Рентгенологические признаки диффузного рака желудка

Рак желудка. Первоначально опухоль представляет собой островок раковой ткани в слизистой оболочке, но в дальнейшем возможны различные пути роста опухоли, которые предопределяют рентгенологические признаки малого рака. Если преобладают некроз и изъязвление опухоли, то ее центральная часть западает по сравнению с окружающей слизистой оболочкой - так называемый углубленны й рак. В этом случае при двойном контрастировании определяется ниша неправильной формы с неровными контурами, вокруг которой отсутствуют ареолы. Складки слизистой оболочки сходятся к изъязвлению, слегка расширяясь перед нишей и теряя здесь свои очертания.

При другом типе роста опухоль распространяется преимущественно в стороны по слизистой оболочке и в подслизистом слое - поверхностный, или плоскоинфильтрирующий, рак, растущий эндофитно. Он обусловливает участок измененного рельефа, в котором отсутствуют ареолы, но при этом в отличие от углубленного рака нет изъязвления и не отмечается конвергенции складок слизистой оболочки к центру опухоли. Вместо этого наблюдаются беспорядочно расположенные утолщения с неравномерно разбросанными по ним комочками контрастной массы. Контур желудка становится неровным, выпрямленным. Перистальтика в области инфильтрата отсутствует.

В большинстве случаев опухоль растет в виде узла или бляшки, постепенно все больше вдаваясь в полость желудка, - «возвышающийся» (экзофитный) рак. В начальной стадии рентгенологическая картина мало отличается от таковой эндофитной опухоли, но затем появляется заметное неравномерное углубление контура тени желудка, не участвующее в перистальтике. Далее образуется краевой или центральный дефект наполнения, по форме соответствующий опухоли, выступающей в просвет органа. При бляшковидном раке он остается плоским, при полипозном (грибовидном) раке имеет неправильную округлую форму с волнистыми очертаниями.

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев с помощью лучевых методов невозможно отличить ранний рак от пептической язвы и полипа, в связи с чем требуется эндоскопическое исследование. Однако рентгенологическое исследование очень важно как метод отбора больных для проведения эндоскопии.

При дальнейшем развитии опухоли возможны различные рентгенологические картины, которые, пожалуй, никогда не копируют одна другую. Однако условно можно вьшелить несколько форм такого «развитого рака». Большая экзофитная опухоль дает крупный дефект наполнения в тени заполненного контрастной массой желудка. Контуры дефекта неровные, но довольно четко отграничены от окружающей слизистой оболочки, складки которой в области дефекта разрушены, перистальтика не прослеживается.

В ином «обличье» предстает инфильтративно-язвенный рак. При нем выражены не столько дефект наполнения, сколько разрушение и инфильтрация слизистой оболочки. Вместо нормальных складок определяется так называемый злокачественный рельеф: бесформенные скопления бария между подушкообразными и бесструктурными участками. Конечно, контуры тени желудка в области поражения неровные, а перистальтика отсутствует.

Довольно типична рентгенологическая картина блюдцеобразного (чашеподобного) рака, т.е. опухоли с приподнятыми краями и распадающейся центральной частью. На рентгенограммах определяется округлый или овальный дефект наполнения, в центре которого выделяется крупная ниша - скопление бария в форме пятна с неровными очертаниями. Особенностью блюдцеобразного рака является сравнительно четкая отграниченность краев опухоли от окружающей слизистой оболочки.

Диффузный фибропластический рак ведет к сужению просвета желудка. В области поражения он превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами. При раздувании желудка воздухом деформированный отдел не расправляется. На границе суженной части с непораженными отделами можно заметить небольшие уступы на контурах тени желудка. Складки слизистой оболочки в зоне опухоли утолщаются, становятся неподвижными, а затем исчезают.

