Пункция локтевого сустава

Показание.Гнойный локтевой артрит.

Локтевой сустав обычно пунктируют сзади или снаружи (рис. 4-57).

Техника.Головку лучевой кости легко про-пальпировать при супинации и пронации предплечья. При наружной пункции рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом 135°. Иглу направляют выше головки лучевой кости, между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча. Игла проникает в верхний заворот суставной сумки в области локтевой ямки. При задней пункции рука пациента должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. Место вкола иглы — точка, расположенная у верхушки локтевого отростка в середине услов-

&*-£&

ЫН

* /,.

А

^N0>

Рис. 4-56. Пункция плечевогосустава в задневерхнем (а) изадненижнем (б) отделах. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Рис. 4-57. Пункция локтевого сустава.(Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

ной линии, соединяющей наружный и внутренний надмыщелки.

Пункция лучезапястного сустава

Показание.Гнойный лучезапястный артрит.

Во избежание повреждения сосудов, нервов и сухожилий лучезапястный сустав пунктируют с тыльной стороны. Сустав можно пунктировать в любой точке по линии, соединяющей лучевой и локтевой шиловидные отростки (рис. 4-58).

Рис. 4-58. Пункция лучезапястного сустава.(Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Техника. С лучевой стороны наиболее типичная точка пункции расположена в месте пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки, и линии, проведённой по длиннику II пястной кости, т.е. кнутри от места пересечения суставной щели и длинного разгибателя большого пальца. Таким образом, иглу вкалывают между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и разгибателя указательного пальца у места их пересечения с линией

Оперативная хирургия конечностей <?■ 329

проекции суставной щели. На локтевой стороне сустав можно пунктировать в точке, расположенной между шиловидным отростком локтевой кости и сухожилием собственного разгибателя мизинца.

АРТРОТОМИИ СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Цель артротомии — вскрытие полости сустава для проведения первичной хирургической обработки, удаления инородных тел, дренирования сустава при его эмпиеме и т.д. В зависимости от цели операции артротомия бывает самостоятельной (артротомия в собственном смысле, например для лечения эмпиемы или удаления инородного тела) или подготовительной (для большой операции, например резекции сустава).

Артротомия плечевого сустава

Показание.Гнойный артрит при неэффективности пункционного лечения, отсутствии эффекта от дренирования и промывания полости сустава, прогрессировании процесса и ухудшении общего состояния больного.

Доступ.Из всех доступов к плечевому суставу наиболее безопасным и часто применяемым можно считать переднелатеральный доступ по Лангенбеку, позволяющий избежать повреждения двуглавой и дельтовидной мышц (рис. 4-59).Латеральные и задние доступы применяют реже, что связано с большей вероятностью ранения подмышечного нерва {п. axillaris) и, следовательно, развития паралича дельтовидной мышцы (т. deltoideus).

Ориентирами для разреза служат акромиаль-ный отросток лопатки, большой и малый бугорки плечевой кости и межбугорковая борозда. Разрез длиной 10 см начинают от акромиального отростка лопатки и ведут вниз по ходу медиальной борозды двуглавой мышцы плеча {sulcus bicipitalis medialis). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию плеча и апоневроз дельтовидной мышцы, дельтовидную мышцу разделяют тупо по ходу волокон. Раздвинув крючками мышцу, пальпаторно определяют большой (с латеральной стороны) и малый (с внутренней стороны) бугорки. Определяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, расположенное в медиальной бороз-

330<• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 4

Рис. 4-59. Передняя артротомия плечевого сустава по Лангенбеку. а — линия разреза, б — рассечение влагалища длинной головки двуглавой мышцы, в — сухожилие двуглавой мышцы оттянуто, обнажена капсула сустава. (Из: Гостищев В.К Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

де двуглавой мышцы плеча, проводят желобоватый зонд в сухожильное влагалище и рассекают последнее вплоть до суставной впадины лопатки. Определяют напряжённую капсулу сустава, пунктируют её, затем рассекают и удаляют гной. Полость сустава дренируют, рану сшивают до дренажной трубки. Конечность укладывают на отводящую шину или фиксируют гипсовой повязкой.

При наличии гноя в заднем отделе сустава делают контрапертуру. После передней артротомии в полость сустава вводят длинный зажим (например, зажим Билърота) по направлению к задней поверхности сустава и выдвигают им задний отдел суставной сумки с мягкими тканями. Выпячивают зажимом кожу, по заднему краю дельтовидной мышцы над зажимом рассекают мягкие ткани и выводят конец зажима наружу. Браншами захватывают силиконовую трубку с боковыми отверстиями и обратным движением вводят её в сустав. На кожную рану по задней поверхности сустава накладывают шов и фиксируют трубку. Передний конец дренажной трубки выводят через небольшой разрез на передней поверхности сустава рядом с основным разрезом. Рану ушивают до дренажей.

При рассечении тканей по выдвинутому концу корнцанга опасность повреждения подмышечного нерва значительно снижается, поскольку эластичный нерв соскальзывает с корнцанга. На рану накладывают глухие швы до дренажей.