ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ

История развития операций на суставах тесно связано с именем Н.И. Пирогова, положившего начало изучению хирургической анатомии суставов во время кавказской войны.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА СУСТАВАХ

Операции на суставах занимают одно из ведущих мест в травматологии и ортопедии. Их выполняют с особой тщательностью в силу

324о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 4

анатомо-функциональных особенностей и лёгкой ранимости суставов. Используют строго анатомические доступы, щадящие околосуставные образования и связочный аппарат.

Наиболее актуальная проблема восстановительной хирургии опорно-двигательного аппарата — восстановление безболезненной подвижности суставов и возможности опираться на конечность. По тяжести течения воспалительного процесса гнойные артриты крупных суставов можно сравнить с перитонитом. Поэтому первое условие лечения острого гнойного процесса в суставе — вскрытие и дренирование суставной полости. Недаром француз Делма называл артротомию лапаро-томией сустава.

Длительная иммобилизация сустава после операции нерациональна, поскольку иногда приводит к необратимым изменениям в элементах сустава и околосуставных тканях. Малое время иммобилизации также может нанести вред здоровью больного. В каждом конкретном случае оптимальный срок фиксации сустава определяют индивидуально. Если врач предполагает формирование анкилоза или выраженной контрактуры сустава, а активное вмешательство в течение патологического процесса невозможно, сустав фиксируют в функционально выгодном положении.

Часто ортопед оказывается перед выбором: добиться стабильности и безболезненности сустава за счёт потери движений или свободных движений за счёт потери стабильности. В этих случаях лучше придерживаться старого правила ортопедии: для нижней конечности стабильность и безболезненность, а потом под-

вижность, для верхней конечности безболезненная подвижность, а потом стабильность.

На суставах выполняют следующие операции: пункцию, артротомию, артрориз, артро-дез, артропластику, корригирующие операции при деформациях суставов, замещение суставных концов костей и суставов аллотрансплан-татами, эндопротезирование.

АРТРОПЛАСТИКА

Артропластика направлена на восстановление формы и функции сустава при его неподвижности либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава (рис. 4-51).

Показания.Костный и фиброзный анкилоз, выраженная контрактура сустава.

Артропластика на суставах руки более эффективна (так как они статически менее нагружены), чем на суставах ноги. С появлением метода эндопротезирования суставов интерес к классической артропластике значительно снизился. Но в молодом возрасте целесообразнее прибегнуть к артропластике, а не к эндо-протезированию.

Операция включает пять этапов.

1. Артротомия.

2. Разъединение суставных поверхностей по естественной щели, обработка костных концов, создание формы, близкой к нормальной конфигурации сустава.

3. Интерпозиция суставных поверхностей при помощи прокладки из широкой фасции (fascia lata).

Рис. 4-51. Артропластика плечевого сустава.

а — головка плечевой кости и суставная впадина отмоделированы, б — покрыты фасцией. (Из: Мов-шович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Оперативная хирургия конечностей -О- 325

4. Иммобилизация конечности с использованием гипсовой лонгеты или скелетного вытяжения.

5. Разработка сустава.

С введением в практику шарнирно-дистрак-ционных аппаратов Волкова—Оганесяна артро-пластику стали выполнять без прокладки. Аппаратом в режиме дистракции поддерживают диастаз между суставными концами при одновременной разработке движений в суставе.

АРТРОЛИЗ

Суть операции заключается в том, что после артротомии, иссечения фиброзных спаек и мобилизации сустава возникает возможность незначительных движений в суставе.

Показание.Контрактура сустава.

Операцию производят при сохранённых суставных поверхностях поражённых костей. Восстановление подвижности сустава состоит из следующих этапов.

1. Рассечение Рубцовых спаек.

2. Установление суставных концов костей в правильном положении.

3. Помещение между ними лоскута жировой ткани, предупреждающего образование новых сращений.

АРТРОДЕЗ

Артродез — хирургическое вмешательство, направленное на искусственное создание анкилоза (неподвижности сустава) в удобном для функции конечности положении. Впервые эту операцию в 1878 г. произвел чешский хирург Альберт. Артродез применяют, например, при «разболтанном» суставе, нередко возникающем после резекции сустава.

Показания.Деформации суставов различного генеза, их патологическая подвижность, так называемые ложные суставы и т.д.

Выделяют несколько способов артродеза.

• Внутрисуставной.

• Внесуставной.

• Комбинированный (сочетание внутри- и вне-

суставного).

В настоящее время чаще выполняют комбинированный артродез.

Внутрисуставной артродез включает четыре этапа.

1. Вскрытие полости сустава.

2. Экономная резекция суставных поверхностей.

3. Сопоставление суставных концов.

4. Стабилизация сопоставленных костей с использованием различных фиксаторов и конструкций в функционально выгодном положении.

При внутрисуставном артродезе используют два способа операции.

• После артротомии удаляют хрящ с контакт-

ных поверхностей обеих костей и производят иммобилизацию конечности на срок от 3 до 4 мес.

• Удаляют хрящевой покров и приводят в со-

прикосновение обработанные костные поверхности. Затем фиксируют кости одним из способов:

♦ накладывают проволочные или шёлковые швы;

♦ используют костные аутотрансплантаты, помещаемые в расщелины или пазы, выполненные на поверхностях костей;

♦ вводят внутрикостно ауто- или гомотранс-плантаты из кости, металлические винты или стержни.

