Клиническое обследование 2 страница

конкрементов. Несмотря на малоинвазивный характер и эффективность лапароскопической холецистостомии, применяют её редко, что связано с необходимостью создания пневмоперитонеума и возможным ухудшением состояниябольного во время процедуры. Открытую холецистостомию (рис. 7-5) выполняют под местным обезболиванием из лапаротомного доступа в правом подреберье. Формируют холецистостому подшиванием дна жёлчного пузыря к

париетальной брюшине, а в случае невозможности подшить жёлчный пузырь к брюшной стенке его отграничивают тампонами. При открытой холеиистостомии образуется широкий канал для доступа в полость жёлчного пузыря и его санации, что важно в профилактике рецидива заболевания. Однако этот способ созданияхолеиистостомии наиболее травматичен в связи с разрезом брюшной стенки.

При наружном дренировании жёлчного пузыря купирование воспалительного процесса и его клинических признаков происходит к 8-10-му дню. Дальнейшая лечебная тактика зависит от тяжести состояния больного и степени операционно-анестезиологического риска. Если он крайне высок, холецистостомия становится основным и окончательным методом лечения. При улучшении общего состояния

больного и снижении риска хирургического вмешательства выполняютхолецистэктомию с использованием малоинвазивных технологий. Двухэтапное лечение подобных больных с острым холециститом способствует резкому снижению частоты летального исхода. Операции на жёлчном пузыре и жёлчных протоках, проводимые при остром холецистите, заканчивают установкой в подпечёночном пространстве контрольного дренажа. Дренаж в брюшной полости необходим для оттоканаружу жёлчи и крови, подтекающих из ложа пузыря. В случае интенсивного крово- и желчеистечения дренаж позволяет своевременнодиагностировать несостоятельность лигатур культи пузырной артерии или протока. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3-послеоперационный день. Тампоны в брюшную полость при остром холецистите вводят исключительно редко. Такая необходимость возникает при осложнении заболевания подпечёночным абсцессом или невозможности остановить кровотеченииз ложа пузыря в печени. При абсцессе тампоны на 5-й день и удаляют на 9-й, гемостатический тампон извлекают на 4—5-й день после операции. В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на коррекцию метаболических нарушений, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Инфузионную терапию в объёме 2,0—2,5 л жидкости в сутки необходимопроводить не менее 3 дней. Своевременное выполнение операции и

рациональная интенсивная терапия в послеоперационном периоде обеспечивают благоприятный исход хирургического лечения больных острым холециститом.

Б 18 Острое нарушение мезентериального кровообращения: клиника, диагностика, лечебная тактика.

Острое нарушение мезентериального кровообращения — патологическое состояние, обусловленное внезапным прекращением кровотока по магистральным сосудам кишечника.

Классификация

Механизм развития:

• Эмболия.

• Тромбоз артерий.

• Тромбоз вен.

• Окклюзия артерий в результате расслоения стенок аорты.

• Сдавление (прорастание) сосудов опухолями.

• Перевязка сосудов.

Стадии заболевания:

• Ишемия (геморрагическое пропитывание при венозном тром

бозе).

• Инфаркт кишечника.

• Перитонит.

Состояние кровообращения:

• Компенсация.

• Субкомпенсация.

• Декомпенсация (быстро или медленно прогрессирующая).

селезёночной кривизны ободочной кишки.

линическая картина

Клиническая картина в первую очередь зависит от стадии

заболевания.

