Возможные осложнения при лечении злокачественных новообразований

Перед началом лечения необходимо взвесить потенциальный эффект и воз­можное побочное действие планируемой терапии. Больные должны быть осве­домлёны обо всех последствиях как самого лечения, так и отказа от него. При опухолевом заболевании, высокочувствительном к химиотерапии, редко бывает, чтобы тошнота, рвота или выпадение волос послужили причиной полного отказа от лечения или его прерывания. Многие способы лечения сами по себе канцеро­генны. Однако возможность реализации канцерогенного эффекта может появить­ся лишь в том случае, если успешное лечение больного с распространенным ме­тастатическим процессом приведет к длительному периоду ремиссии, свободному от проявления болезни. Как известно, облучение обладает канцерогенным эффек­том, но риск его проявления в облучаемой зоне невелик. Тем не менее сочетание химиотерапии и рентгеновских лучей повышает риск развития вторичных злока­чественных новообразований (острый миелоцитарный лейкоз в зоне действия радиации). Это было замечено у долгожителей с болезнью Ходжкина, получав­ших комбинированную химиотерапию (по схеме МОРР) и облучение. В некото­рых исследованиях было показано, что при такой схеме у 5—10% больных в течение 10 лет наблюдения возникал острый миелоцитарный лейкоз. Больные с опухолью Вильмса, подвергавшиеся облучению и химиотерапии, при длитель­ном периоде выживания также имеют высокую степень риска развития вторич­ных новообразований в облученной зоне. Кроме того, у больных, получавших длительное лечение алкилирующими агентами, на месте нормального костного мозга развиваются диспластические изменения, которые впоследствии могут перейти в острый миелоцитарный лейкоз. Однако польза от адъювантной химио­терапии значительно превосходит вероятность развития подобных осложнений. Так, на больших сериях наблюдений рака молочной железы было установлено, что вероятность развития лейкоза составляет менее 0,5%, что не идет ни в какое сравнение с эффективностью терапии. Врач должен быть хорошо знаком с то­лерантностью нормальных тканей и непосредственными и отсроченными резуль­татами воздействия облучения. Как правило, осложнения от действия радиации возникают в обновляющихся тканевых системах: коже, слизистой оболочке ротоглотки, мочевого пузыря, влагалища, тонкой и прямой кишке. Острые (непосред­ственные) осложнения лучевого воздействия— это кожные реакции, потеря веса, тошнота и рвота, воспаление слизистых оболочек и угнетение кроветворения, которые могут возникать либо во время проведения, либо в конце курса облуче­ния и, как правило, носят преходящий характер. Другие осложнения, такие как пневмониты, могут появляться по прошествии нескольких недель или месяцев после лечения, а затем проходят. Так как токсическое воздействие на быстро обновляющиеся ткани определяется взаимоотношением между размножением клеток и их гибелью, то оно и будет зависеть от времени, отведенного на восста­новительный период, и, кроме того, от количества клеток, погибающих в течение первой фракции облучения, в связи с чем чрезвычайно важно правильно опре­делить величину фракционной дозы. Радиотерапевт нередко выявляет чрезмер­ную реакцию на слизистой оболочке полости рта и прекрасно знает, что неболь­шое уменьшение фракционной дозы или небольшой перерыв в лечении приведут к исчезновению этих симптомов, так как позволят тканям восстановиться до нормального состояния.

Поздние последствия лучевого воздействия являются теми факторами, кото­рые ограничивают дозу облучения, часто прогрессируют со временем и обычно не проходят после его прекращения. Это некроз, фиброз, незаживающие язвы, свищи и специфические повреждения органов, например, поперечное перерывание спинного мозга или слепота. Нормальные ткани обладают различной радио­чувствительностью. Риск осложнений возрастает с увеличением дозы. Если облу­чение происходит от мегавольтных источников излучения в обычных дозах, то осложнения появляются при достижении следующих величин: для легких — 15 Гр; почек — 24 Гр; печени — 30 Гр; сердца — 35 Гр; спинного мозга — 40 Гр; тонкой кишки — 55 Гр; головного мозга — 60 Гр; костей — 75 Гр. Несмотря на то что механизмы поздних осложнений неясны, вероятно, они не зависят от ско­рости пролиферации клеток обновляющихся тканевых систем. Вероятнее всего, что позднее действие облучения зависит от полной дозы и размеров фракционной дозы.

