Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности

В этой группе интеллектуальная недостаточность неразрывно свя­зана с парциальным нарушением темпа созревания отдельных нейро­физиологических систем: мозговых механизмов речи, психомотори­ки, механизмов, определяющих выработку так называемых школьных навыков (чтение, письмо, счет). Запаздывают в своем созревании чаще всего функции или их компоненты, которые в процессе онтогенеза возникают в более позднем периоде и формирование которых нахо­дится в тесной зависимости от воспитания и обучения. При этом в структуре психического дефекта основное место занимает недостаточ­ность тех сторон познавательной деятельности, которые тесно связа­ны с задержанными в своем созревании функциями, что существенно отличается от более равномерного психического дефекта с выступаю­щей на первый план слабостью мышления при олигофрении. Кроме того, следует иметь в виду выраженную тенденцию к сглаживанию пар­циальных задержек психического развития параллельно созреванию речевых функций, психомоторики, пространственного синтеза и пр.

При парциальных задержках речевого развития в отличие от об­щих форм речевого недоразвития (алалии) не сформированными в нормальные возрастные сроки оказываются отдельные компоненты речевой функции, такие, например, как фонематический синтез и ана­лиз (способность воспринимать и четко дифференцировать звуки слы­шимой речи и использовать ее в собственной речи, а также при пись­ме и чтении). Даже при легком недоразвитии этой функции могут воз­никать серьезные затруднения при овладении грамотой. У таких детей отмечаются нарушения различения близких фонем, звонких и глухих согласных (б-п, д-т, г-к), свистящих и шипящих (с-з, ж-ш), ошибки при сочетании нескольких согласных. При нарушении фонематичес­кой стороны речи возникают затруднения в понимании речи окружа­ющих, невозможность чтения и письма или ошибки при чтении и осо­бенно при письме под диктовку. В то же время успеваемость по другим предметам, в том числе и по математике, удовлетворительная, доста­точен уровень обобщения, часто сохранная работоспособность. Вмес­те с тем у детей обнаруживаются снижение или отсутствие интереса к изучению родного языка, нежелание читать, пересказывать. У этих детей больше страдает вербальное мышление, тогда как с заданиями, связанными с предметно-практической и манипуляторной деятельно­стью, они успешно справляются (Мастюкова Е. М., 1982). В других случаях может быть задержка формирования звукопро-износительной стороны речи при сохранности физического и фоне­матического слуха, а также при отсутствии артикуляторных рас­стройств. При этом речь идет о задержке формирования речевого праксиса — функции, тесно связанной с нарушением созревания те­менных и премоторных отделов коры доминантного полушария. В устной речи у таких детей наблюдаются нечеткость произношения, смешение звуков, близких по способу произнесения, но разных по месту артикуляции. Нечеткость произношения у них связана с недо­статочностью кинестетических ощущений. При формировании пись­ма и чтения у таких детей резко выражено проговаривание вслух, которое позволяет им как бы улучшить кинестетический компонент, который у них является дефектным. В описываемых случаях рас­стройства чтения и письма имеют вторичный характер и обусловле­ны расстройствами речи.

У некоторых детей могут наблюдаться парциальные расстройства навыков письма, чтения и счета при отсутствии признаков нарушен­ного речевого развития. Эти расстройства возникают в процессе обу­чения и могут быть связаны с запаздыванием созревания и функцио­нальной слабостью соответствующих корковых механизмов. Наруше­ния счета, напоминающие акалькулию у взрослых, относительно редко наблюдаются у детей в изолированном виде, имеют негрубый харак­тер и подвергаются коррекции в процессе специальных занятий. Они проявляются в неузнавании или смешении отдельных цифр, плохой дифференцировке арифметических знаков, замедленном усвоении числа и его разрядного строения при удовлетворительной способнос­ти к логическому мышлению.

В школьном возрасте могут встречаться симптомы парциального моторного инфантилизма, описанные под разными названиями: «мо­торная дебильность» Дюпре, «моторный инфантилизм» Гомбургера. Особенности задержанного моторного развития, обусловленные не­зрелостью пирамидных и лобных систем мозга, описывали М. О. Гуревич (1932), Н. И. Озерецкий (1938), Н. П. Вайзман (1971). При за­держанном моторном развитии у детей преобладают избыточность

движений, непринужденность изобразительной и игровой моторики. В школе такой ребенок непоседлив, плохо сосредоточивается, может вставать и ходить во время урока, чрезмерно подвижен во время пере­мен. При этом обнаруживается недостаточность корковой моторики при целенаправленных видах деятельности: плохая координирован-ность движений, неспособность к тонким, изолированным двигатель­ным актам, затруднения в выполнении комбинированных движений, ослабленная способность воспринимать и воспроизводить ритмы, на­рушения пространственной организации движений.

