примером может служить костная аутопластика с использованием костного сегмента на мышечной ножке при асептическом некрозе головки бедра.

ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ИЗ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Вид разреза кожи зависит от величины предполагаемого трансплантата. Если необходим небольшой трансплантат, включающий кортикальное и губчатое вещество, делают соответствующего размера прямой разрез на передней поверхности верхнего метафиза большеберцо-вой кости и долотом или циркулярной электропилой иссекают трансплантат (рис. 4-84).

Для взятия ригидного кортикального трансплантата, иногда длиной до 30 см (для заднего спон-даодеза), делают продольный разрез на передней

Оперативная хирургия конечностей -Ф- 347

Рис. 4-84. Взятие костного аутотрансплантата.а — из

большеберцовой кости, б — из крыла подвздошной кости. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

поверхности голени. Рассекают послойно кожу, подкожную клетчатку, фасцию и надкостницу. Распатором сдвигают надкостницу и обнажают гребень большеберцовой кости. Затем долотом или остеотомом поперечно пересекают вверху и внизу под козырьками концы трансплантата.

ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ИЗ ГРЕБНЯ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ

Выполняют разрез мягких тканей по проекции гребня до кости с последующим отделением распатором мышц с внутренней и наружной поверхностей кости на протяжении, соответствующем величине трансплантата. Затем долотом сбивают тонкую костную пластинку с верхней поверхности гребня и отгибают её в сторону, после чего приступают к взятию трансплантата. После извлечения трансплантата отогнутую ранее тонкую пластинку гребня подвздошной кости подшивают на прежнее место (под ней остаётся дефект кости). Рану зашивают послойно наглухо.

348♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА

ный денатурированный биологически] териал. Его использование с целью с лизации или фиксации поражённых лов скелета малоэффективно по причш гибкости и эластичности.

• Губчатая кость (спонгиоза) в чистом представляет собой освобождённый от тного мозга материал — наиболее це пластическое средство аллогенного щ хождения. Аутотрансплантацию спонг целесообразно осуществлять вместе с i ным мозгом — дополнительным источи остеогенеза, а аллотрансплантацию — -ко в виде чистой спонгиозы, освобол ной от костного мозга, носителя антип

• Суставной хрящ — один из немногих и вых компонентов, допускающих аллоц плантацию в жизнеспособном состоянии пересадка заканчивается истинным при лением и сохранением в организме рец ента без реакции отторжения трансгш та. Хрящ устойчив к инфекции, дост консервации и пластичен.

• Костный мозг — один из основных исто

ков остеогенеза. Аллотрансплантация косл мозга при костно-пластических опера] нецелесообразна, так как при консервщ нии он быстро погибает, превращаясь i кротический жировой детрит, препятст щий ассимиляции трансплантата.

• Надкостница так же, как и костный » обладает собственной способностью к с огенезу. В свободных периостальных тр плантатах остеогенез проявляется сла£ при пересадке васкуляризированного п оста выражен хорошо. Поэтому чаще вы няют аутотрансплантацию периоста на тающей сосудистой ножке или перес; свободных лоскутов надкостницы, кр снабжение которых восстанавливается годаря микрохирургическим операция: микроанастомозированию кровеносных судов. Первый из указанных способов п почтительнее, так как он проще и эф( тивнее.

Различают следующие способы костной i стики.

• Декортикация.

• Костная пластика «скользящим» трансп. татом (операция Хахутова—Ольби).

• Интрамедуллярная костная пластика.

• Пересадка кости на питающей ножке 1 рация Чаклина).

Костную пластику широко применяют в ортопедии и травматологии. Это одно из эффективных хирургических вмешательств, применяемых для исправления врождённых или приобретённых дефектов костей. Оно даёт хорошие результаты при лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов.

Показания.Костную пластику применяют при артродезе, стабилизирующих операциях на позвоночнике, замедленной консолидации переломов, псевдоартрозе и др.