Непосредственные и поздние осложнения могут коррелировать друг с другом . только при условии, если во время курса используются одни и те же схемы фрак­ционного режима, поле облучения нормальных тканей, фракционные дозы и обо­рудование. В том случае, если хотя бы один из этих параметров меняется в про­цессе лечения, то острая реакция на облучение перестает совпадать с поздними осложнениями. Вместо того чтобы облегчить задачу, картина непосредственных острых осложнений только запутает врача. Довольно много примеров, когда об­щая доза повышалась, фракционная — повышалась незначительно или остава­лась неизменной, но время воздействия облучения с целью уменьшения острых побочных реакций увеличивалась, а в итоге развивались нежелательные поздние осложнения. Существуют две гипотезы механизмов развития поздних лучевых осложнений. Первая предполагает, что они связаны с повреждениями сосудов и соединительной ткани стромы. Вариацией этого предположения является ги­потеза о том, что поздние осложнения вызваны повреждением эндотелиальных клеток. Альтернативная гипотеза предполагает, что как ранние, так и поздние побочные реакции на облучение и цитотоксическое лечение вызваны истощением клеток обновляющихся тканей. Согласно этой гипотезе, ранние осложнения за­висят от соотношений между количеством погибших клеток, компенсаторным размножением стволовых клеток и пула клеток, сохранивших способность к де­лению. Развитие поздних осложнений зависит от ограниченной способности ство­ловых клеток к пролиферации. Компенсаторные процессы, необходимые при повторных или выраженных воздействиях, вызывающих гибель клеток, истощают пролиферативный пул и вызывают в конечном счете «дефицит ткани».

Химиотерапия и облучение приводят к стерилизации у обоих полов, которая может быть преходящей, но чаще необратима. Если же стерилизация и носит временный характер, то для ее исчезновения зачастую необходимы годы. Про­тивоопухолевые препараты и лучевое лечение тератогенны. Никогда нельзя ду­мать о том, что само по себе противоопухолевое лечение является эффективным контрацептивным средством. Все больные в детородном возрасте, получающие химиотерапию или облучение, должны быть проинформированы о последствиях и им необходимо сделать соответствующие рекомендации о противозачаточных мерах. В случае возникновения беременности во время курса химиотерапии или облучения необходимо выполнить прерывание беременности из-за риска тератогенного действия противоопухолевого лечения, особенно в первые месяцы беремен­ности, несмотря на то что известно значительное количество наблюдений о рож­дении нормального ребенка у женщин, получавших в этот период химиопрепараты. Лечение опухолей, развивающихся в течение беременности, следует про­вести после родов, а сами роды необходимо ускорить. Химиотерапию с успехом применяют в последние три месяца беременности, но так как ее отсроченное влияние на плод непредсказуемо, то без крайней нужды лучше от него воздер­жаться.

Питание и рак

Одним из наиболее ослабляющих больного проявлений опухолевого процес­са являются глубокие нарушения питания — опухолевая кахексия. Во многих случаях- кахексия вызывается анорексией, связанной с нарушением вкусовых ощущений или приобретенным отвращением к некоторым видам пищи, например мясу. Однако у некоторых больных потеря массы тела значительно превышает дефицит в качестве и количестве питательных веществ, поступающих с пищей. В добавление к уменьшению запасов жировой ткани и белка у таких больных отмечают стойкую резистентность к инсулину и изменение толерантности к глю­козе. Показано, что злокачественные процессы могут вызвать вторичное усиление синтеза глюкозы в печени и почках вследствие увеличения активности цикла Cori и повышения уровня утилизации жирных кислот и метаболических энерге­тических веществ, которые теоретически способствуют потере энергии нормаль­ными тканями. Усиленное питание с парентеральным введением растворов на 50% растворе глюкозы с добавлением незаменимых аминокислот и витаминов обеспечивает 3000 кал в день и используется для восстановления истощенных больных, у которых есть шанс на успех операции, химиотерапии или облучения. Парентеральное питание через катетер, помещенный в верхнюю полую вену, показано больным, страдающим болями при глотании, имеющим фистулы или непроходимость тонкой кишки. Тем не менее если состояние больного позволит, предпочтительнее и эффективнее вводить питательные вещества через рот.

Применив усиленное парентеральное питание, можно добиться хотя бы час­тичного восстановления сниженной массы тела больного даже у тех больных, которым одновременно проводится химиотерапия или облучение. Нет оснований считать, что усиленное парентеральное питание ускоряет рост опухоли. Однако следует помнить о том, что катетеризация может осложняться развитием сепсиса (примерно, у 2% больных), а постепенное повышение концентрации глюкозы может привести к развитию гиперосмолярной комы.