ОСТРАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ - СТОЛБНЯК

Столбняк относится к острой специфической инфекции и явля­ется, пожалуй, самым тяжелым инфекционным осложнением ран. Возбудитель заболевания — столбнячная палочка (Clostridium tetani) — широко распространена в природе. Она достаточно устойчи­ва во внешней среде. Входными воротами для инфекции служит рана; при этом даже маленькая царапина может явиться причиной нача­ла заболевания. Иногда столбняк развивается после удаления ино­родных тел, давно находящихся в тканях. Попав в рану, палочки столбняка размножаются и выделяют токсин, который, всасываясь, поражает в основном нервную систему (нейротропный токсин), вы­зывая судороги, разрушение эритроцитов и др.

Инкубационный период заболевания колеблется в широких пре­делах — от 24 ч до 36 сут. Установлено, что чем короче инкубацион­ный период, тем тяжелее протекает заболевание.

Клиническая картина. Для начала болезни характерны неопре­деленные симптомы: головная боль, потливость, иногда повышение температуры тела, светобоязнь, подергивания и судорожные сокра­щения в области раны. Начинается столбняк судорогами жеватель­ных мышц. Вначале затрудняется открывание рта, а затем наступа­ет судорожное сокращение жевательной мускулатуры, не позволя­ющее открыть рот (тризм).

Второй симптом заболевания — непроизвольное судорожное со­кращение лицевой мускулатуры, что нередко проявляется выраже­нием улыбки («сардоническая улыбка»). Затем в судорожный про­цесс вовлекаются затылочные мышцы, мышцы спины, брюшной стенки и всей скелетной мускулатуры. Приступы судорог следуют друг за другом и сопровождаются сильными болями.

Самые незначительные раздражения (световые, звуковые, меха­нические) приводят к приступу судорог. Голова больного запроки­нута назад, позвоночник изгибается кпереди, больной как бы опи­рается на затылок и пятки (опистотонус). Сознание полностью со­хранено, поэтому эти приступы особенно мучительны. Приступы продолжаются 1 —2 мин и в зависимости от тяжести-процесса ино­гда повторяются через 30—60 мин. Больные, обливаясь потом, с чув­ством страха ожидают нового приступа. Переход судорог на мышцы гортани создает угрозу удушья. Особенно опасно это состояние при вовлечении в процесс межреберных мышц, когда их спазм затруд­няет выдох. Распространение судорог на диафрагму вместе с прояв­лением описанных симптомов ведет к остановке дыхания. Присту­пы судорог могут быть столь сильны, что ведут к переломам ребер, разрывам мышц.

Лечение. Для лечения столбняка больным вводят большие дозы противостолбнячной сыворотки (ПСС): 100 000—150 000 АЕ для взрослых, 20 000—80 000 АЕ для детей старшего возраста. Эта сы­воротка позволяет связать циркулирующий в крови, лимфе, спин­номозговой жидкости столбнячный токсин и нейтрализовать его. Дозу вводят в течение первых 3—5 сут. С лечебной целью сыворот­ку вводят внутримышечно или внутривенно, или в спинномозговой канал при появлении первых симптомов столбняка.

Одновременно проводится активная иммунизация. За 2 — 3 ч до начала вливания сыворотки под кожу вводят 2 мл столбнячного ана­токсина (СА). Через неделю введение СА повторяют. В 3-й раз СА вводят через неделю в дозе 4 мл. Важнейшим мероприятием являет­ся устранение мышечных контрактур. Для этого окна палаты долж­ны быть закрыты шторами, исключены всякие звуковые, световые и механические раздражения.

Организм насыщают кислородом с помощью барокамеры. Про­водят антибиотикотерапию. Вводят противосудорожные препара­ты: аминазин, дроперидол, барбитураты, реланиум, седуксен, мы­шечные релаксанты.

Проводят первичную, а при наличии показаний — вторичную хи­рургическую обработку раны.