В клинической практике костный трансплантат играет роль биологического стимулятора и «строительного» биологического материала, а также выполняет механическую функцию, стабилизируя костные фрагменты. Существуют три основных способа костной пластики: аутопластика, гомопластика и гетеропластика. При аутопластике материал берут у больного, а при гомопластике пересаживают кость, взятую у неинфицированного трупа, с предварительным консервированием трансплантата. Гетеропластику осуществляют костными штифтами, взятыми у крупного рогатого скота. В костно-суставной хирургии придерживаются принципа компонентной пластики. Он базируется на установленном факте различной роли отдельных тканевых компонентов, отличающихся друг от друга по характеру пересаживаемых тканей, их судьбе и назначению. В этом отношении компонентная пластика сходна с компонентной гемотрансфузи-ей, характеризующейся дифференцированным и целенаправленным применением каждого из компонентов крови. В настоящее время изучены и используются в клинической практике следующие компоненты скелета.

• Минерализованная (нативная) компактная кость, применяемая в виде ауто- и алло-трансплантата; наиболее прочный из биологических пластических материалов.

• Для замещения полостей и дефектов исполь-

зуют фрагменты компактной кости в виде «щебёнки» или «вязанки хвороста», стимулирующие образование кости путём индукции остеогенеза. С помощью трансплантации этого материала в костный дефект удаётся добиться полного восстановления кости на протяжении без каких-либо других мероприятий.

• Деминерализованный матрикс компактной

кости представляет собой нежизнеспособ-

Оперативная хирургия конечностей ♦ 349

Пластика по типу «вязанки хвороста» по способу Волкова, по способу Фемистера и по способу Гана-Кондивилла-Хантингтона.

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА «СКОЛЬЗЯЩИМ» ТРАНСПЛАНТАТОМ ПО СПОСОБУ ХАХУТОВА-ОЛЬБИ

ДЕКОРТИКАЦИЯ

Декортикация — наиболее простой и доступный метод экстрамедуллярной аутопластики, направленный на сохранение как самого камбиального слоя надкостницы, так и его связи с подлежащей костью.

Показание.Замедленная консолидация переломов.

Техника. Послойно рассекают мягкие ткани до кости. Надкостницу рассекают Т- или Н-образно и не отслаивают. С помощью острого долота отделяют её вместе с тонкими кортикальными пластинками. Затем костные пластинки вновь прикладывают вместе с надкостницей к кости и накладывают швы на мягкие ткани (рис. 4-85).

Делают продольный разрез и поднадкост-нично выделяют кость. Концы фрагментов кости выделяют из окружающих тканей и освежают долотом или кусачками. На фрагментах кости острым остеотомом или электропилой формируют два пластинчатых трансплантата: длинный (12-15 см) — на большом фрагменте и короткий — на меньшем. Затем длинный трансплантат сдвигают на место короткого трансплантата, перекрывая зону ложного сустава. В оставшуюся часть дефекта укладывают короткий трансплантат. Костные пластинки укрепляют хромированным кетгутом или костными штифтами (рис. 4-86).

Рис. 4-86. Костная пластика «скользящим» трансплантатом по способу Xaxymoea-Ольби. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА

Рис. 4-85. Декортикация.(Из: Мовшович И .А. Оперативная

ортопедия. — М., 1994.)

Костно-надкостничные пластинки, сохраняющие связь с надкостницей и мягкими тканями, — источник образования кости, способствующий формированию костной мозоли. Декортикацию часто сочетают с одним из видов устойчивого остеосинтеза.

Этот метод, несмотря на создание металлоконструкций для остеосинтеза, применяют довольно часто, особенно у детей и подростков. Суть метода состоит во введении костного трансплантата в костномозговые каналы костных отломков. Раньше с этой целью использовали аутотрансплантат, теперь чаще — аллотрансплантат.

Техника.Разъединив фрагменты, трансплантат сначала почти полностью внедряют в кос-

350 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

тномозговой канал более длинного фрагмента. Затем выступающий конец трансплантата погружают в канал подведённого под углом другого фрагмента и располагают сопоставленные костные отломки по оси конечности. С помощью секвестральных щипцов частично перемещают трансплантат в костномозговой канал короткого фрагмента кости (рис. 4-87).