В стадии ишемии, продолжающейся 6—12 ч, основным и наиболее ярким симптомом болезни бывают боли в животе. Они носят крайне интенсивный характер, сравнимый с таковыми при заворотетонкой кишки, и наиболее интенсивны в начале заболевания. Характерно, что боли локализованы в эпигастральной области или по всему животу, что связано с раздражением верхнебрыжеечного и солнечного сплетений. Наркотические анальгетики боль не купируют, отмечают некоторый обезболивающий эффект после введения спазмолитических средств. Показательно чрезвычайно беспокойное поведение больных: вследствие нестерпимых болей они кричат, не

находят себе места, подтягивают ноги к животу, принимают колен- но-локтевое положение. Рефлекторно возникает рвота желудочным содержимым, способная повторяться. В ответ на острую ишемию возникает спастическое сокращение кишечника. Происходит опорожнение сначала толстой, а затем и тонкой кишки (ишеминеское опорожнение кишечника). У части больных в этой стадии заболевания отмечают диарею. При осмотре обращает на себя внимание резкая бледность

кожных покровов. Окклюзия ствола верхней брыжеечной артерии приводит к развитию симптома Блинова, проявляющегося повышением систолического АД на 60—80 мм рт. ст. Характерна брадикардия. Язык на этой стадии заболевания остаётся влажным, живот — мягким, не вздутым, совершенно безболезненным, конфигурация его не изменена, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Характерно

отсутствие болезненности при глубокой пальпации живота. При аускульта-

ции выслушивают ослабленную перистальтику. Количество лейкоцитов в крови повышается до 10—12-109/л. В стадии инфаркта (обычно начинается через 6-12 ч от начала заболевания и продолжается в течение 12—24 ч) интенсивность болей

уменьшается вследствие деструктивных изменений в стенке кишки и некроза нервных окончаний. Они локализуются преимущественно в зоне расположения поражённого участка кишки. Поведение больных становится более спокойным. Диагностическое значение имеет появление примеси крови в рвотных массах. Этот симптом выявляют

при всех видах острых нарушений мезентериального кровотока,

когда существует поражение тощей кишки.

Очень важный признак, возникающий в стадии инфаркта, — появление крови в каловых массах, при этом выделения из прямой кишки по виду напоминают «малиновое желе». В связи с этим большое значение имеет пальцевое ректальное исследование. В этой стадии у всех больных выявляют выраженную пальпатор-

ную болезненность, не соответствующую зоне локализации

спонтанных болей в животе. Появляется патогномоничный для этого заболевания симптом Мондора: в месте инфаркта кишки пальпируют инфильтрат мягкоэластической консистенции без чётких границ. Наиболее часто его выявляют у пациентов с формирующимся венозным инфарктом кишечника. В связи с прогрессирующей интоксикацией появляется эйфория, проявляющаяся в неадекватном поведении. АД нормализуется, бра- дикардия сменяется тахикардией. Количество лейкоцитов в крови повышается до 20—40109/л. В стадии перитонита (наступает через 18—36 ч с момента артериальной окклюзии) боли локализуются по всему животу, усиливаются при малейшей перемене положения тела, кашле. Уже при

поверхностной пальпации определяют болезненность в сочетании с мышечным напряжением и симптомом Щёткина—Блюмберга. Следует, однако, отметить, чтоособенность клинического проявления перитонита при острых нарушениях мезентериального кровообращения — более позднее (по сравнению с другими формами перитонита) появление мышечного напряжения и симптома Щёткина—Блюмберга.

Характерным признаком считают полное отсутствие кишечных шумов в животе — симптом «гробовой тишины». При этом над брюшной полостью выслушивают сердечные тоны.

Состояние больных резко ухудшается в связи с выраженным эндо- токсикозом, обезвоживанием, нарушениями электролитного баланса, развитием метаболического ацидоза. Больные становятся адинамич- ными, у некоторых появляется бред. Развивается задержка стула и газов. Клиническая картина заболевания и скорость развития деструктивных процессов в стенке кишки во многом зависят от причины развития острого нарушения мезентериального кровообращения.

Так, при эмболии клинические проявления более яркие, боли в животе значительно интенсивнее, раньше происходит некроз кишечной стенки. Это связано с внезапностью заболевания, отсутствием достаточного компенсаторного коллатерального кровообращения, а также рефлекторным ангиоспазмом.

