ГЛАВА 85. ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Пирс Гарднер, Пол М. Арноу (Pierce Gardner, Paul M. Arnow)

Определение. Внутрибольничные инфекции, называемые также нозокомиальными, являются важной причиной заболеваемости и смертности. Их определяют как инфекции, которые возникают у больных после поступления в лечебное учреждение при условии, что в момент поступления у больного не было клини­ческих проявлений этих инфекций, и он не находился в инкубационном периоде. В эту категорию включают также инфекции, приобретенные больным во время пребывания в стационаре, но не проявлявшиеся клинически до момента его вы­писки. Многие, но не все из этих инфекций можно предупредить, поэтому термин внутрибольничная инфекция не следует считать эквивалентным понятию ятрогенная инфекция, которое обозначает инфекцию, вызванную диагностическими или терапевтическими процедурами (введение уретрального или венозного катетера). Оппортунистические инфекции развиваются у больных с поврежденными защит­ными механизмами. Их возбудителями служат инфекционные агенты, которые обычно не вызывают заболевания у здоровых людей. Причиной многих оппорту­нистических инфекций являются микроорганизмы, входящие в состав собственной флоры больного (аутоинфекция), причем эти оппортунистические инфекции часто неизбежны, так как их развитие связано с дефектами слизистых оболочек или других защитных механизмов (аутохтонная инфекция).

Этиология и эпидемиология. Частота развития и стоимость лечения. Внутрибольничные инфекции развиваются у 2—10% (в среднем 5%) больных, поступивших в лечебные учреждения общего профиля. Наиболь­шая частота развития инфекций наблюдается в муниципальных больницах и третичных центрах здравоохранения, тогда как в общинных больницах она зна­чительно ниже. Вероятно, эти различия в частоте обусловлены тем, что в муни­ципальные и третичные лечебницы поступают больные с более тяжелыми заболе­ваниями, а также более широким применением инвазивных процедур и диаг­ностических тестов при их лечении. В среднем Внутрибольничные инфекции слу­жат причиной смерти больных в 1% случаев и тем и иным образом способст­вуют этому по крайней мере еще в 3%. Следовательно, на 2 млн наблюдаемых ежегодно в Соединенных Штатах Америки эпизодов внутрибольничных инфекций приходится приблизительно 20 000 смертельных исходов и 60 000 больных, у кото­рых внутрибольничная инфекция послужила косвенной причиной смерти. Пре­бывание лиц с внутрибольничной инфекцией в стационаре составляет в общем 7,5 млн дней и требует затрат на здравоохранение более 1 биллиона долларов.

Этиологические агенты. Список патогенных микроорганизмов, вызывающих Внутрибольничные инфекции, возглавляют грамотрицательные бак­терии (табл. 85-1), что обусловлено их ведущей ролью при инфекциях мочевых путей. Но грамотрицательные бактерии являются важным этиологическим факто­ром и при инфекциях других локализаций. Многие из этих микроорганизмов, особенно псевдомонады и клебсиеллы, требуют минимальных количеств питатель­ных веществ и способны создавать резервуары как на предметах больничного обихода, так и в организме больного. Более того, у грамотрицательных бактерий лекарственная устойчивость к антибиотикам развивается значительно быстрее, чем у грамположительных кокков. В большинстве случаев устойчивость грам­отрицательных бактерий обусловлена приобретением плазмид, называемых факто­рами резистентности (R-факторы). R-фактор плазмид состоит из внехромосомной кольцевой ДНК, которая опосредует антибактериальную устойчивость с помощью кодирования для ферментов, инактивирующих препарат или модифици­рующих системы, принимающие участие в восприятии антибиотика. Некоторые свойства плазмид имеют большое значение: устойчивость к нескольким антибиоти­кам часто связана с одним и тем же R-фактором; передача R-фактора может осу­ществляться через виды и даже роды грамотрицательных бактерий; малые генные фрагменты, закодированные для одного единственного фермента, инактивирую-щего антибиотик, были включены в состав различных плазмид, распространившихся среди многих родов грамотрицательных бактерий. У определенных грамотрицательных бактерий (наиболее часто у Enterobacter, Pseudomonas и Serratia) развился дополнительный хромосомный механизм устойчивости к пе­нициллину и антибиотикам группы цефалоспоринов, т. е. введение ферментов b-лактамазы. Так как продукция этих ферментов усиливается при экспозиции b-лактамовыми антибиотиками (особенно более новыми цефалоспоринами), ши­рокое применение этих антибиотиков в больницах оказывает влияние на появле­ние этих трудно поддающихся воздействию грамотрицательных бактерий.