Опухоль желудка может быть выявлена также при компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании. На сонограммах выделяются участки утолщения стенки желудка, что позволяет уточнить объем опухолевого поражения. К тому же по сонограммам можно определить распространенность инфильтрата в окружающие ткани и обнаружить метастазы опухоли в лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства, печени и других органах брюшной полости. Особенно наглядно ультразвуковые признаки опухоли желудка и ее прорастания в стенку желудка определяются при эндоскопической сонографии желудка. При КТ также хорошо визуализируется стенка желудка, что позволяет выявить ее утолщение и наличие в ней опухоли. Однако самые ранние формы рака желудка как при сонографии, так и при КТ обнаружить трудно. В этих случаях ведущую роль играет гастроскопия, дополненная прицельной множественной биопсией.

К общим симптомам рака желудка относят атипичный рельеф слизистой оболочки в области расположения опухоли, дефект наполнения (краевой, центральный), аперистальтическую зону, деформацию желудка, разгибание угла малой кривизны, подрытость контура («ступенька Гаудека») и др. Практический опыт показывает, что во всех случаях при подозрении на рак, особенно с учетом особой актуальности ранней диагностики, первоочередной задачей в процессе рентгенологического исследования желудка является исключение или подтверждение наличия атипичного рельефа слизистой оболочки. Для этого мы по мере необходимости используем рентгенотелевизионное просвечивание и видеомагнитную запись, серийные снимки и методику пневморельефа,

двойное контрастирование при высоком тонусе желудка, вертикальное и горизонтальное положение, оптимальные проекции. При этом одновременно определяют эластичность стенок или выявляют ригидность. В результате складывается первоначальное представление о размерах и форме желудка или возникает подозрение на уменьшение или увеличение размеров, деформацию органа.

Окончательное суждение формируется по мере дальнейшего заполнения желудка бариевой взвесью. При полутугом и тугом заполнении выявляется краевой, реже — центральный дефект наполнения, соответствующий атипичному рельефу внутренней поверхности желудка в этом отделе.

Несмотря на то что контуры дефекта наполнения при раке могут быть ровными и бугристыми, четкими и нечеткими, степень компрессии, как известно, при этом имеет немаловажное значение. Между тем характер контуров нередко с большей достоверностью удается определить в условиях пневморельефа или двойного контрастирования. При этом выявляется плавный за счет спазма или подрытый контур в области макроскопической границы опухоли и неизмененной стенки желудка. В большинстве случаев этого симптома подрытости контуров бывает достаточно для

установления злокачественной природы выявленных изменений.

Ригидность и укорочение малой кривизны желудка, выраженные в различной степени индивидуально у каждого больного, являются частыми симптомами рака. Оценку состояния малой кривизны проводят на всех этапах рентгенологического исследования.

Удлинение малой кривизны в момент натуживания живота больным при исследовании в вертикальном положении в косой и боковой проекциях и укорочение ее в горизонтальном положении на спине обычно свидетельствуют о сохраненной эластичности ее стенок и отсутствии инфильтрации. Инфильтрация малой кривизны приводит к разгибанию ее угла, что всегда следует оценивать с учетом конституции. У лиц пикнической конституции угол малой кривизны обычно не выражен и в норме. Другие деформации — в виде «песочных» часов, улиткообразный желудок — встречаются значительно реже. Окончательно судить о наличии и характере деформации желудка, уменьшении или увеличении его размеров, существовании аперистальтической зоны можно при тугом заполнении желудка.

В развитии рака желудка диффузного типа ведущая роль отводится генетическим факторам. Он с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, ассоциируется с группой крови II (А) и относительно чаще встречается в молодом возрасте.

Давно известны случаи семейного заболевания раком желудка. Значительный прогресс в изучении генетических причин патологических процессов в последние годы был достигнут при исследовании инфильтративных форм. Генетические дефекты при семейной патологии передаются по наследству и могут быть выявлены при помощи статистического, цитогенетического и молекулярно-биологического анализа. Так, в семье с высоким риском возникновения рака желудка выявляется увеличение короткого плеча 21-й хромосомы у 3 из 4 ее членов.