• Напротив, для острого тромбоза верхней брыжеечной артерии, обычно возникающего в месте атеросклеротического сужения, характерны продромальные явления в виде хронической абдоминальной ишемии («брюшной жабы», angina abdominalis). В анамнезе у таких больных можно выявить боли в мезогастральной области, возникающие после приёма пищи, неустойчивость стула, метеоризм. Указанные явления зависят, как правило, не от качества пищи (жирности, калорийности и др.)? а от её количества. Некоторые пациенты вообще начинают принимать пищу малыми порциями из-за боязни болевого синдрома. В связи с постепенным прогрессированием заболевания и компенсаторным развитием коллатерального кровотока в случае возникновения острого тромбоза верхней брыжеечной артерии декомпенсация кровообращения кишечника наступает значительно позже, патологические проявления менее выражены, клиническая картина часто носит стёртый характер.

Диагностика

Инструментальная диагностика

Литографическое исследование — один из самых специфичных и наиболее объективных методов диагностики этого патологического состояния. Для получения максимально исчерпывающих сведений аортографию выполняют в двух проекциях (прямой и боковой) с последующей селективной мезентерикографией. Наличие дефектов контрастирования и/или отсутствие заполнения ствола и ветвей

брыжеечных артерий подтверждают диагноз вне зависимости от стадии

заболевания.

Ультразвуковое ангиосканирование с ультразвуковой допплерогра- фией и цветным допплеровским картированием основано на визуализации просвета сосуда с регистрацией в нём потока крови. Движение её по направлению к ультразвуковому датчику отображается синим цветом, а от него — красным. Преимущество этого метода заключается в неинва- зивности и возможности динамического

наблюдения в виде повторных исследований при неясном диагнозе.

Лапароскопия — основной инстру ментальный метод диагностики острого

нарушения мезентериального кровообращения, поскольку может быть проведена

в большинстве хирургических стационаров. Выявляемые с помощью эндоскопии изменения кишки и брюшной полости

при этой патологии достаточно специфичны и зависят от характера и глубины поражения.

• В стадии ишемии париетальная и висцеральная брюшина остаётся гладкой и

блестящей. Выпот отсутствует. Петли кишок имеют бледно-розовый цвет с циа-

нотичным оттенком. Пульсация краевых сосудов исчезает.

• В стадии инфаркта в малом тазу и латеральных каналах появляется

значительное количество геморрагического выпота. Стенка кишки красного цвета, отёчная, отсутствует перистальтика.

• В стадии гангрены кишки и перитонита в брюшной полости выявляют большое количество мутного геморрагического выпота.

Брюшина тусклая, серого цвета, с наложениями фибрина. Петли кишечника коричневого, чёрного или зелёного цвета.

абдоминальным синдромом.

Лечение

Восстановление кровотока по брыжеечным артериям в течение 4—6 ч с момента окклюзии (что удаётся достаточно редко) обычно приводит к предотвращению

гангрены кишечника и восстановлению его функций. При необратимых измененияхболее или менее протяжённого участка кишечника, помимо его удаления,выполняют дополнительную операцию на брыжеечных сосудах, что способствует восстановлению кровоснабжения пока ещё жизнеспособных отделов. Острые нарушения мезентериального кровообращения ♦ 335 Если выявляют тотальную гангрену тонкой кишки, ограничиваются пробной (эксплоративной) лапаротомией. При обнаружении ишемических расстройств тонкой и правой половины толстой кишки без некротических изменений проводят ревизию ствола верхней брыжеечной артерии. Ревизию нижней брыжеечной артерии выполняют в случаеишемического повреждения сигмовидной кишки. Кишку признают жизнеспособной при сохранении окраски её стенки, перистальтики и пульсации сосудов брыжейки.

Способы восстановления мезентериального кровотока зависят от

характера сосудистой окклюзии. Эмболэктомию из верхней брыжеечной артерии обычно выполняют с помощью баллонного катетера

Фогарти .При артериальном тромбозе проводят тромбин- тимэктомию, обходное шунтирование, реимплантацию артерии в аорту.

При тромботической окклюзии воротной вены с переходом на верхнюю брыжеечную (нисходящий тромбоз) или окклюзии её ствола при восходящем характере тромбоза выполняют тромбэктомию из указанных вен.

