Осложнения хронического бронхита

При отсутствии адекватного лечения обострения ХБ возможно развитие пневмонии, ХОБЛ; при длительно текущем заболевании с частыми обострениями и формированием необратимой обструкции, пневмосклероза и эмфиземы развивается хроническое легочное сердце и формируется дыхательная (легочная) и легочно-сердечная недостаточность.

Лечение хронического бронхита. Лечение обострения обеспечивается в амбулаторных условиях, за исключением тяжелого обострения с выраженной дыхательной недостаточностью и у лиц с сопутствующими заболеваниями.

В амбулаторных условиях показаны домашний режим, обильное питье любой теплой жидкости.

Лекарственные средства .Антибактериальная терапия обоснована только при наличии явных признаков бактериальной инфекции (лихорадка, наличие гнойной мокроты, симптомы интоксикации, в крови лейкоцитоз, повышение СОЭ)!Антибиотики назначаются эмпирически. Наиболее широко используются следующие группы препаратов.

1. Пенициллины - амоксициллин (оспамокс, флемоксин, салютаб) или «защищенные» пенициллины (амоксициллин-клавунат).

2. Оральные цефалоспорины 2-го поколения (зиннат) и 3-го поколения (цедекс) поколения.

3. Макролиды (сумамед, кларитромицин= клацид).

4. «Респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) при возникновении тяжелого обострения у лиц с сопутствующими заболеваниями (НК, ХОБЛ и др.).

Отхаркивающие средства (муколитики).

Противовоспалительная терапия - используют эреспал (фенспирид): 80 мг 2-3 раза в день длительно, до 2-3 мес.

При бронхоспастическом синдроме возможно назначение бронхорасширяющих средств (эуфиллина,теопека, теолонга).

Физиотерапевтическое лечение включает в себя: УВЧ-токи, индуктотермию, электрофорез с лекарственными препаратами; лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, массаж; санаторно-курортное лечение в период ремиссии.

Диспансеризация. При ХБ с редкими обострениями (не чаще 3 раз в год) пациенты наблюдаются участковым терапевтом 2 раза в год (проводятся общеклинический анализ крови, мокроты, ЭКГ, 1 раз в год - рентгенография органов грудной клетки). При ХБ с частыми обострениями больные должны осматриваться терапевтом 3 раза в год (3 раза в год проводится клинический анализ крови; 2 раза в год - ФВД, биохимический анализ крови, анализ мочи; рентгенография органов грудной клетки - 1 раз в год).

Профилактика

Первичная - предупреждает развитие заболевания. Рекомендован отказ от курения, при наличии производственных вредностей использование индивидуальных респираторов, проживание в экологически чистых зонах с теплым климатом.

Вторичная - направлена на предупреждение обострений уже имеющегося ХБ. Выполняются вакцинация противогриппозной, пневмококковой вакциной, закаливание, общеукрепляющие процедуры.

Лекция № 5

Тема: «Сестринская помощь при бронхиальной астме»

План лекции:

1. Сущность понятия «бронхиальная астма».

2. Причины, способствующие факторы.

3. Клиника.

4. Диагностика.

5. Неотложная помощь при приступе, астматическом статусе.

6. Принципы лечения.

7. Профилактика.

Бронхиальная астма (БА) (asthma - затруднённое дыхание, удушье) - хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит измененная реактивность бронхов, обусловленная иммунологическими или неиммунологическими механизмами. Обязательным клиническим проявлением является приступ удушья, вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.

БА распространенное заболевание.

Причины. Основную роль в возникновении БА играют аллергены - вещества, вызывающие аллергические реакции. Они могут быть инфекционной и неинфекционной природы.

Аллергены неинфекционной природы:

- бытовые аллергены домашняя пыль, книжная пыль, перо подушек;

- аллергены растительного и животного происхождения - пыльца трав, скошенное сено, шерсть животных;

- отдельные продукты - яйца, клубника, шоколад;

- лекарственные вещества - антибиотики, витамины;

- химические средства - порошки, клей.

Бронхиальная астма, возникающая в результате воздействия неинфекционных аллергенов, называется атопической.

Аллергены инфекционной природы: различные бактерии, вирусы, грибы, гельминты, простейшие. Они вызывают БА, называемую инфекционно-аллергической.

Атопическая и инфекционно-аллергическая БА объединяет большинство случаев возникновения заболевания (называются "иммунологическая БА ").

Но есть неиммунологическая БА, в ее возникновении не удается установить роли аллергена.

Причины неиммунологической БА:

- физическая нагрузка, вдыхание холодного влажного воздуха - это неспецифические раздражители, воздействующие через блуждающий нерв на измененную реакцию бронхов. Это астма физического усилия.

- Различают неврогенную БА - у лиц с неустойчивой нервной системой, при остром психическом переживании;

- дисгормоналъную БА - при климаксе;

- аспириновую (астматическая триада).