Частота рака диффузного типа не только не снизилась, но, начиная с 1976 г., медленно и неуклонно возрастает. Более того, эта тенденция также наблюдается в мировом масштабе - во всех регионах, где на протяжении последних десятилетий отмечалось снижение числа случаев рака желудка кишечного типа, заболеваемость раком диффузного типа оставалась неизменной или возрастала, несмотря на профилактические мероприятия. Высокая смертность и низкая 5-летняя выживаемость также связаны с этим типом рака. Весьма важным обстоятельством является то, что именно рак диффузного типа растет инфильтративно, относительно быстро метастазирует и, что особенно характерно, наиболее труден для эндоскопии.

Методика современной лучевой диагностики при исследовании желудка в значительной степени отличается от той, которая была принята в первой половине XX века. В середине 50-х годов разработанная японскими врачами методика двойного контрастирования дала возможность не только получить изображение поверхности импрегнированной бариевой взвесью слизистой оболочки, но и детально оценить эластичность стенки с помощью раздувания полости желудка воздухом и тем самым выявлять поражения с достаточно высокой точностью. Благодаря добавлению к арсеналу классического исследования методики двойного контрастирования оно стало комбинированным, что позволило значительно расширить возможности рентгеногастроэнтерологии. Такое комбинированное исследование, включающее плотное наполнение, дозированную компрессию, двойное контрастирование и другие технические приемы, - это уже совершенно иной уровень исследования.

Как и большой арсенал современных методов диагностики в целом, традиционное рентгенологическое исследование желудка необходимо применять наиболее разумно и эффективно с учетом его составных частей. Одной из них является стандартизация - подход, позволяющий с максимальной эффективностью объединить экономические, санитарно-гигиенические и диагностические аспекты рентгенологии.

Во-первых, это полипозиционность, поскольку при небольших размерах новообразований и слабой выраженности морфологических проявлений на поверхности слизистой желудка начальных форм рака органические изменения могут быть перекрыты различными элементами визуализируемой картины желудка в целом. Задача рентгенолога - создать оптимальные проекционные условия для выявления признаков, позволяющих с определенной степенью достоверности оценить состояние желудка. Во-вторых, это использование рентгенотелевидения, без которого в настоящее время невозможно получить качественное изображение имеющейся патологии.

Следующим основополагающим принципом является необходимость фиксирования полученного изображения, поскольку высокой достоверности двойного контрастирования можно добиться лишь при условии производства достаточного количества рентгенограмм всех частей органа. Это правило относится и к плотному наполнению - одному из основных элементов методики традиционного рентгенологического исследования желудка. Наши данные убеждают в том, что весь цикл рентгенологической съемки, без снижения его диагностической ценности, можно ограничить производством снимков в пяти стандартных проекциях.

Согласно предлагаемой нами программе, исследование начинают с обзорного кратковременного просвечивания брюшной полости. Во время первых глотков контрастной массы, как в фазу плотного наполнения, так и в фазы пневморельефа и спадения стенок, в передней прямой и правой косой проекциях оценивают состояние пищевода.

Затем приступают к исследованию желудка в вертикальном положении. По мере плотного заполнения желудка бариевой взвесью изучают его форму, размеры, положение, оценивают контуры. Для их характеристики наиболее эффективны две проекции - прямая с поворотом на 10-15° и левая боковая, позволяющие оценить контуры малой и большой кривизны, передней и задней стенок антрального отдела и тела желудка при плотном наполнении и состояние его верхнего отдела на фоне естественного содержания газа.

После этого пациент принимает внутрь газообразующую смесь или специальные гранулы, запивая их небольшим количеством бариевой взвеси. Изображение при горизонтальном положении пациента фиксируют в следующих проекциях:

- в задней левой косой для оценки дистальной трети пищевода, пищеводно-желудочного перехода, верхнего отдела желудка при двойном контрастировании, дистальной трети желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки при плотном наполнении;

- в передней прямой при двойном контрастировании оценивается толщина стенки тела желудка, а контуры верхнего отдела - при плотном наполнении;

- в передней правой косой проекции создаются условия для изучения стенки дистальной половины желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки в фазу двойного контрастирования, а также имеется возможность детализировать контуры свода при плотном наполнении.