Рис. 4-87. Интрамедуллярная костная пластика.(Из: Мов-шович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

ИНТРА-ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПО ЧАКЛИНУ

фиксацию и создаёт наилучшие условия регенерации кости. Такая операция даёт хс шие результаты не только при ложном су ве, но и при значительном дефекте кости. При проведении операции необходимо блюдение двух требований.

1. Тщательная обработка отломков костей: г надкостничное обнажение их концов, век тие и расширение костномозговых канах

2. Восстановление оси конечности. Техника. Трансплантат для интрамедулляри

введения забирают с периостом и эндостом. размер складывается из длины дефекта кост длины участков, предназначенных для внед ния в глубину костномозгового канала на сколько сантиметров. В пределах этих участ периост соскабливают. Рядом с первым тра

Рис. 4-88. Интра-экстрамедуллярная костная пластик! Чаклину. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — 1994.)

плантатом берут второй, более тонкий, для | ладки снаружи (экстрамедуллярный транспл| тат). Экстрамедуллярный трансплантат беря эндостом и губчатой тканью (рис. 4-88). Безн| костничную часть интрамедуллярного тра] плантата вводят в костномозговой канал ( ного из отломков, а затем второй его свободу конец внедряют в костномозговой канал в] рого отломка, при этом важно сохранить п] вильное направление оси конечности. По^ этого долотом с каждого отломка на протщ нии не менее 5 см сбивают тонкий кортика! ный слой. В это ложе укладывают тонкий i стно-надкостничный аутотранспланн которому придают исключительное значен как стимулятору образования костной мозо. Важно, чтобы эндост интрамедуллярнс трансплантата соприкасался с внутренней i верхностью наружного трансплантата. Нар) ную костную пластинку фиксируют циркул) ными кетгутовыми швами.

В 1932 г. В.Д. Чаклин предложил метод внутренней и наружной фиксации костных отломков (интра-экстрамедуллярный метод), в котором основным биологическим фактором регенерации кости выступает наружный трансплантат, в то время как внутренний играет фиксирующую роль. Этот метод обеспечивает

Преимущество интрамедуллярной костной пластики — отсутствие необходимости в повторной операции для удаления фиксаторов. Однако недостаточная прочность трансплантата вынуждает после операции долго осуществлять гипсовую иммобилизацию конечности. Поскольку интрамедуллярный костный трансплантат мало влияет на репаративную регенерацию, применение этого метода при ложном суставе неэффективно.

352 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 4

Рис. 4-91. Операция Гана-Кондивилла-Хантингтона.

(Из: Юмашев Г.Ю. Травматология и ортопедия. — М., 1977.)

гачен первому, его также осуществляют из двух параллельных разрезов. Накладывают гипсовую повязку до сращения отломков. В дальнейшем в процессе функциональной нагрузки пересаженная малоберцовая кость утолщается.

ОСТЕОСИНТЕЗ

Остеосинтез — оперативное соединение отломков кости. Сопоставление отломков и удер-

жание их в нормальном положении в большинстве случаев обеспечивают консервативными способами лечения переломов — гипсовой повязкой, лонгетой или скелетным вытяжением. В настоящее время оперативная ортопедия и травматология немыслимы без применения различных металлических и других внутренних фиксаторов и конструкций, а также аппаратов, обеспечивающих надёжное удержание отломков костей в заданном положении. Условно эти конструкции можно разделить на три группы: интрамедуллярные фиксаторы, накостные конструкции и компрессионно-дистрак-ционные аппараты.

В 1892 г. английский хирург Лейн, а в 1902 г. бельгийский хирург А. Ламботт применили для соединения костных отломков (т.е. для остеосинтеза) металлические пластинки и винты.

Способы соединения костных фрагментов в пределах перелома называют костным швом. Для соединения отломков кости можно использовать толстый кетгут, шёлк, проволоку, металлические пластинки с винтами, штифты из нержавеющего металла, костные трансплантаты и аппарат для компрессионного остеосинтеза. Виды остеосинтеза на примере переломов бедра представлены на рис. 4-92.

В настоящее время обычно используют три способа соединения костей.

1. Накостный (экстрамедуллярный).

2. Внутрикостный (интрамедуллярный).

3. Компрессионно-дистракционный (с помощью аппаратов).