Указанные расстройства моторики могут лежать в основе замедлен­ного и неполноценного формирования социальных и учебных навы­ков и обусловливать школьную неуспеваемость. Дети испытывают за­труднения в овладении навыками самообслуживания, долго не могут обучиться навыку письма, почерк отличается некоординированностью, неравномерностью, неправильной пространственной ориентаци­ей отдельных букв, пишут медленно. Значительные затруднения воз­никают у них в процессе рисования, лепки, вырезания и других видах деятельности, требующей ручной умелости, четкости, тонкости и дифференцированности движений. На уроках физкультуры детям также свойственны неловкость, медлительность или суетливость, они испы­тывают затруднения в исполнении более сложных упражнений, осо­бенно по словесной инструкции. При относительно сохранном интел­лекте и его предпосылках такие дети могут стать неуспевающими уче­никами из-за расторможенности, неусидчивости, суетливости или медлительности, неспособности овладеть необходимыми школьными навыками.

Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариант синдрома раннего детского аутизма)

В ряде случаев у детей с ранним аутизмом при отсутствии выра­женного недоразвития мышления и речи возможны вторичные состо­яния интеллектуальной недостаточности, выявляемые обычно с нача­лом школьного обучения. В их основе лежит не столько недоразвитие познавательной деятельности, сколько свойственные этим детям осо­бенности личности, речи, моторики, в частности недостаточная по­требность в контакте с окружающими, слабость побуждений, эмоцио­нальная невыразительность, низкая речевая активность, незрелость общей и тонкой моторики, а также нарушение целенаправленности и недостаточность активного внимания. Дополнительным источником затруднений в усвоении этими детьми школьной программы является часто наблюдаемая у них недостаточная сформированность высших корковых функций (пространственный синтез, праксис, гнозис). В раз­витии этих специфических человеческих функций большое значение имеют активный сенсорный и практический опыт и тренировка. Слабость активного внимания и реакции на окружающее у детей с ранним аутизмом затрудняет выработку и автоматизацию этих функ­ций, а следовательно, снижает возможности усвоения таких школь­ных навыков, как чтение, письмо, счет.

Психометрическое исследование детей с синдромом раннего аутиз­ма (Wing L., 1975) выявило легкую интеллектуальную недостаточность у 15-20% из них. Установлено (Каган В. Е., 1981), что в среднем об­щий интеллектуальный показатель у детей с данной патологией ниже, чем у здоровых, но выше, чем у умственно отсталых. Средний уровень невербальных показателей у них заметно ниже, чем у здоровых, а в 1/3 случаев соответствует таковому у олигофренов. Особенно низки по­казатели выделения последовательности событий, пространственных отношений, способности к переключению внимания, синтеза на пред­метном уровне. Показатели вербально-интеллектуальных функций неравномерны. Кроме того, интеллектуальные способности зависят от клинической формы раннего детского аутизма, его этиологии и пато­генеза.

Дифференциальный диагноз вторичной интеллектуальной недоста­точности при раннем детском аутизме и олигофрении основывается на структурном анализе всей клинической картины и главным обра­зом на особенностях деятельности и поведения больного. Для детей с ранним аутизмом характерна выраженная диссоциация между уров­нем развития способности к обобщению и продуктивностью деятель­ности. За счет сохранной памяти у них может быть значительно боль­ший запас знаний, навыков и умений, чем тот, который они использу­ют. Об этом свидетельствуют особенности спонтанного поведения ребенка, его ориентированность в окружающем при выраженном аутизме, характер отдельных поступков, «прорывы речи», говорящие об ее достаточной лексической и семантической сформированности.

У умственно отсталых имеется известное соответствие между рече­выми возможностями (уровнем речевого развития) и ее активным ис­пользованием. У больных с ранним детским аутизмом наблюдается диспропорция между имеющимися возможностями речевого общения и отсутствием речевого контакта или сниженной потребностью в нем. Диспропорция между активным и пассивным словарем у них также более выражена, чем у детей с истинной умственной отсталостью. Диагностическое значение имеют и особенности игровой деятельности детей с ранним аутизмом. Однообразный, стереотипный характер игр сближает их с играми больных олигофренией. Однако при детском аутизме игры отличаются недостаточностью эмоционального компо­нента и выраженным отрывом от реальности. В более легких случаях синдрома раннего аутизма психологическое исследование выявляет неравномерность достижений и ответов; наряду с элементарными, конкретными могут иметь место и обобщения высокого уровня.

Динамика и прогноз интеллектуальных нарушений при раннем дет­ском аутизме зависят от характера и динамики заболевания, в рамках которого он проявляется. Прогностически менее благоприятны фор­мы аутизма, которые являются возрастным этапом шизофреническо­го процесса. Более благоприятны варианты, рассматриваемые в рам­ках формирующихся шизоидных психопатий с удовлетворительной социальной адаптацией (Башина В. М., 1977;AspergerH., 1944)иаути-стических органических психопатий (Мнухин С. С., 1968; Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1973; Каган В. Е., 1981; van Krevelen D. Aa, 1960, 1963; .., 1976).