При проведении исследования по указанной программе, по существу, каждый из отделов желудка визуализируется как при плотном наполнении бариевой взвесью, так и при двойном контрастировании. Эффективному выполнению программы способствует прием высококачественной взвеси сульфата бария и газообразующей смеси. Простота стандартизованной методики позволяет при применении цифровых технологий проводить исследования, увеличивая их количество, а экономичность дает возможность значительно повысить рентабельность услуги. Широкие возможности выявления поражений различной локализации, по нашему мнению, отвечают основным требованиям, предъявляемым к традиционному рентгенологическому исследованию желудка.

Давая общую оценку современным методическим установкам традиционного рентгенологического исследования желудка, следует также отметить ряд положений, являющихся своеобразными его основополагающими принципами. В настоящее время стандартизация, безусловно, должна стать главным условием проведения любого лучевого исследования желудка. Однако нельзя превращать методику исследования в сугубо стандартную схему, ограниченную выполнением пяти снимков. При любом отклонении от "рентгенологической нормы" необходимо применение дополнительных проекций с фиксацией полученного изображения, что позволит более объективно оценить результаты исследования.

"Лучевая семиотика" рака желудка

Мы предлагаем определенный симптомокомплекс, характеризующий начальные проявления рака желудка, названного нами внутристеночным бластоматозным инфильтратом. Его основные признаки: неровность контура желудка на протяжении 1-3 см и, соответственно, на этом уровне утолщение стенки за счет ее опухолевой инфильтрации.

Для более объективного восприятия тех изменений, которые необходимо внести в традиционную рентгенологическую симптоматику рака желудка, мы считаем необходимым напомнить разработанные в первой половине прошлого века его рентгенологические признаки, на базе которых и была построена вся ныне существующая лучевая диагностика рака желудка.

Это, с нашей точки зрения, абсолютно не отвечающий произошедшей в последние годы определенной перестановке акцентов в морфологических формах рака желудка так называемый дефект наполнения, по существу, отражающий достаточно далеко зашедшее проявление с морфологических позиций его кишечных и смешанных форм. Это и такой признак, как получение при рентгенологическом исследовании экзофитного образования на фоне газового пузыря. Это и перистальтическая активность стенок желудка, говорящая против наличия опухолевой инфильтрации желудка. То же самое относится к симптомам на рельефе слизистой и изменениям так называемого тонкого рельефа при двойном контрастировании. Исследование поверхности слизистой желудка при двойном контрастировании для выявления так называемых лысых участков микрорельефа, дефекта на рельефе, мельчайших неровностей, углублений, едва заметных возвышений и т.п. с учетом современных представлений о морфогенезе рака желудка существенного значения не имеет. К тому же существует прекрасный метод исследования рельефа и внутренней поверхности желудка - эндоскопия, а возможность взять биоптаты для гистологического исследования делает ее просто незаменимой при опухолях, проявляющих себя на поверхности слизистой оболочки. Усилия лучевых диагностов в изучении рельефа слизистой желудка могут быть направлены только на оценку кардиальной розетки, где в силу ее анатомических особенностей (отсутствие подслизистого слоя) состояние рельефа имеет приоритетное значение в диагностике кардиального рака. Другими словами, вся прежняя рентгенологическая симптоматика базировалась и, к сожалению, базируется и сегодня на аденокарциномах кишечного типа рака желудка, когда основными его анатомическими проявлениями были изменения прежде всего на поверхности слизистой желудка. Симптом так называемого лысого участка на рельефе слизистой иногда имеет место лишь при относительно начальном проявлении эндофитного рака желудка. В этих случаях с помощью мягкой компрессии при плотном наполнении удается получить этот признак, характеризующий начальную подслизистую опухолевую инфильтрацию.