Резекция кишечника при нарушениях мезентериального кровообращения применяется как самостоятельное вмешательство или вместе с сосудистымиоперациями. В качестве самостоятельной операции резекцию проводят при тромбозе и эмболии дистальных ветвей верхней или нижней брыжеечной

артерии, ограниченном по протяжению венозном тромбозе. При перечисленных

нарушениях протяжённость поражения кишечника, как правило, бывает незначительной, поэтому после резекции обычно не наступает расстройств пищеварения. В случаях поражения подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишок выполняют правостороннюю гемиколэк-

томию с еюнотрансверзостомией. Операцию при некрозе левой половины толстой

кишки заканчивают резекцией сигмовидной кишки (при тромбозе ветвей нижней

брыжеечной артерии) либо левосторонней гемиколэктомией (при окклюзии стволанижней брыжеечной артерии). В связи с тяжёлым состоянием больных и высоким риском несостоятельности первичного толстокишечного анастомоза резекцию завершают наложением одноствольной колостомы. Вмешательство накишечнике завершают назоинтестинальной интубацией, что необходимо для борьбы с послеоперационным парезом и проведения селективной деконтаминации оставшейсячасти кишечного тракта. Эта мера — необходимый компонент купирования эндотоксикоза. Результаты лечения больных с острыми нарушениямимезентериального кровообращения во многом зависят от эффективного

проведения интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периодах, а также от адекватного анестезиологического пособия во время хирургического вмешательства.

Предоперационная подготовка включает широкий круг мероприятий, направленныхна восстановление эффективного ОЦК и улучшение тканевой перфузии, нормализацию сердечной деятельности, коррекцию метаболических нарушений, Объёмпредоперационной подготовки зависит от стадии процесса, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний.

В стадии ишемии и инфаркта кишечника для подготовки больных используют мероприятия, направленные на уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, восполнение ОЦК и борьбу с метаболическими нарушениями. Интенсивная терапия при глубоких деструктивных изменениях в кишечнике с вовлечением в процесс брюшины не отличается от таковой при перитонитах

другой этиологии. Быстрота развития необратимых изменений в кишечнике —

фактор, диктующий необходимость экстренного оперативного вмешательства иограничивающий время проведения интенсивной терапии в предоперационном периоде (не более 1—2 ч). Её обязательно продолжают во время операции.

В послеоперационном периоде лечение включает мероприятия, направленные на улучшение системного и тканевого кровообращения, поддержание адекватного газообмена и оксигенации, коррекцию метаболических нарушений, борьбу с токсемией и бактериемией. При благоприятном течении выраженная интоксикация практически исчезает ко 2—3-му дню послеоперационного периода. Стабилизируется гемодинамика, исчезают застойные явления в желудке и кишечнике, восстанавливается перистальтика, начинают отходить газы. Самочувствие больных заметно улучшается после восстановления функций кишечника. Постепенно уменьшается лейкоцитоз и

снижается СОЭ, исчезает палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, содержание мочевины и жёлчных пигментов в крови мало отличается от нормальных величин. Восстанавливается диурез, уменьшаются протеинурия и цилиндрурия. При неосложнённом послеоперационном периоде указанные показатели нормализуются к 7— 10-м суткам после хирургического вмешательства. У ослабленных больных с тяжёлой сопутствующей патологией и низкой резистентностью нередко развиваются различные осложнения (абдоминальный хирургический сепсис, пневмония, ТЭЛА).

В тоже время, при прогрессировании заболевания в случае рецидива сосудистой окклюзии немедленно переходят к активному хирургическому вмешательству —релапаротомии. Результаты лечения острых нарушений мезентериального

кровообращения зависят от своевременной госпитализации больных в хирургическиестационары, правильной диагностики этого тяжёлого патологического состояния, активной хирургической тактики, а также адекватной интенсивной и антибактериальной терапии. Именно такой комплексный подход способен предотвратить неблагоприятный исход заболевания.