Таблица 85-1. Процентное распределение наиболее часто выделяемых из очага инфекции патогенных микроорганизмов (по данным 1983 г.)

Из: Centers for Disease Control. National Nosocomial Infections Study, 1983. Morb. Mort. Week Rep. (suppl.), 1984, 33, 2 SS.

Среди грамположительных кокков наиболее важным патогенным агентом остается золотистый стафилококк — бич 50-х и начала 60-х годов. В последнее время размножение устойчивых к антибиотикам штаммов золотистого стафило­кокка зарегистрировано во многих лечебных учреждениях Европы и Северной Америки, где они вызывают эпидемические вспышки инфекций, прежде всего в ре­анимационных отделениях. Эти штаммы обычно устойчивы ко всем b-лактамовым антибиотикам, а также к эритромицину, клиндамицину и аминогликозидам. При тяжелых инфекциях, вызванных этими штаммами, препаратом выбора является ванкомицин. Существуют эпидемиологические и лабораторные доказа­тельства того, что лекарственно-устойчивые штаммы S. epidermidis являются важным резервуаром генов, опосредующих множественную лекарственную устой­чивость и что они могут передавать эти гены S. aureus. Для выделяемых в настоящее время из патологического материала штаммов золотистого ста­филококка характерна бактериальная толерантность, т. е. способность подвер­гаться тормозящему действию лекарственных препаратов, но противостоять их бактерицидному влиянию. Однако клиническое значение этого феномена, наблю­даемого in vitro при инфекционных болезнях человека, окончательно -не уста­новлено. Энтерококки (стрептококки группы D), которых длительное время счи­тали важными патогенными агентами нозокомиальных инфекций мочеполового тракта, являются также важным патогеном, вызывающим раневые инфекции особенно у больных, которые получали цефалоспорины широкого спектра дейст­вия, так как к последним энтерококки, как правило, устойчивы.

Спектр микроорганизмов, которым принадлежит важная патогенная роль при внутрибольничных инфекциях, значительно расширился. Повсеместно описаны оппортунистические инфекции, вызванные низковирулентными бактериями (S. epidermidis, JK-дифтероид) и грибами (Aspergillus, Candida, возбудители мукороза). Достаточно распространенной причиной инфекций, развивающихся во вре­мя пребывания больных в стационаре, служат респираторные вирусы, особенно респираторно-синцитиальный вирус и вирус инфлюэнцы. Другие вирусы, пере­даваемые через кровь (вирус гепатита, HTLV III), опасны как для больных, так и для медицинского персонала.

Трансмиссия нозокомиальных патогенов. Основным спо­собом передачи микроорганизмов, вызывающих внутрибольничные инфекции, остаются контакты с обслуживающим персоналом больниц, и главной мерой борь­бы остается мытье рук. К числу других менее важных способов передачи внутри-больничной инфекции относятся воздушный путь, играющий роль в распростра­нении таких инфекций, как ветряная оспа и туберкулез, а также контакт с источ­никами окружающей среды. Предметы больничного окружения обычно не явля­ются источниками инфицирующих микроорганизмов, и современное понимание эпидемиологии нозокомиальных инфекций фокусирует внимание на других аспек­тах борьбы с ними. Однако доказано, что резервуары инфекции в окружающей среде имеют первостепенное значение при групповых вспышках аспергиллеза, вызванных вдыханием спор, обсеменяющих пыль или огнеупорные материалы, а также при эпидемиях болезни «легионеров», связанных с загрязнением увлаж­нителей воздуха или системы горячего водоснабжения в больницах.