Уход за больными. Необходимо создание максимального покоя, ограждение больного от любых раздражителей. Медицинский пер­сонал должен неотлучно находиться в палате, так как в любой мо­мент может возникнуть судорожный припадок, который может ока­заться фатальным.

Больные теряют большие количества жидкости, обезвоживают­ся, что требует постоянного капельного внутривенного введения жидкости (до 3 — 4 л в сутки). При спазме уретры необходимо 2 раза в сутки выпускать мочу стерильным катетером, предварительно про­ведя анестезию, если больной находится не под наркозом. Важна профилактика пневмонии, что достигается предупреждением охлаж­дения больного (протиранием тела от пота, укрыванием), проветри­ванием палаты, введением сердечных средств, антибиотиков и суль­фаниламидов. Необходимо бороться с запорами с помощью очисти­тельных клизм. Следует помнить, что обработка полости рта, гигие­нический уход за кожей, подмывание больных столь же важны, как и при всех других тяжелых заболеваниях. Однако все эти меропри­ятия нужно делать аккуратно, так как любое неосторожное воздей­ствие может привести к развитию очередного мучительного судо­рожного приступа.

Пища должна быть полноценной и насыщенной витаминами, пре­имущественно молочно-растительной. Ее подают только в жидком виде для кормления через назогастральный зонд.

Профилактика. Нужно помнить, что если у пациента с наруше­нием целости кожного покрова (слизистых оболочек) появляются ригидность жевательной мускулатуры, подергивание мышц вокруг раны или в ней самой, повышенная потливость, головная боль, бес­сонница, светобоязнь, следует думать о столбняке. К сожалению, ди­агноз часто ставят поздно, когда появляются такие симптомы, как «сардоническая улыбка», тризм жевательной мускулатуры, клонические судороги и опистотонус.

Плановая профилактика. Вакцину АКДС вводят с детского воз­раста по прививочному календарю. Проводят ревакцинацию людей определенных профессий, при которых высок риск заболевания столбняком.

Экстренная профилактика. При столбняке экстренную профи­лактику проводят:

■ при случайных ранах, ожогах и отморожениях с нарушением целости покровов;

■ родах и абортах на дому;

■ операциях на ЖКТ;

■ укусах животных.

Специфическая пассивная профилактика столбняка заключает­ся во введении в организм по методу Безредко 3 000 АЕ ПСС лицам, имеющим любое нарушение целости кожного покрова (слизистых оболочек), если с момента последней прививки против столбняка прошло более 10 лет.

Во избежание развития анафилактического шока перед введени­ем неразведенной противостолбнячной сыворотки ставят внутрикожную пробу с сывороткой в разведении 1 : 100, специально изго­товленной для этой цели. Для постановки пробы пользуются шпри­цем, имеющим деления 0,1 мл, с тонкой иглой. Пробу проводят в об­ласти сгибательной поверхности предплечья. Результат читают че­рез 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см и краснота вокруг нее ограничена. Если папула бо­лее 1 см в диаметре с неограниченной краснотой вокруг, проба счи­тается положительной, о чем необходимо сделать запись в медицин­ской карте пациента.

При отрицательной реакции неразведенную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл; при отсутствии реакции через 30— 60 мин вводят всю Оставшуюся дозу неразведенной сыворотки. Но­мер и серию сыворотки записывают в медицинский документ паци­ента. При положительной реакции сыворотку вводят только при без­условных показаниях (обширные загрязненные раны) под наблю­дением врача.

Для активной иммунизации применяется СА, вводимый подкож­но. Если экстренную профилактику проводят ранее привитому че­ловеку, то нужно ввести 0,5 мл СА, а непривитому — 1 мл СА, затем через 30 дней — 0,5 мл для создания активного иммунитета.

Неспецифическая профилактика. Меры неспецифической про­филактики столбняка включают в себя комплекс мероприятий, со­стоящий из тщательной, полноценной обработки раны с иссечени­ем ее краев и дна. Это особенно важно, так как установлено, что ми­кробы столбняка не проникают глубоко в ткани, а размножаются и выделяют токсины непосредственно в ране.