Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма.

Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма рассматривается большинством исследователей как следствие нарушенного созревания наиболее молодых структур голов­ного мозга, главным образом систем лобной коры и их связей, вызванного различными этиологическими факторами — конституциональ­но-генетическими, внутриутробной интоксикацией, легкими форма­ми родовой патологии, токсико-инфекционными воздействиями в первые годы жизни ребенка.

Наиболее изучена клинико-психопатическая характеристика про­стого (неосложненного) психического инфантилизма (по Ковалеву В. В., 1973), к которому относится также выделенный Г. Е. Сухаревой (1959) гармонический инфантилизм. При этой форме психическая незрелость охватывает все сферы деятельности ребенка, в том числе и интеллек­туальную, однако преобладают проявления эмоционально-волевой незрелости (без дополнительных, осложняющих психопатологических синдромов). Это выражается в свойственных детям младшего возраста повышенной эмоциональной живости, неустойчивости, непосред­ственности, беспечности, беззаботности, преобладании мотива полу­чения непосредственного удовольствия, чрезмерной доверчивости и внушаемости. Эти дети неугомонны, в игре им свойственны живость воображения, выдумка, фантазия, жизнерадостность. В интеллектуаль­ной деятельности также преобладает влияние эмоций, слабо развиты собственно интеллектуальные интересы, в то время как игровые про­должают преобладать и в школьном возрасте. Активное внимание от­мечается повышенной неустойчивостью, истощаемостыо и пресыщаемостью, дети не способны к занятиям, требующим усилия, не могут организовать свою деятельность, подчинить ее требованиям школы, коллектива. Все это создает феномен «школьной незрелости», выяв­ляющейся с началом школьного обучения.

Хотя у большинства детей интеллектуальная недостаточность име­ет вторичный характер, определяемый главным образом отставанием в созревании компонентов формирующейся личности, особенности их мышления сближаются с особенностями мышления детей, страда­ющих олигофренией. К их числу относятся преобладание конкретно-действенного и наглядно-образного мышления (по Выготскому Л. С., 1956) над абстрактно-логическим, склонность к подражательному виду деятельности при выполнении интеллектуальных заданий (Егоро­ва Т. В., 1971; Калмыкова 3. И., 1971), недостаточная целенаправлен­ность психической деятельности, слабость логической памяти (Мен-чинская Н. А., 1971; Лутонян Н. Г, 1979; Поддубная Н. Г., 1983). Вместе с тем структура и динамика интеллектуальной недостаточности отли­чаются от таковых при ядерной умственной отсталости. Основные кли-нико-психические критерии отграничения интеллектуальной недоста­точности при психическом инфантилизме и олигофрении разработа­ны Г. Е. Сухаревой (1965) и М. С. Певзнер (1966).

Детям с психическим инфантилизмом свойственны общая живость, повышенный интерес к окружающему, отсутствие инертности, тугоподвижности психических процессов. Их игровая деятельность харак­теризуется самостоятельностью, активностью, содержит элементы творчества, фантазии, воображения. Эмоциональная жизнь детей с простым психическим инфантилизмом более богата, привязанности более дифференцированы. Экспериментально-психологическое иссле­дование (Иванова А. Я., 1969; Лубовский В. И., 1978 и др.) позволяет выявить у детей этой группы более широкую и относительно сохран­ную зону ближайшего развития. Их потенциальные интеллектуальные возможности (по Выготскому Л. С., 1960), уровень абстрактно-логи­ческого мышления превышают таковые у умственно отсталых детей. Им доступна способность к использованию помощи и к переносу усвоенного на новый материал. Продуктивность в самостоятельных ви­дах деятельности у них более высокая.

В соматическом статусе детей с психическим инфантилизмом не­редко обнаруживаются признаки незрелости, задержка в росте, гранильное телосложение, свойственное детям более младшего возраста. В то же время отсутствуют черты грубой диспластичности, аномалии развития отдельных систем и органов, столь характерные для детей-олигофренов.