Факторы макроорганизма. К основным детерминантам, опреде­ляющим частоту и исходы внутрибольничных инфекций, относятся характер забо­левания, возраст больного, целостность слизистых оболочек и кожных покровов, состояние его иммунной системы (см. гл. 84).

Основные внутрибольничные инфекции. Инфекции мочевых путей. Считается, что инфекции мочевых путей составляют приблизительно 40% внутри­больничных инфекций и являются результатом инструментальных манипуляций на мочеиспускательном канале, мочевом пузыре или почках. Наиболее частым предрасполагающим фактором служит введение постоянного уретрального кате­тера, который повышает проницаемость нормальных анатомических барьеров для восходящей инфекции. Исследования, выполненные в больницах, показали, что 10—15% всех взрослых больных нуждаются в постоянных мочевых кате­терах. Так как инфекции мочевых путей являются самым частым источником, приводящим к развитию грамотрицательной бактериемии, мероприятия по про­филактике инфекций, связанных с катетеризацией, заслуживают особого внима­ния и заключаются в следующем:

1. Ограничение использования постоянных катетеров, за исключением слу­чаев обструкции выходного отверстия мочевого пузыря или необходимости постоянного мониторинга баланса жидкости и электролитов у тяжелобольного.

2. Контроль за самым строгим соблюдением правил асептики и антисептики при введении катетера.

3. Поддержание системы закрытого дренажа. При тщательном соблюдении технических приемов и стерильности моча может оставаться стерильной в течение 5—7 дней. После этого риск инфекции возрастает пропорционально времени — от 5 до 10% на каждый последующий день функционирования дренажа.

4. Содержание собирающих мочу трубок и мочезаборника в свободном, полностью расправленном состоянии и определенном положении.

5. При необходимости получить порцию мочи ее следует аспирировать с по­мощью стерильной иглы и шприца в начальной части системы мочезаборных трубок, а не путем раскрытия закрытой дренажной системы.

6. У больных, нуждающихся в кратковременном дренировании мочевого пузыря, во избежание применения постоянного катетера следует использовать интермиттирующую прямую катетеризацию.

Раневые инфекции. Большинство раневых инфекций вызывается микроорганизмами, внедряющимися непосредственно в ткани во время проведе­ния хирургических операций. При этом большинство инфицирующих микроорга­низмов являются представителями постоянной микрофлоры больного, хотя и пер­сонал, принимающий участие в проведении хирургических манипуляций, также может быть источником инфекции, особенно стрептококками группы А или золо­тистого стафилококка. К основным факторам, влияющим на частоту развития раневой инфекции, относятся тип хирургического вмешательства, его продолжи­тельность, мастерство хирурга, состояние здоровья пациента. Операции, выпол­няемые на загрязненных микрофлорой участках организма, например на ки­шечнике или влагалище, подвергаются большей вероятности развития инфекцион­ных осложнений, чем операции на стерильных органах и тканях. Продолжи­тельные по времени операции и хирургические вмешательства, которые сопро­вождаются иссечением некротизированных тканей, удалением инородных тел, иссечением гематом, связаны с повышенным риском развития раневой инфекции. К другим факторам, предрасполагающим к развитию раневой инфекции, отно­сятся пожилой возраст больных, пониженное питание, наличие отдаленных очагов инфекции, диабета, почечной недостаточности, кортикостероидная терапия.

Большинство раневых инфекций развивается в период от 3 до 7 дней после хирургического вмешательства. Ранние послеоперационные инфекции, возникаю­щие в течение 24—48 ч после операции, обычно вызываются стрептококком группы А или клостридиями. Для стафилококковых инфекций характерно воз­никновение через 4—6 дней после операции, а грамотрицательные и анаэробные инфекции могут проявиться через неделю и позже. Если оперативное вмеша­тельство производится под прикрытием антибиотиков, инфекция может развиться позднее. Для выявления бактериальных возбудителей раневых инфекций ценную раннюю информацию дают окрашенные по Граму мазки раневого отделяемого и посевы его на питательные среды.