Б 19 Острая задержка мочи. Инфравезикальная обструкция. Этиология, патогенез. Классификация. Клиника, диагностика. Лечебная тактика: консервативные и оперативные мероприятия.

Определение понятия

Под острой задержкой мочеиспускания понимают невозможность опорожнения наполненного мочевого пузыря, что отличает данное состояние от анурии — полном прекращении поступления мочи в мочевой пузырь. Острая задержка мочи означает полноепрекращение акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре.

Причины заболевания

Причины, обусловливающие задержку мочеиспускания Патологические процессы

Механические “инфравезикальная обструкция” (доброкачественная гиперплазия или рак простаты, острый простатит, травма уретры, камни шейки мочевого пузыря или уретры, опухоль шейки мочевого пузыря или уретры, рак полового члена, фимоз), склероз шейки мочевого пузыря

Заболевания ЦНС Опухоль головного или спинного мозга, травматические поражения спинного мозга и позвоночника, шок, контузия головного мозга, инсульт

Рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря Частичная денервация его после операций на прямой кишке, женских половых органах, промежности, при травме промежности, таза и нижних конечностей, при сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге, истерии.

Медикаментозная интоксикация Применение снотворных средств, наркотических анальгетиков.

Механизмы возникновения и развития заболевания (Патогенез)

Острая задержка мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре возникает вследствие:

1) механического препятствия (аденома или рак предстательной железы, простатит, камень, рак мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, фимоз, разрыв мочеиспускательного канала);

2) неврологических причин (опухоль или травматические повреждения головного и спинного мозга и др.);

3) функционально-рефлекторных нарушений (после операций, длительная задержка мочеиспускания, истерия);

4) отравлений, токсико-аллергических уретритов. Необходима дифференциальная диагностика острой задержки мочи и анурии, когда мочевой пузырь пустой.

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Острая задержка мочеиспускания чаше всего развивается при наличии препятствий оттоку мочи по уретре, что наблюдается при гиперплазии и раке предстательной железы, абсцессе простаты, разрыве уретры, обтурации ее камнем или инородными телами, стриктурах уретры, фимозе, а также при заболеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся нарушением нервной регуляции мышечного тонуса мочевого пузыря и сфинктеров уретры.

Задержка мочеиспускания приводит к переполнению мочевого пузыря, что выявляется перкуторно притуплением над лобком в виде дуги, обращенной вверх. Важно определить причину острой задержки мочи, так как от этого будет зависеть тактика лечения.

Повреждения уретры и мочевого пузыря обычно сопровождаются явлениями травматического шока и выраженного болевого синдрома, в большей степени обусловленных сопутствующим переломом тазовых костей. Частыми симптомами являются болезненные позывы к мочеиспусканию, уретроррагия — кровотечение из мочеиспускательного канала, иногда интенсивное, угрожающее жизни, или выделение капли крови при попытке мочеиспускания. Выявить уретроррагию можно получением капли крови при надавливании пальцем от промежности до конца мочеиспускательного канала или давлением на предстательную железу через прямую кишку. При разрывах проксимального отдела мочеиспускательного канала и при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря развивается мочевая инфильтрация тазовой клетчатки, осложняющаяся газовой флегмоной и выраженной интоксикацией. При ректальном исследовании у мужчин и влагалищном исследовании у женщин, определяется пастозность тканей, резкая болезненность. Позднее появляется притупление в надпаховых областях, не уменьшающееся при поворотах больного. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря, моча свободно изливается в брюшную полость. Появляется боль внизу живота и при пальпации в области лонного сочленения, болезненное напряжение мышц передней брюшной стенки над лоном, притупление в гииогастральной области. При ректальном или влагалищном исследовании определяется нависание пузырно-прямокишечной или пузырно-маточной складки. Примерно через 10—12 часов развивается клиника разлитого перитонита.

