Клостридиальная анаэробная инфекция

Газовую гангрену вызывают:

■ Clostridium perfringens — бактерии токсико-гемолитического, фибринолитического и некротического действия;

■ CI. septicum—клостридии, токсин которых вызывает кровянисто-серозный отек тканей, практически без газа;

■ CI. oedematiens — клостридии, токсин которых вызывает злока­чественный отек тканей с образованием большого количества газа;

■ CI. histolyticum — их токсин растворяет живые ткани, расплавля­ет мышцы, соединительную ткань.

Клиническая картина. Газовая гангрена характеризуется тяже­лым состоянием пациента, общей слабостью, тошнотой, рвотой, за­торможенностью, бредом. Черты лица заостряются. Кожные покро­вы бледные с желтушным оттенком. Пульс частый, не соответствует температуре. В области раны отмечаются распирающие боли. Из раны выступают ткани грязно-зеленого цвета. При поверхностной пальпации в области раны может определяться крепитация.

В процессе прогрессирования заболевания развивается инфекционно-токсический шок (гипертермия, гипотония, тахикардия, тахипноэ, потеря сознания и др.). Резко страдает выделительная функ­ция почек, развивается олигурия, а затем анурия. В тяжелых случа­ях может быть гематурия. Заболевание протекает очень бурно. При несвоевременно начатом лечении быстро (в течение 2 — 3 сут) на­ступает смерть.

В соответствии с местными симптомами выделяют четыре фор­мы газовой гангрены.

Классическая (эмфизематозная) форма характеризуется выра­женным газообразованием и местным отеком тканей. На рентгено­грамме поврежденного сегмента видно даже незначительное коли­чество газа в виде пчелиных сот под кожей и елочки — в мышцах. При пальпации вокруг раны из нее выделяются пузырьки газа и су­кровичная жидкость. Кожа вокруг раны бледная, холодная, покры­та бурыми пятнами. В ране видны омертвевшие ткани зеленоватого цвета с трупным запахом. Гной в ране отсутствует. Из-за сдавления сосудов нарушается кровообращение поврежденной конечности, которая омертвевает на всем протяжении.

Отечно-токсическая форма характеризуется наличием выражен­ного отека и незначительным газообразованием. Гнойное отделяе­мое отсутствует. Из раны выделяется кровянистая жидкость цвета мясных помоев. Отек нарастает буквально на глазах. Пациенты жа­луются на то, что повязка сильно сдавливает конечность. Если во­круг конечности наложить нить, то в течение нескольких часов она начнет врезаться в кожу (положительный симптом лигатуры). Кожа резко напряжена, холодная на ощупь, отчетливо виден рисунок про­свечивающих подкожных вен. Из-за сдавления сосудов отечной жид­костью быстро развивается омертвение конечности.

Флегмонозная форма менее бурная. Ее клинические проявления часто ограничиваются каким-либо участком. Из раны выделяется гной с пузырьками газа. Мышцы часто розового цвета, с участками омертвения. Воспалительный процесс часто распространяется по межмышечным пространствам. Обычно местная кожная темпера­тура не снижена, и кожа на ощупь теплая. Как правило, пульс на пе­риферических сосудах сохранен. Пятна на коже отсутствуют или выражены незначительно, как и отек.

Гнилостная форма характеризуется быстрым омертвением лю­бых тканей в ране. Отделяемое из раны гнилостное, с участками омертвевших тканей, с газом и резким гнилостным запахом. Из-за разрушения сосудистой стенки часто возникают вторичные аррозивные кровотечения.

Лечение. Оперативное лечение газовой гангрены необходимо проводить как можно раньше и сочетать его с энергичными общи­ми мероприятиями. Необходимо провести широкое вскрытие всех подозрительных участков, иссечь все нежизнеспособные ткани. Ши­рокими параллельными (лампасными) разрезами рассекают фасции и мягкие ткани на всю глубину. Это снимает отек и напряжение тка­ней, способствует проникновению воздуха в глубину тканей, что яв­ляется неблагоприятным фактором для анаэробов. Исчезает сдавление сосудов и нервов, улучшается трофика тканей.

Раны необходимо обкалывать антибиотиками широкого спектра действия. Правильное дренирование должно обеспечить хороший отток отделяемого из раны. Раны обязательно должны оставаться открытыми. На них рыхло накладываются повязки с 3 % раствором перекиси водорода. Достаточно эффективна гипербарическая оксигенация.

При подтверждении диагноза и распространении гангрены не­обходима немедленная ампутация или экзартикуляция конечности. Рану после ампутации зашивать нельзя.

Сразу после выявления гангрены необходима интенсивная Инфузионная терапия с введением неогемодеза, альбумина, плазмы, растворов электролитов и белков. Больным анемией проводится пе­реливание свежецитратной цельной одногруппной крови или эритроцитной массы. Одновременно внутривенно или внутриартериально начинают вводить высокие дозы антибиотиков.

Противогангренозные сыворотки (при выявленном возбудителе моновалентные, а при неустановленном — поливалентные) вводят внутривенно в дозе 150 ООО АЕ. Сыворотку растворяют в изотониче­ском растворе хлорида натрия и подогревают до 36—37 °С.

Уход за больными. Пациента госпитализируют в специализиро­ванный бокс и выделяют особый медицинский персонал для ухода за ним. Организуется отдельный сестринский пост. Медицинская сестра в 1-е сутки каждый час, а в последующие — 3—4 раза в день контролирует состояние пациента: измеряет АД, температуру тела, подсчитывает пульс, частоту дыхания. При входе в палату она пере­одевается в чистый халат, маску, косынку, бахилы, клеенчатый фар­тук и резиновые перчатки.

Перевязки выполняются отдельными инструментами только для данного пациента, которые потом погружают в 6 % раствор переки­си водорода на 60 мин, затем кипятят 60 мин, промывают и стерили­зуют в сухожаровом шкафу. Перевязочный материал после перевяз­ки сжигают. Под пораженную конечность подкладывают клеенку с пеленкой, которую меняют как можно чаще. Уборку палаты осущест­вляют 2—3 раза в сутки с применением моющих и дезинфициру­ющих средств (6 % раствор перекиси водорода с 0,5 % раствором син­тетического моющего средства) с последующим включением бакте­рицидного облучателя. Постельное и нательное белье дезинфициру­ют в 2 % растворе кальцинированной соды с последующим кипяче­нием и отправлением в прачечную. Посуду и предметы ухода после использования дезинфицируют в 2 % растворе гидрокарбоната на­трия, кипятят 90 мин и промывают в проточной воде.

Медицинские работники, ухаживающие за больными, должны соблюдать личную гигиену. Перевязки, обработку полости рта, кож­ных покровов выполняют в резиновых перчатках, которые дезин­фицируют (хлорамин, лизол и др.) после каждой перевязки.

Профилактика газовой гангрены бывает специфической и не­специфической. К специфической относится введение моновалентной или поливалентной противогангренозной сыворотки в дозе 30 000 ЕД и противогангренозного бактериофага. К неспецифиче­ской профилактике относятся: своевременная радикальная ПХО (при малейшем подозрении на газовую гангрену рана не зашивается и за ней устанавливают наблюдение); местная и общая антибиотикотерапия; достаточная иммобилизация поврежденной конечно­сти.