Если коротко резюмировать сделанный нами такой своеобразный экскурс семиотики рака желудка, определяющей сегодняшние подходы к рентгенологическому исследованию, напрашивается вывод о необходимости ее срочной корректировки, которая учла бы все изменения, произошедшие за последние десятилетия.

Совершенствование методических приемов, направленных на улучшение качества диагностики рака желудка, неизбежно требует переосмысления в новых условиях и его рентгеносемиотики. В принципе, все основные рентгенологические симптомы рака желудка, когда-либо описанные в литературе, наблюдаются и в настоящее время. Пренебрегать ими не следует, но принимать за основу уже нельзя. Тем не менее рентгенологическая семиотика рака желудка в существующих унифицированных программах по-прежнему оценивается так же, как и много лет назад.

Сегодня следует говорить о двух основных рентгенологических симптомах рака желудка: неровность его контура в фазу плотного наполнения бариевой взвесью и утолщение стенки желудка, выявляемое с помощью двойного контрастирования. Оба этих симптома имеют весьма многогранную палитру своего отображения: от буквально мизерных признаков неровности контура желудка и очень незначительной (до 3-4 см) по протяженности и степени утолщения стенки при двойном контрастировании.

Именно эти два симптома так важны, поскольку позволяют отразить внутристеночную опухолевую инфильтрацию желудка, причем как ее начальные проявления, так и уже достаточно выраженное поражение.

Тем не менее практическая рентгенодиагностика до сих пор нередко стремится опереться на известную триаду симптомов, составляющую сегодня, к сожалению, так называемую общую рентгеносемиотику рака желудка. Это характерный дефект наполнения, обусловленный достаточно большой экзофитной опухолью, отсутствие перистальтических сокращений стенки желудка в районе распространения бластоматозной инфильтрации и, наконец, атипичный рельеф, который стремятся обнаружить и констатировать безотносительно к макроморфологическим формам и стадиям рака.

Существующая ныне ситуация с раком желудка - преобладание и дальнейший рост диффузных форм, уменьшение его кишечных форм, изменение топографии, по-прежнему крайне низкий уровень выявляемости его начальных проявлений - заставляет оспорить сегодняшнее значение триады названных симптомов в свете современных представлений об этом заболевании. Никакой, по большому счету, ценной диагностической информации эти три признака, когда-то считавшиеся фундаментальными рентгенологическими симптомами, в себе не несут. Их выявление в подавляющем количестве случаев является лишь констатацией факта наличия опухолевого поражения в уже явно запущенной стадии. Тем более что в некоторых случаях даже при выраженном поражении выявить их не удается. Например, циркулярное поражение антрального отдела при инфильтрирующем раке полностью исключает симптом атипичного рельефа, а поражение задней стенки совсем нередко сопровождается практически полным отсутствием аперистальтической зоны.

Рентгенологическая же картина диффузного (эндофитного) рака желудка, особенно начальные его проявления, ничего не имеет общего с "классической триадой" симптомов.

Характерными лучевыми признаками "малого" рака являются неровность контура желудка на небольшом протяжении (1-3 см), выявляемое при плотном наполнении и соответственно этому участку утолщение стенки при двойном контрастировании. Ригидность стенки желудка, свойственная распространенным формам рака желудка, обычно определяется лишь при размерах опухоли от 3-4 см и более и часто сочетается с изъязвлением.

Двойное контрастирование имеет преимущество главным образом при выявлении "малого" рака тела и верхнего отдела желудка. Однако в ряде случаев оно позволяет детализировать характер изменений и в его дистальном отделе, особенно при наличии опухолевой инфильтрации, приводящей к утолщению стенки, что особенно характерно для эндофитного рака.