Отсутствие мочеиспускания может наблюдаться при остром простатите, чаше гнойном (абсцесс), который протекает с симптомами обшей интоксикации (слабость, понижение аппетита, нередко тошнота и рвота, адинамия), повышением температуры тела, периодическими ознобами, а также интенсивной, вплоть до пульсирующей, болью в промежности, затруднением акта дефекации. Нередко, острой задержке мочеиспускания предшествует поллакиурия (учащенное мочеиспускание) и болезненность в конце мочеиспускания. Макроскопическое исследование мочи выявляет во второй ее порции большое число гнойных нитей, выраженную лейкоцитурию.

При гиперплазии предстательной железы острая задержка мочеиспускания может возникнуть в любой стадии заболевания. Ей всегда предшествуют длительные периоды расстройства мочеиспускания, проявляющиеся вначале частыми позывами на мочеиспускание, особенно ночью, а позднее — затруднением мочеиспускания. Обычно заболевание выявляется у лиц пожилого возраста.

Острая задержка мочеиспускания может возникнуть при рубцовом сужении уретры, развивающемся после перенесенных воспалительных заболеваний, изъязвлений, химических и травматических повреждений. Сужение формируется в течение нескольких недель или месяцев, на протяжении которых появляются и постепенно прогрессируют симптомы нарушения мочеотделения: изменение толщины и формы струи мочи, уменьшение ее силы, увеличение продолжительности, а иногда и частоты мочеиспускания; периодически возникают лихорадка и боли в уретре.

Острая задержка мочеиспускания при обтурации уретры камнем или инородными телами сопровождается болью, нередко — уретроррагией. Обнаружение камня или инородного тела в висячем или промежностном отделе уретры возможно при пальпации, а в мембранозном отделе — при исследовании через прямую кишку.

Длительная задержка мочеиспускания может привести к развитию острой постренальной почечной недостаточности, формированию восходящей инфекции мочевых путей, а в некоторых случаях — уросепсису, что особенно важно учитывать при заболеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся тазовыми расстройствами (острый миелит, боковой амиотрофический склероз, нижний парапарез и др.).

Диагностика заболевания

Больные страдают от переполнения мочевого пузыря: появляются мучительные и бесплодные попытки к мочеиспусканию, боль в надлобковой области, поведение больных крайне беспокойно. Иначе реагируют больные с заболеваниями центральной нервной системы и спинного мозга, которые, как правило, обездвижены и не испытывают сильных болей. При осмотре в надлобковой области определяется характерное выбухание, обусловленное переполненным мочевым пузырем ("пузырный шар"), который при перкуссии дает притупление звука.

Отсутствие произвольного мочеиспускания заставляет дифференцировать острую задержку мочи с острой почечной недостаточностью - анурией. При последней отсутствует позыв к мочеиспусканию и мочевой пузырь пуст, что подтверждается при перкуссии и ультрасонографии. Наличие острого воспалительного процесса в нижних мочевых путях и простате (уретрит, простатит), уретроррагия или уретральная лихорадка у больных с острой задержкой мочи является абсолютным противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря.

Лечение заболевания

Лечение заболеваний, лежащих в основе развития острой задержки мочеиспускания, осуществляется специалистами-урологами.

Неотложная помощь

При острой задержке мочи требуется экстренная помощь — опорожнение

мочевого пузыря путем катетеризации. Для этого врач скорой помощи производит катетеризацию мочевого пузыря резиновым катетером. Предварительно следует ввести спазмолитические препараты (1 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно). Использовать для этой цели металлический катетер не рекомендуется — можно повредить мочеиспускательный канал. После опорожнения мочевой пузырь промывают раствором антисептика (0,02% раствора фурацилина). Если после катетеризации самостоятельное мочеиспускание не восстанавливается, больной подлежит госпитализации для уточнения и устранения причины задержки мочи.

Консервативное лечение

При острой задержке мочеиспускания необходимо срочно эвакуировать мочу из мочевого пузыря.

Эвакуация мочи может быть осуществлена тремя способами:

1) катетеризацией мочевого пузыря,

2) наложением надлобкового мочепузырного свища, (цистостомия),

З) надлобковой пункцией мочевого пузыря.