В настоящее время часто применяют компрессионный артродез. Его суть состоит в фиксации суставных концов костей при помощи компрессионных аппаратов Сиваша, Гришина и др. (на коленном и голеностопном суставах) или гвоздя-штопора (на тазобедренном суставе, рис. 4-52).

Рис. 4-52. Артродез тазобедренного сустава.1 — трёхлопастным гвоздём, 2 — костным трансплантатом. (Из: Юмашев Г.Ю. Травматология и ортопедия. — М., 1977.)

326о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 4

Принцип внесуставного (дистракционного) артродеза— создание неподвижного сустава без его вскрытия путём параартикулярного введения костного ауто- или гомотрансплантата. Этот метод чаще всего применяют на тазобедренном суставе.

Компрессионно-дистракционный артродез.На основе компрессионно-дистракционного метода Г.А. Илизаров разработал технику удлиняющего артродеза коленного сустава. Компрессионно-дистракционный артродез можно провести открытым и закрытым способами.

Техника.Накладывают компрессионно-дистракционный аппарат (при открытом способе сначала выполняют экономную резекцию суставных концов). В течение 10—15 дней осуществляют компрессию. Затем аппарат переводят на режим дистракции, осуществляя её постепенно (не более 1 мм/сут). Образующийся костный регенерат обеспечивает необходимое удлинение конечности.

ОПЕРАЦИИ, ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ АМПЛИТУДУ ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВЕ

К операциям, ограничивающим амплитуду движений в суставе, относят артрориз, тено-дез и лавсанодез.

АРТРОРИЗ

Артрориз — костно-пластическая операция, направленная на создание условий, ограничивающих избыточную подвижность в суставе.

Показания.Артрориз обычно выполняют в детском возрасте (когда ещё не закончен рост костей), чаще при параличе отдельной группы мышц, ставшем причиной формирования «разболтанного» голеностопного сустава.

Принцип операции состоит в создании костного «ограничителя» на задней или передней поверхности голеностопного сустава. Успех операции возможен при отсутствии костных деформаций стопы, а также при их устранении путём артродеза или реконструктивной резекции. Разработано три вида артрориза стопы: передний, задний и боковой (медиальный и латеральный).

Передний артроризпоказан для ограничении чрезмерного тыльного сгибания стопы в голе-1 ностопном суставе с умеренно выраженной I пяточной деформацией стопы.

Техника.Проводят продольный разрез кожи I по передней поверхности голеностопного сус- | тава. Вскрывают капсулу сустава, обнажают I таранную кость. На её передней поверхности 1 желобоватым долотом делают небольшое уг- I лубление, положение стопы под углом 90° по отношению к голени. В это углубление вбива- I ют костный аутотрансплантат, взятый с пере- 1 дней поверхности голени. При этом его сво- I бодный конец упирается в передний край I эпифиза болынеберцовой кости (рис. 4-53).

Рис. 4-53. Передний артрориз стопы по Путти. Стрел- I

кой указан костный аутотрансплантат. (Из: МовшовичИ.А. I Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Задний артроризпредназначен для ограничения чрезмерной подошвенной флексии посредством костного «ограничителя». Операция показана при «конской» стопе без боковых деформаций пятки.

В.Д. Чаклин предложил свою вариант операции при «конской» стопе. После удлинения ахиллова сухожилия аутотрансплантат длиной 6—8 см, взятый с передней поверхности боль-шеберцовой кости, плотно фиксируют в отверстии, выполненном в пяточной кости. Его конец упирается в заднюю поверхность болынеберцовой кости (рис. 4-54).

Боковой артроризприменяют для исправления варусного и вальгусного положений паралитической «конской» стопы без костных деформаций. При тотальном параличе мышц голени боковой артрориз не показан.

Оперативная хирургия конечностей ♦ 327

Рис. 4-54. Задний артрориз стопы по Чаклинус передним

тенодезом.1 — костный трансплантат введён в пяточную кость и упирается в заднюю поверхность большеберцовой кости, 2— расщеплённое сухожилие, фиксированное к передней поверхности большеберцовой кости. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Вальгусное отклонение стопы исправляют путём введения аутотрансплантата в созданный канал, идущий в косом направлении в пяточной кости под латеральной лодыжкой. Если идёт речь об исправлении варусного отклонения стопы, аутотрансплантат вводят в таранную кость под медиальной лодыжкой.

Ошибки и осложнения.Перелом трансплантата вследствие ранней нагрузки, нагноение раны, рассасывание трансплантата, образование экзостозов. Осложнения чаще всего возникают при нарушениях техники операции, правил асептики и ведения больного в послеоперационном периоде. В настоящее время чаще для ограничения движений в суставе применяют алло- и ксенотрансплантаты, приводящие к меньшему количеству осложнений.

ТЕНОДЕЗ

Тенодез — операция, проводимая с использованием периферических отрезков сухожилий парализованных мышц, закрепляемых чреско-стно и служащих для ограничения амплитуды движений в суставе. После тенодеза часто возникают рецидивы, поэтому в настоящее время его не используют.

ЛАВСАНОДЕЗ

Лавсанодез — широко распространённая операция, выполняемая для укрепления голеностопного сустава при помощи специальных лавсановых лент.

Лавсанодез голеностопного сустава (способ Мовшовта) производят после артротомии. Лавсановыми лентами сзади связывают пяточную кость с большеберцовой (рис. 4-55).

Рис. 4-55. Лавсанодез стопы,а — передний, б — задний, в — переднезадний. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Укрепление голеностопного сустава после артротомии возможно и с помощью аутотрансплантата — костных распорок, взятых из гребня большеберцовой кости.