Кроме необходимости строго соблюдать стерильность в операционной и тре­бовать выполнения технических приемов хирургических вмешательств, особое внимание следует уделять предупреждению послеоперационной раневой инфекции путем назначения в послеоперационном периоде коротких профилактических курсов соответствующих антибиотиков. Принципы, которыми следует руковод­ствоваться при применении в этих случаях антибиотиков, заключаются в сле­дующем: начинать применение антибиотиков в раннем послеоперационном пе­риоде, но не раньше;, обеспечивать адекватные концентрации антибиотиков в тканях во время проведения хирургического вмешательства, вводя при необ­ходимости соответствующие дозы их во время операции; прекращать антибиотикопрофилактику в течение 24—48 ч после операции. Это кратковременное при­менение антибиотиков не повреждает микрофлору больного и не содействует колонизации лекарственно-устойчивыми штаммами. В то же время продолжи­тельные пред- и послеоперационные курсы применения антибиотиков нецелесооб­разны, дороги и потенциально опасны из-за возрастающего риска развития лекарственной токсичности и суперинфекции. Проведенная согласно этим прин­ципам профилактика антибиотиками снижает частоту развития инфекционных осложнений при целом ряде хирургических вмешательств, которые традиционно ассоциируются с большим риском инфекции, в частности, при хирургических манипуляциях на толстом кишечнике или при влагалищной гистерэктомии.

К нехирургическим ранам, которые часто служат очагом развития внутри-больничной инфекции, относятся ожоги, локтевые язвы и кожные язвы, возни­кающие в результате сужения просвета вен и артерий. Патогенные микро­организмы аналогичны тем, которые обнаруживаются при хирургических раневых инфекциях, за исключением инфекционных агентов, обусловливаю­щих нагноение ожоговых ран, из которых чаще всего выделяются Pseudomonas aeruginosa, язв органов тазовой полости и нижних конечностей, обычно содержащих фекальную флору. Бактериемическая псевдомонадная инфекция может вызывать бактериальные васкулиты и кожные инфаркты, проявляющиеся геморрагическими буллами (гангренозная эктима—см. гл. 105).

Пневмония. Инфекции нижних отделов дыхательных путей являются ведущей причиной смерти больных от внутрибольничных инфекций, хотя по частоте заболеваемости они занимают третье место после инфекции мочевых путей и раневых инфекций. Основными патогенными агентами служат грамотри­цательные бактерии и золотистый стафилококк, вызывающие, как правило, некротизирующую бронхопневмонию. Указанные микроорганизмы попадают в дыха тельные пути из глотки при аспирации. Этот путь является более частым, чем гематогенное распространение инфекции. Многочисленными наблюдениями уста­новлено, что фарингеальная флора тяжелобольных содержит в своем составе большое количество грамотрицатсльных бактерий. Наиболее часто внутрибольничные пневмонии развиваются в следующих случаях: у больных с угнетенными рвотным и кашлевым рефлексами; у больных с предшествующими заболева­ниями или врожденной сердечной недостаточностью, у которых повреждены ме­ханизмы легочного клиренса, и у больных, которые по состоянию дыхательных путей нуждаются в инструментальной помощи или искусственной вентиляции легких.

Так как антибактериальное лечение больных с нозокомиальной пневмонией часто оказывается неэффективным, особое значение приобретают профилактиче­ские мероприятия. При этом самым основным способом предупреждения аспи­рации у больных с ослабленными защитными рефлексами является соблюдение ими позы пловца или положения Gatch. Эффективность защитных механизмов дыхательных путей повышается при лечении по поводу врожденной сердечной недостаточности, что также уменьшает количество отечной жидкости в легких, являющейся отличной питательной средой для микроорганизмов. Проводя об­работку трахеи, особое внимание следует уделить соблюдению правил асептики, а при проведении искусственной вентиляции легких необходимо соответствующим образом поддерживать дыхательный цикл. Рутинное применение в ближайшем послеоперационном периоде искусственной вентиляции легких с положительным давлением необязательно. Более того, подобная процедура подвергает больных дополнительному риску инфицирования при использовании вентиляционных сис­тем. Несмотря на то что в современных условиях больные туберкулезом обсле­дуются и лечатся в лечебных учреждениях общего профиля, внутрибольничное распространение туберкулеза наблюдается редко, что достигается своевременным распознаванием случаев активного туберкулеза легких и немедленным созданием условий для изоляции и соответствующего лечения таких больных. Больницы общего профиля, расположенные в местностях, население которых в значитель­ной степени подвержено заболеваемости туберкулезом, должны осуществлять программу активного его выявления.