Рис. 4-92. Видыостеосинтеза при переломах бедра.1 —скрепление фрагментов с помощью «русского замка» Склифософско-го, 2 — скрепление фрагментов проволокой или шёлковыми нитями (по Роджерсу), 3 — введение аутотрансплантата (гомотранс-плантата) в костномозговой канал (по Виммеру-Турнеру), 4 — остеосинтез по Чаклину, 5 — остеосинтез металлическим гвоздём, введённым в костномозговой канал. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. — М.,1977.)

Оперативная хирургия конечностей ♦ 353

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Накостные, или экстрамедуллярные, способы, относящиеся к наиболее старым, включают (рис. 4-93):

• фиксацию отломков проволокой с натягивающей петлёй;

• фиксацию отломков при помощи винтов (шурупов) и металлических пластинок Лэна. Современные конструкции для накостного ос-

теосинтеза позволяют получить стабильное скрепление костных фрагментов и вести послеоперационный период без внешней иммобилизации.

Техника. Для проведения накостного остео-синтеза обнажают фрагменты кости на протя-

жении. Надкостницу от кости не отделяют. Костные фрагменты устанавливают в заданном положении, добиваясь точного сопоставления их концов. Укладывают пластинку и прижимают её к кости костодержателем. Поочередно просверливая через отверстия пластинки оба кортикальных слоя кости, фиксируют пластинку винтами сначала лишь к одному фрагменту. Затем с помощью специального приспособления создают компрессию фрагментов и привинчивают пластинку к другому фрагменту (рис. 4-94). После этого компрессирующее устройство удаляют. После компрессионного накостного остеосинтеза нет необходимости в гипсовой иммобилизации.

Рис. 4-93. Накостные фиксаторы,а — ригидная пластинка, б — фигурные пластинки, в — пластинка Каплана-Антонова, г-гвоздь с накладкой. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Рис. 4-94. Накостный остеосинтез бедренной кости пластинкойЛэна (а) и компрессионный остеосинтез (б).(Из: Мовшович И.А.

Оперативная ортопедия. -^ М., 1994.)

354«■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 4

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

В последнее время появились комбинированные (металлополимерные и полимерные) фиксаторы. При интрамедуллярном остеосин-тезе стремятся получить стабильное соединение костных отломков, освобождающее больного от послеоперационной гипсовой иммобилизации. Однако при ортопедических операциях это не всегда удаётся, так как часто приходится сочетать интрамедуллярный остео-синтез с экстрамедуллярной костной пластикой, обычно сопровождающейся дополнительной внешней фиксацией конечности. Интрамедуллярные фиксаторы отличаются по форме, длине и конструктивным параметрам. Это зависит от назначения фиксатора и возлагаемой на него роли. По форме и назначению их можно разделить на фиксаторы в виде штифта или винта, компрессионные и некомпрессионные фиксаторы. По форме сечения различают трёхлопастные, круглые, трёхгранные полые, штыковидные и уплощённые штифты.

Все эти конструкции после сращения кости подлежат удалению, т.е. требуется ещё одна операция, в большинстве случаев достаточно

простая, но иногда переходящая в серьезн вмешательство. Это послужило основанием разработки штифтов, со временем подверга щихся рассасыванию с выведением продукт распада из организма естественным путём. штифты применяют в клинической практик однако после такого остеосинтеза необходш гипсовая иммобилизация. Принцип интрам дуллярного остеосинтеза сводится к сопос: лению отломков кости и скреплению их ф сатором, введённым в костномозговой кана Проще всего это осуществить при операця на бедренной (через область большого веря ла) и локтевой (через локтевой отросток; тях. На других костях для проведения фии тора приходится производить в кости бокову! перфорацию и через отверстие вводить не р! гидный, а упругий фиксатор типа штифта & данова или (при межвертельных и подвертел ных переломах) Эндера.

Интрамедуллярный остеосинтез предпа гает введение в костномозговой канал мета лических штифтов, прочно фиксирующих стные отломки (рис. 4-95).

