Общая гнойная инфекция (сепсис)

Общая гнойная инфекция (сепсис) является тяжелым общим за­болеванием, которое вызывается внедрением в организм разно­образных микроорганизмов и их токсинов. Чаще всего сепсис раз­вивается на фоне существующего гнойного очага, когда защитные силы организма не в состоянии с ним справиться. Таким образом, сепсис следует рассматривать как этап в развитии хирургической инфекции, как следствие ее генерализации.

Классификация сепсиса. Сепсис, при котором первичный очаг гнойного воспаления распознать в силу различных причин не уда­ется, называется криптогенным.

По виду возбудителя сепсис бывает стафилококковым, стрепто­кокковым, колибациллярным, неклостридиальным, клостридиальным, смешанным.

По расположению входных ворот инфекции выделяют хирурги­ческий, урологический, гинекологический, отогенный, тонзиллогенный сепсис и др.

По наличию или отсутствию видимого очага инфекции сепсис подразделяют на первичный (криптогенный) и вторичный.

По клиническому течению сепсис бывает молниеносным, острым, подострым, хроническим.

По наличию или отсутствию гнойных метастазов выделяют сеп­тицемию и септикопиемию.

Для септицемии характерно массивное поступление в кровь ток­синов с тяжелой общей интоксикацией. При этом в крови могут об­наруживаться и бактерии. Этот процесс обычно не сопровождается гнойными метастазами.

Для септикопиемии характерны бактериемия и гнойные метаста­зы в разные органы. Обычно при септикопиемии из крови высеива­ется стафилококк. При этом процессе микробы, поступая из первич­ного очага в кровеносное русло, транспортируются в капилляры раз­ных органов, где и оседают, создавая гнойные очаги. Иногда здесь могут образовываться вторичные инфицированные тромбы, кото­рые, отрываясь, образуют эмболы, поступающие в другие органы, где и развиваются вторичные гнойные метастазы.

Во время ознобов необходимо брать кровь на бактериологиче­ский посев в течение 3 сут подряд для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Необходимо также делать по­севы гнойного отделяемого из очага воспаления.

Клиническая картина. Жалобы пациента разнообразны: голов­ная боль, бессонница, общая слабость, раздражительность, потеря аппетита, чувство жара и озноб.

При внешнем осмотре пациента обращает внимание усталый, иногда безучастный взгляд. Кожа лица в начале заболевания неред­ко гиперемирована, но через несколько дней лицо становится блед­ным. Бледность особенно выражена при ознобе. Позже она сочета­ется с впалостью щек, западением глазных яблок.

При остром сепсисе очень рано появляется иктеричность склер, а затем кожи и слизистых оболочек. Кожа становится сухой, иногда покрывается липким потом. Проливные поты, сменяющие потряса­ющие ознобы, могут быть очень выражены; больные вынуждены в течение дня несколько раз менять белье. На коже внутренней по­верхности предплечий и голеней иногда могут быть петехиальные кровоизлияния в виде пятен и полос. Иногда на коже появляются уплотнения с гиперемией над ними. Этот признак свидетельствует о появлении метастазов гнойной инфекции при септикопиемии. Ча­сто на губах появляется герпес, наблюдается повышенная кровото­чивость слизистых оболочек полости рта. Язык сухой с белым нале­том, печень и селезенка увеличены, пульс учащен, отмечаются одыш­ка, гипотония.

Повышение температуры относится к постоянным симптомам. В начале заболевания или в период расцвета температурная реак­ция бывает трех типов:

1) гектическая (ремиттирующая) лихорадка, при которой разни­ца между утренней и вечерней температурой составляет 2 — 3 °С, — наблюдается при септикопиемии;

2) постоянная лихорадка, при которой температура постоянно держится на высоких цифрах и разница между утренней и вечерней температурой составляет 0,5 °С, реже 1 "С, — характерна для септи­цемии, для самых тяжелых, молниеносных сепсисов, септического шока;

3) волнообразная лихорадка при септикопиемии — периоды субфебрильной температуры после вскрытия и дренирования гнойно­го очага сменяются подъемом до 39—40 "С, что объясняется появ­лением новых гнойных метастазов.

Для септицемии характерно внезапное, часто без предвестников, начало, резко ухудшающее состояние больного. Возникают потря­сающий озноб и критическое повышение температуры тела до 40— 41 "С. Сразу развиваются гемодинамические расстройства: тахикар­дия, учащение пульса. Нередко при этом падает АД. Тоны сердца ста­новятся глухими. Пульс мягкий, часто не сосчитывается. Дыхание учащается до 25 — 30 в минуту, появляются цианоз и акроцианоз.

Сознание у больных затемнено. Нередко возбуждение сменяет­ся заторможенностью, больные крайне беспокойны. Часто возника­ют галлюцинации. Кожные покровы и склеры нередко желтушны (за счет гемолиза эритроцитов), кожа горячая на ощупь. В ряде слу­чаев на коже появляются различные высыпания (за счет васкулита, а также токсического повышения проницаемости сосудов). Увели­чивается селезенка; ее пальпация сопровождается болезненностью. Иногда появляются подкожные кровоизлияния.

