В. Дифференциальная диагностика диффузного нейродермита у подростков и взрослых

1. Псориаз. Характерны четко очерченные, покрытые чешуйками бляшки на разгибательной поверхности конечностей. Возможен артрит. Псориаз редко сопровождается зудом.

2. Пиодермии. Клиническая картина позволяет без труда поставить диагноз. Зуд встречается реже, чем при диффузном нейродермите.

3. Дисгидротическая экзема. Наблюдаются зудящие везикулы на кистях и стопах. Возможно, обострение заболевания провоцирует усиленное потоотделение.

IV. Лабораторные исследования.Диагностика диффузного нейродермита основана на данных анамнеза и физикального исследования. Данные лабораторных исследований учитываются только при атипичном течении заболевания.

А. Эозинофилия — частое проявление диффузного нейродермита. Выраженность эозинофилии иногда позволяет судить о тяжести заболевания. Нейтрофильный лейкоцитоз свидетельствует о присоединении инфекции.

Б. Уровень IgE в сыворотке повышен у 80% больных диффузным нейродермитом, особенно при сопутствующих атопических заболеваниях дыхательных путей.

В. Кожные пробы положительны у большинства больных диффузным нейродермитом. Провокационные пищевые пробы также часто положительны, особенно у детей грудного и младшего возраста. Роль пищевых аллергенов в патогенезе заболевания остается неясной, поскольку провокационные пробы и элиминационные диеты обычно не влияют на течение заболевания (см. гл. 2, пп. II.В.4.г.4.в—г).

Г. Определение специфических IgE, например с помощью РАСТ, по чувствительности сопоставимо с пунктационными пробами (см. гл. 2, п. II.В.3). Это исследование показано, когда невозможно провести кожные пробы, например при генерализованном поражении кожи.

Д. Биопсия кожи позволяет выявить характерные для диффузного нейродермита морфологические изменения (см. гл. 9, п. I.Д).

V. Осложнения

А. Вторичная инфекция.Постоянное трение и расчесывание кожи приводят к нарушению ее барьерной функции и присоединению вторичной инфекции.

1. Бактериальные инфекции — самое частое осложнение диффузного нейродермита. Самый распространенный возбудитель — Staphylococcus aureus. Замечено, что у больных диффузным нейродермитом повышена восприимчивость к этому возбудителю. Стафилококковая пиодермия проявляется эритемой, экссудацией и образованием корок. Назначают антимикробные средства для системного применения. У больных диффузным нейродермитом возможна хроническая инфекция, вызванная метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus.

Вирусная инфекция

а. Герпетическая экзема Капоши. Возбудитель — вирус простого герпеса. Заболевание проявляется многочисленными везикулами и пустулами. Сыпь обычно появляется на участках кожи, пораженных диффузным нейродермитом, но может распространяться и на здоровую кожу. Продолжительность заболевания — 1—2 нед. В мазках, приготовленных из соскоба с основания везикулы и окрашенных по Гимзе или Райту, обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. Чтобы отличить вирус простого герпеса от вируса varicella-zoster, проводят исследование в культуре клеток, а от вируса осповакцины — электронную микроскопию. В отсутствие тяжелых осложнений назначают противовирусные препараты внутрь, например ацикловир, и проводят симптоматическое лечение.

б. Контагиозный моллюск проявляется плотными белесыми папулами размером 1—6 мм с вдавлением в центре. Возбудитель — вирус контагиозного моллюска — принадлежит к семейству поксвирусов. При гистологическом исследовании папулы выявляются трансформированные клетки эпидермиса с цитоплазматическими включениями. Заболевание проходит самостоятельно через 1—2 года. Однако из-за высокого риска вторичной бактериальной инфекции и диссеминации высыпаний контагиозный моллюск необходимо лечить. Применяют кератолитические средства, проводят криодеструкцию и выскабливание папул кюреткой.

в. Бородавки.У больных диффузным нейродермитом часто появляются простые и подошвенные бородавки.

г. Вакцинальная экзема — кожная болезнь, возникающая после вакцинации против натуральной оспы. Заболевание проявляется сыпью, которая может возникать на любом участке тела через несколько суток после вакцинации или контакта с вакцинированным человеком. Поскольку вакцинацию против натуральной оспы уже не проводят, в настоящее время вакцинальная экзема не встречается.

3. Грибковая инфекция,например вызванная Candida spp. или Trichophyton spp., у больных диффузным нейродермитом локализуется на пораженных участках кожи. Особенно часто вовлекаются кожные складки и ступни. Обычно назначают противогрибковые средства для местного применения.

Б. Катарактавозникает у 50% больных диффузным нейродермитом, реже отмечается кератоконус.

VI. Лечение. Поскольку диффузный нейродермит протекает с обострениями и ремиссиями, лечение зависит от стадии заболевания.

А. Общие рекомендации(см. табл. 9.1). Как при обострении, так и во время ремиссии следует избегать раздражения кожи, которое вызывают грубая шерстяная и синтетическая одежда, сухой холодный воздух, повышенное потоотделение. Диета эффективна менее чем у 20% больных, улучшение иногда наступает после исключения из рациона продуктов, провоцирующих обострение. Ниже перечислены общие мероприятия, позволяющие уменьшить отдельные проявления диффузного нейродермита.

1. Зуд. Следует избегать раздражения кожи и эмоционального перенапряжения. Для устранения зуда применяются H₁-блокаторы.

2. Сухость кожи также способствует усилению зуда. Для уменьшения сухости кожи следует: 1) применять моющие средства, не содержащие мыла, и избегать частого контакта кожи с водой; 2) наносить на кожу увлажняющие и смягчающие средства.

3. Воспаление. При появлении эритемы, отека и инфильтрации назначают противовоспалительные средства для местного применения, например кортикостероиды или препараты дегтя.

4. Инфекция. При бактериальной инфекции назначают антимикробные средства для местного, например мупироцин, и системного применения.