Характеризуя возможности лучевой диагностики в выявлении "малого" рака желудка (протяженность инфильтрации стенки - 1-3 см), считаем необходимым подчеркнуть, что мы категорически против уменьшения роли традиционной рентгенологии в диагностике рака желудка. Диагностика начальных проявлений бластоматозной инфильтрации при традиционном рентгенологическом исследовании не только возможна, но подчас является единственным методом ее выявления. Таким образом, необходимо срочное возвращение несправедливо утерянных позиций рентгенологии - лучевой диагностики в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии.

Возможности новых технологий

В арсенале современной лучевой диагностики рака желудка имеются средства, позволяющие внести ясность в случаях, когда возникает расхождение рентгенологического и эндоскопического заключений. Эндоскопия, являясь великолепным методом диагностики, не всегда может ответить на все интересующие клиницистов вопросы, и с учетом неуклонного роста диффузных и смешанных раков ее возможности в выявлении рака желудка все же ограничены. Здесь следует более четко обозначить важную возможность проведения дообследования. Речь идет о так называемых новых технологиях. Лучевая диагностика, обогатившись такими методами, как УЗИ, КТ и МРТ (а это особенно важно при сегодняшней ситуации с раком желудка), может в отдельной клинической ситуации дополнить имеющуюся диагностическую информацию. При этом важно отметить, что классическая рентгенология получила за последнее время свое весьма существенное развитие и ее по-прежнему следует считать основным способом выявления рака желудка. По прошествии вот уже более 25 лет активного изучения возможностей так называемых новых технологий лучевой диагностики настало время дать им объективную оценку.

Безусловно, каждый из этих методов в определенных конкретных ситуациях, учитывая произошедшую перестановку акцентов в морфологии рака желудка, может внести существенный вклад в его диагностику. Однако основные достоинства каждого из этих методов связаны с возможностями с их помощью уточнить вопросы протяженности опухолевой инфильтрации по стенкам желудка, а также распространенности процесса на соседние органы и ткани брюшной полости и забрюшинного пространства. Это особенно ценно, если учитывать, что сегодняшний рак желудка, за очень редким исключением, резко затрудняет определение истинной протяженности даже при проведении радикальной операции. И тем не менее, выделяя современные возможности традиционного рентгенологического раздела в качестве основной базы выявления рака желудка при лучевом исследовании, мы все же считаем необходимым выделить некоторые принципиальные положения методико-семиотических основ и новых технологий лучевой диагностики рака желудка.

Вопросы применения каждого из этих дополнительных методов не следует рассматривать по принципу "от простого к сложному". Точно также нельзя их считать и своеобразной диагностической необходимостью. Наш опыт длительного общения с этими новыми технологиями все больше убеждает в том, что чем выше профессионализм лучевого диагноста, проводящего рентгенологическое исследование желудка, тем в меньшей степени возникает необходимость применения этих высоких технологий для уточнения наличия опухолевой инфильтрации стенки желудка. Естественно, в тех случаях, когда с помощью неоднократно проведенной эндоскопии, с взятием множественной биопсии (6, 8, 10 и более биоптатов) из участка утолщенной стенки желудка, выявленной при традиционном рентгенологическом исследовании, не удается гистологически верифицировать диагноз, применение УЗИ, КТ или МРТ является диагностической необходимостью. Но каждый из них имеет свои точки приложения: УЗИ с возможностью определения пятислойной структуры стенки желудка предпочтительнее для изучения дистального отдела и нижней половины тела желудка; КТ - для верхней половины тела и проксимального отдела желудка, а также дистальных сегментов пищевода; МРТ - для всех отделов желудка в особых случаях, так как оценка МР-сигнала, основанного на биохимической структуре ткани, может быть тем решающим фактором, который позволит принять решение в пользу проведения радикального оперативного лечения. В таких случаях они нужны для подтверждения инфильтрации стенки желудка, найденной при традиционном рентгенологическом исследовании. При этом важно отметить, что каждый из этих методов сохраняет свои ранее изученные возможности в диагностике рака желудка: распространенность процесса на соседние органы и ткани, выявление метастазов, прежде всего в печень, лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства.

Билет №4