Состояние больных, прогрессивно ухудшаясь, уже в первые часы становится крайне тяжелым. Следует отметить, что температура тела не имеет тенденции к снижению и остается постоянно высокой. Лишь в терминальных состояниях она внезапно может нормализо­ваться, а пульс при этом становится очень частым (120 — 140 уд./мин). Такие «ножницы» между температурой тела и пульсом — очень пло­хой прогностический признак. Прогноз при септицемии всегда край­не серьезен. По существу, септицемия протекает по типу молние­носного сепсиса.

При септицемии посевы крови на микробную флору могут ока­заться стерильными. Однако наличие входных ворот для инфекции и общее резкое ухудшение состояния пациентов позволяют заподо­зрить эту форму сепсиса. Обычно такой молниеносный сепсис раз­вертывается в течение нескольких часов и длится 1 —2 сут, сопро­вождаясь очень высокой летальностью.

Для септикопиемии характерно острое и подострое течение за­болевания. Она характеризуется, как правило, бактериемией и гной­ными метастазами. Для клинической картины септикопиемии так­же характерна высокая температура тела, но с периодическими ре­миссиями, сопровождающимися снижением показателей на 2—4 °С. При сепсисе очень важно измерять температуру не 2 раза в сутки (утром и вечером), как обычно, а через каждые 2 ч, ведя специаль­ный учет показателей. Если для септицемии характерна температу­ра постоянного типа, то для септикопиемии — температурная кри­вая гектического (ремитирующего) типа.

Септикопиемия в отличие от септицемии может длиться неделями и даже месяцами. Состояние больных при септикопиемии, как прави­ло, в остром периоде тяжелее. У них выражены все симптомы острой интоксикации: боли в мышцах, суставах, головные боли. Развивается тахикардия, учащаются дыхание и пульс, частота пульса соответству­ет подъему температуры тела. Нередко развивается анемия.

Лейкоцитоз достигает (15...25)10⁹/л с резким сдвигом лейкоци­тарной формулы влево; увеличивается количество палочкоядерных форм лейкоцитов и нейтрофилов. Характерно увеличение СОЭ до 60 — 80 мм/ч. Уменьшается количество мочи вплоть до анурии. В моче — белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Очень часто увеличивается селезенка. На коже могут появиться различные вы­сыпания. Склеры и кожа часто в разной степени желтушны. Гнойные метастазы при септикопиемии поражают часто жизненно важ­ные органы: печень, почки, легкие, головной мозг, что может закан­чиваться смертью больного.

Для диагностики сепсиса очень важно оценить и состояние пер­вичного гнойного очага. Для септической раны характерны вялые, водянистые, серые грануляции с прогрессирующими явлениями не­кроза. Отделяемое из раны скудное, серозно-гнойное, иногда стано­вится грязно-коричневым со зловонным запахом. Быстро нарастает отек окружающих рану тканей: края раны уплотнены, бледно-синюшной окраски. Довольно часто присоединяются лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты.

Септический шок является самым тяжелым осложнением сепси­са. Летальность при нем занимает первое место среди всех шоков и достигает 80—90 %.

Септический шок возникает из-за огромного количества микро­бов и токсинов, поступающих в кровеносное русло. Развиваются гемодинамические и дыхательные расстройства, резко выраженные нарушения функции печени, почек и головного мозга. Внезапно воз­никают четкие симптомы септического шока:

■ внезапное ухудшение состояния;

■ падение АД ниже 70 — 80 мм рт. ст;

■ одышка, тахикардия;

■ снижение диуреза до 500 мл в сутки;

■ нервно-психические расстройства;

■ диспепсические расстройства;

■ аллергическая реакция кожи (петехии, сыпи).

Смерть наступает вследствие прогрессирующей интоксикации и истощения, присоединившейся септической пневмонии, развития вторичных гнойников в жизненно важных органах, поражения кла­панов сердца, острых расстройств кровообращения и др.

Лечение. Общее лечение должно быть направлено на борьбу с возбудителем, уменьшение интоксикации, повышение защитных сил организма и улучшение функции внутренних органов. Такие больные должны находиться на лечении в специализированных па­латах, в которых в полном объеме может проводиться современная интенсивная терапия, а в ряде случаев и реанимационные меропри­ятия.

Современное лечение сепсиса имеет этиологическое и патогене­тическое направления. Оно складывается из двух взаимосвязанных компонентов: активного хирургического лечения первичного и вто­ричных гнойных очагов и общей интенсивной терапии. Общая ин­тенсивная терапия включает антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, восполнение энергетических потерь. Необходимы специфическая иммунизация, коррекция нарушений системы свер­тывания крови. Важно поддержание жизнедеятельности сердечно­сосудистой системы, функции дыхания, печени и почек.