Способствующие факторы развитию БА:

- наследственная предрасположенность,

- патология верхних дыхательных путей,

- аллергическая настроенность организма (крапивница, сенная лихорадка),

- хронический бронхит.

КлиникаБА- основным клиническим проявлением является приступ удушья.

1)Атопическая Б А - приступ возникает быстро, внезапно, начинается с ощущения заложенности в носу, стеснения в груди, сопровождается надсадным кашлем и быстро прекращается.

2)Инфекционно-аллергическая БА - приступ развивается постепенно на фоне обострения хр. бронхита, более затяжное течение.

3)Аспириновая астма - приступ связан с приемом НПВС (угнетают синтез простогландина Е, который обладает бронхолитическим действием.

Во время приступов удушья затрудняется выдох, при тяжелых приступах и вдох. Дыхание становится шумным, сопровождается дистанционными "хрипами жужжащего и свистящего характера. Больной принимает вынужденное положение, сидя, оггираясь на руки, плечи грудная клетка приподняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, расширена - положение ортопноэ.

При аускулътации - резко удлиненный выдох и большое количество сухих разнообразных хрипов; перкуторио - коробочный звук, нижняя граница легких опущена, подвижность ее ограничена. Пульс учащен.

В начале приступа мокрота отсутствует, затем начинает отделяться в виде "слепков бронхов'\ В мокроте большое количество эозинофилов, часто - кристаллы Шарко-Лейдена (продукты распада эозинофилов), спирали Куршмана. В OAK -повышение количества эозинофилов.

Диагностика БА.

При атопической бронхиальной астме более легкое течение: приступы не чаще одного раза в неделю, быстро проходят при применении ингалятора, восстанавливается нормальное дыхание; в межприступный период больные чувствуют себя хорошо.

При инфекционно-аллергической БА более медленный выход из приступа, постепенное уменьшение одышки. В межприступный период может возникать затрудненное дыхание, выслушиваются сухие хрипы в легких. При исследовании функции внешнего дыхания остаются признаки нарушения бронхиальной проходимости ( по данным спирографии, пневмотахометрии, пневмотахографии. Осложнения: эмфизема легких, легочная недостаточность.

Доврачебная помощь при приступе:

1) вызвать врача через третье лицо;

2) помочь больному принять удобное положение с упором на руки (ортопное);

3) расстегнуть стесняющую одежду;

4) использовать карманный ингалятор (бронхолитик не более трех раз)- сальбутамол, астмопент;

5) наблюдение за пациентом: пульс, ЧДД, АД, цвет кожных покровов;

6) приготовить шприцы, эуфиллин в ампулах – 2,4% - 10,0, преднизолон в ампулах – 30 мг в 1 мл, адреналин, атропин, системы, бикарбонат натрия 4% - 250 мл (во флаконах) - 4 флакона.

Неотложная помощь при приступе БА:

- устранить контакт с аллергеном;

- легкий приступ может быть купирован больным самостоятельно вдыханием через рот одного из бронхорасширяющих веществ - астмопент, сальбутамол, беротек;

иногда достаточно принять препарат в таблетке - теофедрин, эуфиллин;

- горячее щелочное питье;

- горчичные ножные ванны;

- при некупирующемся приступе назначают подкожно эфедрин и антигистаминный препарат, например супрастин, пипольфен;

- среднетяжелые и тяжелые приступы Б А требуют обязательного парентерального введения лекарственных средств и нахождения больного в стационаре: в/в струйно или капельно вводят эуфиллин; в/в вводят кортикостероидные препараты - преднизолон, гидрокортизон.

В межприступный период при тяжелом течении БА больных переводят на прием кортикостероидов в ингаляциях (базисная терапия БА – для профилактики приступов удушья).

Эуфиллин или препараты пролонгированного действия - теопек, теолонг - также принимают в таблетках.

Используется и карманный ингалятор (его пациент носит с собой. Применяет его только для купирования приступа).

Если есть четкая связь с инфекцией - назначают антибактериальную терапию, используют отхаркивающие средства. Обязательно проводят физиолечение для улучшения бронхиальной проходимости - дыхательная гимнастика, массаж, индуктотермия. Санаторно-курортное лечение.

Иногда, несмотря на проводимую терапию, приступ БА затягивается на часы и даже дни, либо после короткого перерыва начинается вновь. В таких случаях развивается закупорка бронхов вязкой слизью вплоть до развития синдрома "немого легкого", характерного для самого грозного осложнения - астматического статуса. Астматический статус - тяжелая асфиксия, связанная с диффузным нарушением проходимости бронхов. Астматический статус характеризуется устойчивостью (резистентностью) к лечению теми спазмолитиками, которые были ранее эффективны, и прогрессированием процесса.

Симптоматика. В ответ на введение спазмолитиков и ингаляцию симпатомиметиков (беротек, сальбутамол, астмопент), у больного вместо улучшения состояния нарастает удушье, развивается острая дыхательная недостаточность, повышается АД, появляются боли в сердце, тахикардия, аритмия. Это обусловлено кардиотоксическим действием этих препаратов. Эти симптомы присущи для / стадии астматического статуса.