Чтобы оказать своевременную и квалифицированную помощь, необходимо четко представлять механизм развития острой задержки мочи в каждом отдельном случае.

К катетеризации мочевого пузыря следует относиться как к серьезнейшей процедуре, приравнивая ее к операции. У больных без анатомических изменений нижних мочевых путей (заболеваниями ЦНС и спинного мозга, послеоперационной ишурии и т. д.) катетеризация мочевого пузыря обычно не представляет затруднений. Для этой цели используют различные резиновые и силиконовые катетеры.

Наибольшую сложность представляет катетеризация у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). При ДГПЖ удлиняется задняя уретра и увеличивается угол между простатическим и бульбозным ее отделами. Учитывая эти изменения уретры целесообразно использовать катетеры с кривизной Тимана или Мерсье. При грубом и насильственном введении катетера (особенно, при использовании металлического катетера) возможны серьезные осложнения: образование ложного хода в уретре и предстательной железе, уретроррагия, уретральная лихорадка. Подъем температуры тела с потрясающим ознобом (уретральная лихорадка) объясняется массивным поступлением в сосудистое русло через поврежденную слизистую уретры бактерий и их токсинов, чему способствуют уретровенозные рефлюксы. Бактериемия может быть причиной шока и уросепсиса.

Профилактикой указанных осложнений является тщательное соблюдение асептики и техники катетеризации. При сложной катетеризации целесообразнее оставить катетер постоянно (катетер ФОЛИ), используя время его пребывания для обследования и подготовки больного к возможному оперативному вмешательству.

При остром простатите (особенно с исходом в абсцесс), острая задержка, мочи возникает за счет девиации и сдавления уретры воспалительным инфильтратом и отека ее слизистой. Катетеризация мочевого пузыря при этом заболевании опасна и противопоказана

Острая задержка мочи при камнях мочевого пузыря наступает тогда, когда, камень вклинивается в шейку мочевого пузыря или обтурирует уретру в различных ее отделах. Диагностировать камни помогает пальпация уретры. Камни передней уретры удаляются с помощью пинцета, или зажима. В случае локализации ущемленного камня в шейке мочевого пузыря или задней уретре надо попытаться металлическим катетером сместить камень в мочевой пузырь, после чего восстанавливается мочеиспускание. Если указанными манипуляциями восстановить мочеиспускание не удается, то в порядке неотложной помощи производят надлобковую пункцию мочевого пузыря иглой. При правильном выполнении пункция мочевого пузыря безопасна и может повторяться. Надлобковую капиллярную пункцию мочевого пузыря производят по средней линии живота, отступив на 2 см от верхнего края лонного сочленении при тугом наполнении мочевого пузыря. При этом иглу вводят строго перпендикулярно передней брюшной стенке, с учетом толщины передней брюшной стенки до момента появления из иглы мочи.

При стриктурах уретры, приведших к задержке мочи, следует попытаться осуществить катетеризацию мочевого пузыря тонким эластическим катетером. Если катетеризация оказалась успешной, катетер оставляют на 2-3 сут., проводят антимикробную и противовоспалительную терапию. За это время обычно отек уретры проходит и может восстановиться мочеиспускание. При невозможности катетеризации следует выполнить цистостомию, которая будет являться первым этапом последующих пластических операций на уретре.

Острая задержка мочи является одним из ведущих симптомов у больных с травмой уретры. В этом случае катетеризация мочевого пузыря с диагностической или лечебной целью недопустима. Больному следует произвести эпицистостомию и дренирование гематомы на промежности. Если возможность произвести срочную операцию отсутствует, опорожнение мочевого пузыря осуществляют надлобковой пункцией.

Причиной острой задержки мочи у женщин пожилого и старческого возраста может быть выпадение матки. В этих случаях необходимо восстановить нормальное анатомическое положение внутренних половых органов и мочеиспускание восстанавливается (обычно, без предварительной катетеризации мочевого пузыря).