Хирургическое лечение гнойных очагов хирургической инфек­ции заключается в их хирургической обработке: тщательном уда­лении нежизнеспособных тканей, вскрытии и достаточном дрени­ровании гнойных затеков под адекватным обезболиванием. Это важнейшее условие успешного лечения сепсиса, поскольку при этом резко уменьшается число бактерий в ране и резорбция в кровь микроорганизмов, токсинов и продуктов распада тканей. Интен­сивная терапия без адекватного хирургического лечения малоэф­фективна.

Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительно­сти микробов к антибиотикам с использованием максимальных доз. Пока характер и чувствительность микробов флоры не определены, следует применять антибиотики широкого спектра действия, обыч­но комбинируя два-три препарата, например канамицин и мономицин в сочетании с олететрином (тетраолеан, сигмамицин).

После определения чувствительности микробов к антибиотикам применять нужно антибиотики направленного действия: ристомицин, линкомицин, цепорин, кефзол, комбинируя их введение с дру­гими антисептическими препаратами: диоксидином, фурагином, этазолом и т.д. Вводят препараты разными путями: внутривенно, внутриартериально, интратрахеально, эндоплеврально. Длитель­ность такой антибактериальной терапии составляет до 8 —10 недель при сепсисе и до 3 недель при гнойно-резорбтивной лихорадке.

Борьба с интоксикацией включает инфузионную терапию, на­правленную на нормализацию ОЦК, белкового спектра крови, ми­кроциркуляции и устранение расстройств свертывающей системы крови. Для этой цели вводят препараты низкомолекулярного соста­ва: гемодез, неогемодез, реополиглюкин и др. Хороший эффект дает УФО крови с помощью специальных аппаратов. Эффективными ме­тодами детоксикации являются гемосорбция, плазмаферез, гипер­барическая оксигенация либо оксигенотерапия.

Восполнение энергетических потерь включает парентеральное питание, поскольку у больных сепсисом во многих случаях наруше­но всасывание пищи в кишечнике. Однако у ряда больных можно применять и энтеральное питание (обычно с помощью тонкого зон­да, введенного через нос в желудок или в кишечник). Оно включает: полноценные белки — протеин, альбумин, аминопептид, гидроли­зин Л-103, белковый препарат БК-8; жиры — жировую эмульсию ЛИПК (липомайз), липофундин; концентрированные растворы глю­козы (10—20 %) в сочетании с инсулином. При этом количество ин­сулина вводится из расчета 1 ЕД на 3 г сухого остатка глюкозы. Не­обходимы витамины, особенно группы В и С.

Общее количество введенного инфузата должно составлять 4 — 5 л в сутки, однако при этом надо строго следить за диурезом, посколь­ку снижение функции почек без соответствующей коррекции мо­жет привести к застою жидкости в организме и развитию осложне­ний (отеки тканей вплоть до развития отека легких и усугубление гемодинамических и дыхательных расстройств).

Специфическая иммунизация может быть пассивной, при кото­рой в организм вводят антитела (иммунные сыворотки или иммуно­глобулины), и активной, основанной на введении в организм анти­генов (вакцин и (или) анатоксинов). Учитывая тяжесть состояния больных и отсутствие времени на ожидание активной выработки антител организмом, всегда следует начинать с пассивной иммуни­зации, последовательно сочетая ее с активной иммунизацией. Для этой цели вводят гипериммунную антистафилококковую, противо-колибациллярную либо антисинегнойную плазму, а также антиста­филококковый у-глобулин внутримышечно. Стимулирующий эф­фект дает введение лейкоцитной массы от здорового донора.

Для активной иммунизации применяют стафилококковый ана­токсин и специфические вакцины.

Для коррекции нарушений свертывания крови и предупрежде­ния опасности развития тромбов целесообразно сочетать введение гепарина с дезагрегантами (курантил, ацетилсалициловая кислота), а при угрозе распространения тромбоза (ДВС-синдрома) показано введение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс и др.)

Поддержание жизнедеятельности сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, печени и почек требует постоянного контроля с помощью функциональных методов исследования, рентгенологиче­ских и лабораторных методов. При обнаружении всякого отклоне­ния необходима соответствующая интенсивная терапия.

Нужно помнить, что важным фактором, способствующим улуч­шению результатов лечения больных с гнойной хирургической ин­фекцией, является активное хирургическое лечение местных гной­ных очагов, а при появлении вторичных гнойных метастазов — их быстрое выявление и активная хирургическая санация.

Очень важна роль медицинской сестры в лечении больных сеп­сисом. Она должна непрерывно наблюдать за общим состоянием больного: кожными покровами, пульсом, АД, дыханием, сознанием, и немедленно сообщать обо всех отклонениях врачу. Вместе с тем медицинская сестра должна владеть всеми методами оказания по­мощи при терминальных состояниях: разными видами ИВА, непря­мым массажем сердца и другими сложными манипуляциями.

Медицинская сестра вместе с врачом осматривает больного, за­полняет специальный лист назначений и учитывает все выполнен­ные манипуляции.