Если больного не вывести из такого состояния его состояние прогрессивно ухудшается: нарастает закупорка бронхов вязкой мокротой, частое поверхностное дыхание, уменьшаются звучность и количество сухих хрипов, вплоть до формирования "немого легкого". Такое состояние характерно для 2 стадии астматического статуса.

В отдельных случаях лечение не приводит к улучшению состояния. Тогда астматический статус переходит в /// стадию: больной впадает в кому и возможность вывести его из этого состояния минимальная. В большинстве случаев наступает смертельный исход в результате паралича дыхательного центра.

Неотложная помощь при астматическом статусе:

- запретить больному пользоваться карманным ингалятором;

- дать горячее щелочное питье;

- придать больному положение ортопное;

- дать увлажненный кислород;

- успокоить больного, т.к. он возбужден;

- ввести преднизолон ;

- для устранения ацидоза - в/в вводят щелочной раствор: бикарбонат натрия;

- если есть связь с инфекционным процессом, необходимо парантерально вводить антибиотики;

- оксигенотерапия;

- ИВЛ, в тяжелых случаев накладывают трахеостому.

Прогноз БА- разный и зависит от многих факторов.

Профилактика:устранение контакта с аллергеном, улучшение бытовых условий, санация хронических очагов инфекции, предупреждение ОРЗ, полноценное и своевременное лечение ОРЗ. Больные находятся под диспансерным наблюдением

Лекция № 6

Тема: «Сестринская помощь при пневмонии»

План лекции:

1. Сущность понятия «пневмония».

2. Причины, способствующие факторы.

3. Клиника.

4. Диагностика.

5. Принципы лечения.

6. Профилактика.

Пневмония (воспаление легких) - инфекционное поражение альвеол сопровождающееся инфильтрацией паренхимы воспалительными клетками с обязательной воспалительной экссудацией в альвеолы, выявляемой не только физикальными методами исследования, но и подтвержденной рентгенологически, возникающей в ответ на внедрение микроорганизмов в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта.

Пневмония - это всегда острый инфекционный процесс, в котором участвуют не только альвеолы, но и бронхи. Однако обязательным компонентом пневмонии является воспалительный процесс именно в альвеолах. Без этого нет пневмонии.

Пневмония - одно из весьма часто встречающихся заболеваний органов дыхания. В России ежегодная распространенность пневмоний составляет около 4 случаев на 1000 населения. Заболеваемость среди лиц старше 60 лет достигает 20 - 40 случаев на 1000 населения. За год в России пневмонией заболевают до 1,5 млн. человек. Смертность от внебольничных пневмоний находится на уровне 5%, от госпитальных пневмоний около 20%, среди лиц пожилого возраста достигает 46%. До начала применения пенициллина смертность от пневмококковой пневмонии превышала 80%.

Классификация пневмоний. Так, обычно пневмонии подразделяют на 2 основные группы. Критериями разграничения этих двух групп пневмоний являются исходное состояние здоровья будущих больных и условия окружающей их перед началом заболевания обстановки / среды.

1. В частности, внебольничные (домашние)пневмонии возникают, главным образом, у ранее здоровых лиц, не отягощенных фоновой патологией. Этот вариант пневмоний наиболее распространен в зимнее время года.

2. Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии возникают не ранее, чем через 2 и более суток пребывания в стационаре при условии отсутствия клинико - рентгенологических признаков легочного поражения на момент госпитализации.

Основными факторами риска при госпитальных пневмониях считаются: - пребывание в отделениях интенсивной терапии,

- искусственная вентиляция легких,

- трахеостомия,

- бронхоскопия,

- послеоперационный период у торакоабдоминальных больных,

- предшествующая массивная антибактериальная терапия.

3. Кроме того, рациональным считается выделениепневмоний у больных с вторичными иммунодефицитными состояниями ВИД (онкологические больные; получающие лучевую или химиотерапию; диабетики, лица пожилого возраста; алкоголики; ВИЧ-инфицированные; бомжи и др.), а также у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями (хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени и др.).

4. Принято выделять также аспирационные пневмонии, которые возникают у алкоголиков; после различных коматозных состояний; инсультов, при нарушении глотания; рвоте; назогастральном зонде и др.

Причины пневмоний

Пневмония всегда вызывается инфекционным агентом.

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

- пневмококки (долевые пневмонии в 95% случаев имеют пневмококковую природу, ранее их обычно называли крупозными)

- микоплазма

- гемофильная палочка

Основными возбудителями госпитальных пневмоний считаются стафилококки и Гр - флора.

У больных с ВИД и тяжелой соматической патологией в качестве возбудителей пневмоний, наряду с гемофильной палочкой и микоплазм часто встречаются стафилококки, Гр - флора и микробные ассоциации

Источниками аспирационных пневмоний является анаэробы из ротоглотки, стафилококки и Гр - флора.