Техника.Разъединив костные фрагменты! области ложного сустава и обработав их цы, подбирают штифт соответствующих диа метра и длины. Затем ретроградным путём

Рис. 4-95. Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем при переломе бедрав средней трети, а —сопоставление отломков крючками, б — введение штифта через отверстие в вертельной ямке, в — стержень проведён в прок» мальный и дистальный отломки бедра. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии» топографической анатомии. — М., 1964.)

Оперативная хирургия конечностей ♦ 355

костномозговой канал проксимального отломка (примером служит остеосинтез бедра) вводят металлический проводник и перфорируют им большой вертел. Над концом проводника рассекают мягкие ткани и, установив на него штифт, забивают последний в проксимальный отломок. После сопоставления фрагментов штифт забивают и в дисталь-iiuii отломок. Чаще при остеосинтезе бедра штифт вводят ретроградно, т.е. сначала его забивают в проксимальный фрагмент снизу вверх (его конец выходит в мягкие ткани выше большого вертела), а после сопоставления от-IB забивают его в обратном направлении вдистальный фрагмент. Большинство фиксаторов создаёт устойчивое соединение фрагментов костей за счёт соответствия диаметров фиксатора и костномозгового канала, т.е. плотного прилегания штифта к стенкам кайма. Недостаток такого остеосинтеза — необходимость проведения двух операций: введения штифта и его извлечения после консолидации перелома.

ЧРЕСКОСТНЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Если произошёл закрытый перелом, при невозможности одномоментного сопоставления отломков или иммобилизации места перелома гипсовой повязкой применяют скелетное вытяжение. Суть чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза заключается в том, что с помощью спиц, проведённых через кость и закреплённых в кольцах или дугах, костные отломки могут быть разведены или сближены. Кроме того, этот метод позволяет менять положение костных отломков по отношению к оси кости. Таким путём можно ускорить заживление, удлинить конечность, устранить те или иные деформации. Главное преимущество этого метода — отсутствие необходимости дополнительной иммобилизации конечности.

В настоящее время наиболее широко применяют серийно выпускаемые аппараты Или-щюва, Волкова-Оганесяна и Калнберза (см. рис. 4-79, 4-80).

Действие аппарата Илизарова основано на крестообразном проведении спиц и закреплении их в металлических кольцах. Действие ап-

парата Волкова-Оганесяна основано на Х-образ-ном проведении спиц с закреплением в дугах. Для репозиции и фиксации костных отломков аппарат снабжён специальным репонирующим устройством, позволяющим в процессе компрессии или дистракции направленно изменять положение отломков.

Монтаж компрессионно-дистракционного аппарата складывается из двух этапов — чрескостного проведения спиц и закрепления их в кольцах или дугах. При использовании кольцевых аппаратов добавляется ещё один элемент — установка соединительных стержней. При монтаже аппарата производят три основных действия.

1. Проведение спиц через проксимальный и дистальный отломки кости.

2. Закрепление спицы в кольцах, обычно монтируют от двух до четырёх колец.

3. Установка соединительных стержней. Спицы должны быть хорошо и правильно

заточены, чтобы при вращении они легко проникали через кортикальный слой кости, даже если он склерозирован. Нужно помнить, что при вращении спицы выделяется большое количество тепла, поэтому несоблюдение правильной методики процедуры приводит к образованию кольцевых некрозов с их последующим секвестрированием. Если нет электродрели с малым числом оборотов, проведение спицы осуществляют с периодическими остановками. Во избежание повреждения сосудов и нервов спицу нужно вводить с той стороны, где расположены крупные сосудисто-нервные пучки. Поскольку при совершении сгибательных и разгибательных движений в суставах соответствующие мышцы то удлиняются, то укорачиваются, для обеспечения свободы движений при проведении спиц нужно придерживаться следующих правил.

• При проведении спицы через мышцы сги-бательной поверхности конечность должна быть разогнута, а при прохождении через разгибательную — согнута.

• При проведении спиц перед проколом кожи её следует максимально сдвинуть в направлении, противоположном предполагаемому смещению кольца аппарата. Наложение этих аппаратов позволяет почти

сразу после операции активно пользоваться конечностью.

356 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

<24 25 262728 29 30 >

Дата добавления: 2016-07-09; просмотров: 3121;