Тема 7. Острая очаговая пневмония

Определение. Острая очаговая пневмония — полиэтиологичное заболевание, характеризующееся острым диффузным экссудативным воспалением легких и бронхов. Она может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других заболеваний. Не являются пневмонией гнойники в легких при сепсисе и воспаление в очаге ушиба или ранения легкого (пульмонит).

Встречаемость. Заболеваемость острыми пневмониями составляет 1400 на 100 тыс. населения. Чаще всего острая пневмония возникает как осложнение травм и оперативных вмешательств. Как самостоятельное заболевание обычно наблюдается у детей и стариков. У женщин острые пневмонии отмечаются в 2 раза реже, чем у мужчин.

Классификация. По объему поражения легочной паренхимы различают пневмонию:

— очаговую (диаметр очагов до 0,5 см),

— сливную очаговую,

— долевую.

По характеру экссудата пневмония может быть серозной, фибринозной, гнойной. По топографии поражения различают односторонние и двусторонние пневмонии, а также нижнедолевые и прикорневые.

Этиология и патогенез. Этиологические факторы острой пневмонии — бактерии, вирусы, патогенные грибы, редко — простейшие. Химические, термические и другие факторы не являются этиологическими, а лишь представляют собой неблагоприятные условия, способствующие развитию пневмонии.

Условно выделяют два механизма развития острой пневмонии. В первом случае она начинается с нарушения дренажной функции бронхов под действием микробных и иных факторов, что приводит к застою в них секрета и возникновению условий для нисходящей инфекции, которая ведет к появлению в альвеолах экссудата. В основе второго механизма лежит повышение под действием тех или иных факторов проницаемости аэрогематического барьера, выход компонентов плазмы в альвеолы с дальнейшим их инфицированием. Во втором случае острая пневмония носит, как правило, полисегментарный характер.

Как было сказано, особенно часто острая пневмония возникает после травм и оперативных вмешательств. Этому способствуют:

1. Кровопотеря и травматический шок — за счет развития во многих случаев картины респираторного дистресс-синдрома взрослых (см.).

2. Нарушения экскурсии грудной клетки и, соответственно, вентиляции легких у лежачего больного.

3. Нарушения экскурсии передней брюшной стенки и диафрагмы при наличии раны на животе.

4. Отек и дислокация головного мозга — за счет угнетения функции дыхательного центра.

5. Аспирация рвотных и иных масс в бессознательном состоянии.

6. Коллапс легкого при открытом пневмотораксе.

7. Перитонит — за счет высокого стояния купола диафрагмы из-за вздутия петель кишечника.

8. Посттравматическая иммуносупрессия.

9. Искусственная вентиляция легких — за счет десквамации бронхиального эпителия при гипероксигенации.

Макроскопическая картина. Легкое всегда уплотнено, иногда настолько, что его кусочки, погруженные на вскрытии в воду, тонут. Масса увеличена. Увеличены, но не спаяны между собой рыхлые прикорневые, бифуркационные и паратрахеальные лимфатические узлы — регионарный лимфаденит. Часто наблюдают признаки осложняющего пневмонию плеврита в виде мутного, богатого белком экссудата в плевральной полости, наложений фибрина на плевре.

Поскольку острая пневмония — это всегда бронхопневмония, в трахее и бронхах выявляются гиперемия слизистой оболочки, скопление в просвете слизистого или слизисто-гнойного пенистого экссудата. На разрезе при очаговой пневмонии над поверхностью выступают крошковатые желто-серые очажки диаметром до 0,5 см, которые при сливной пневмонии приобретают бóльшие размеры. В случае долевой пневмонии такой вид имеет целая доля.

Микроскопическая картина. Межальвеолярные перегородки полнокровны. Просветы альвеол заполнены эозинофильной жидкостью с нейтрофилами — небольшим количеством при серозной и большим — при гнойной пневмонии. При фибринозной пневмонии жидкости почти нет, зато есть множественные нити фибрина. В бронхах и бронхиолах частично слущенный эпителий и нейтрофильные лейкоциты. В случае плеврита висцеральная плевра отечна, с полнокровными сосудами, покрыта хлопьями фибрина с лейкоцитами.

Клинические проявления и осложнения. Острая пневмония сопровождается кашлем с мокротой, лихорадкой, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорением СОЭ. Притупление перкуторного звука над пораженными участками связано с уплотнением легочной ткани. Влажные хрипы, выявляемые при аускультации, образуются за счет «булькающего» эффекта при прохождении воздуха через жидкость, содержащуюся в альвеолах. На рентгенограмме участки воспаления затемненные, так как вода препятствует прохождению рентгеновских лучей. Боли в груди чаще связаны с надсадным кашлем и излишним напряжением межреберных мышц, реже — с плевритом. Осложнениями острой пневмонии могут быть абсцессы, в них микроскопически структура межальвеолярных перегородок не прослеживается. В случае присоединения анаэробной микрофлоры на фоне глубокого иммунодефицита может возникнуть гангрена легкого. Другое осложнение — гнойный перикардит.