Внутрибольничное распространение вирусной респираторной инфекции на­блюдается часто, особенно в педиатрических отделениях, однако это редко приво­дит к тяжелым заболеваниям, за исключением инфицирования вирусом инфлюэн­цы и респираторно-синцитиальным вирусом. В настоящее время установлено, что больничный персонал часто заражается респираторными вирусами, циркули­рующими у больных, а прямые и непрямые контактные пути распространения вирусной инфекции через руки персонала—более важный путь передачи, чем аэрогенный. При широком распространении в изолированном коллективе вируса инфлюэнцы А неиммунизированным больным, находящимся в стационаре и под­вергающимся высокому риску заражения инфлюэнцией и развития осложнений, в профилактических целях следует рекомендовать прием амантадина, а также иммунизацию. Вероятно, возросший уровень иммунизации среди больничного персонала может способствовать снижению риска внутрибольничного распростра­нения вирусов инфлюэнцы.

Ба ктериемия. Хотя попадание возбудителя в сосудистое русло может произойти при любой нозокомиальной инфекции, наиболее частой и наиболее легко предупреждаемой причиной возникновения первичной внутрибольничной бактериемии и гематогенной грибковой инфекции служат инфицированные сосу­дистые канюли. В США ежегодно более 10 млн человек подвергаются различным манипуляциям на сосудах (венопункция и т. д.) и, следовательно, даже при низкой частоте инфекции этот путь приобретает большое клиническое значение. Инфекции, связанные с манипуляциями на сосудах, составляют около 5% всех внутрибольничных инфекций и 10% всех положительных результатов посева крови. Наиболее частыми этиологическими агентами являются S. epidermidis, золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии и энтерококки, а в тех случаях, когда через катетер вводятся обогащенные питательными веществами жидкости, в роли патогена могут выступать грибы рода Candida. Хотя микро­организмы могут проникнуть в систему обеспечения жидкостями в любой точке, наиболее часто инфицирование происходит в участке прохождения системы через кожу в момент введения канюли или при последующих манипуляциях и сопро­вождается миграцией возбудителя по канюле в кровоток. Иногда может произой­ти гематогенное обсеменение канюли. Загрязнение микроорганизмами вводимых внутривенно жидкостей может произойти при добавлении в них лекарственных средств или, реже, во время проведения разнообразных манипуляций. Ключом к разгадке возможного заражения через вводимые в организм растворы является неожиданная бактериемия, вызванная одним из следующих патогенных агентов (Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas cepacia или Citrobacter freundii), способных развиваться в применяемых для внутривенного введения растворах, содержащих 5% декстрозы.

Риск септического осложнения, связанного с использованием внутривенной канюли, определяется ее типом, выбором места введения, адекватностью дезинфекции кожных покровов и продолжительностью применения. При этом иглы из нержавеющей стали, особенно венозные иглы, предпочтительнее пласти­ковых канюль, представляющих большой риск развития локальных флебитов, одного из наиболее тяжелых осложнений, связанных с применением канюль, и ко­торое не развивается при использовании стальных игл. Канюли предпочтитель­нее вводить в верхние конечности, чем в нижние, так как это значительно снижает частоту развития флебитов и сепсиса. Если возникает подозрение на микробное загрязнение канюли, весьма эффективным методом выявления больных с массив­но инфицированными канюлями, подвергающихся высокому риску развития бак­териемии или гематогенной грибковой инфекции, служит полуколичественное микробиологическое исследование кончика удаленного из сосуда катетера с по­мощью посева или прямой микроскопии окрашенных по Граму мазков с по­верхности катетера. Профилактические меры, направленные на снижение частоты развития инфекций, связанных с внутривенными манипуляциями, представлены ниже.