Динамика описываемых состояний также иная — благоприятная (Юркова И. А., 1959; 1971; Сухарева Г. Е., 1965; Асафова А. Г., 1967; Рейдибойм М. Г., 1971). С возрастом, особенно при правильно орга­низованном воспитании и обучении, проявления психического инфан­тилизма могут сглаживаться иногда вплоть до полного исчезновения, а интеллектуальная недостаточность — компенсироваться. Наиболее заметные положительные сдвиги выявляются в основном к 10-летне­му возрасту, когда наступает компенсация пограничной интеллекту­альной недостаточности и личностных нарушений, а в связи с этим и школьной неуспеваемости (Крыжановская И. Л., 1982). Собственно интеллектуальная недостаточность при простом психическом инфан­тилизме неглубока и в значительной мере имеет вторичный характер, определяясь главным образом отставанием развития компонентов формирующейся личности. Выраженная тенденция к сглаживанию и обратимости позволяет говорить не об умственной отсталости, а о «за­держке психического развития» (Сухарева Г. Е., 1965; Певзнер М. С., 1966; Лебединская К. С., 1982).

При осложненном психическом инфантилизме, который встреча­ется значительно чаще, чем неосложненный, в клинической картине имеет место сочетание психического инфантилизма с другими психопатологическими проявлениями. В этой группе можно выделить не­сколько вариантов. Наиболее труден для дифференцировки первый вариант — «органический инфантилизм», описанный отечественны­ми психиатрами (Гуревич М. О., 1932; Юркова И. А., 1959; Сухаре­ва Г. Е., 1965; Мнухин С. С., 1968; Лебединская К. С., 1982 и др.). При органическом инфантилизме психический инфантилизм сочетается с психоорганическим синдромом. Этот вид инфантилизма чаще всего возникает в связи с последствиями ранних органических поврежде­ний головного мозга разного генеза. В связи с этим он представляет промежуточную форму патологии между дизонтогенетическими и эн-цефалопатическими вариантами пограничной интеллектуальной не­достаточности.

В клинической картине, как и при простом инфантилизме, имеют­ся признаки незрелости эмоционально-волевой сферы — детскость, непосредственность поведения, наивность, повышенная внушаемость, преобладание игровых интересов, неспособность к занятиям, требую­щим волевого усилия. Однако «качество» инфантилизма в этих случа­ях иное, «органически окрашенное». У детей отсутствуют эмоциональ­ная живость, яркость эмоций. Они скорее эйфоричны, благодушны, расторможены; иногда встречаются и элементы психопатоподобного поведения. Игры детей более бедны, однообразны, лишены вообра­жения, творчества. Привязанности и эмоциональные проявления менее глубоки и дифференцированы. Отмечаются низкий уровень при­тязаний, малая заинтересованность в оценке действий, грубая вну­шаемость с элементами некритичности. В отличие от детей с неослож­ненным инфантилизмом у них чаще встречаются отдельные дисплазии органов и систем.

При психологическом исследовании у таких детей обнаруживается конкретность мышления и менее выраженная способность к исполь­зованию помощи. Интеллектуальная деятельность их характеризуется инертностью, тугоподвижностью, плохой переключаемостью, неред­ко персеверативностью мыслительных процессов, недостаточностью высших корковых функций. В выраженных случаях дифференциаль­ный диагноз с олигофренией бывает затруднен. Решающее значение при этом имеет структура интеллектуальных нарушений. При органи­ческом инфантилизме преобладают недостаточность эмоционально-волевой сферы и нарушения так называемых предпосылок интеллек­та (внимания, памяти, психической работоспособности), в то время как собственно интеллектуальная недостаточность у них хотя и име­ется, но не является ведущей в клинической картине. Данные нейро-психологического исследования (Марковская И. Ф., 1982) показывают, что при органическом инфантилизме нарушения высших корко­вых функций имеют динамический характер, обусловленный их недо­статочной сформированностью и повышенной истощаемостью. Исходя из особенностей эмоционально-волевой сферы, выделяются два варианта органического инфантилизма: неустойчивый и тормози­мый (Лебединская К. С., 1982). Первый характеризуется психомотор­ной расторможенностью, преобладанием эйфорического фона настро­ения, импульсивностью, что создает внешнее впечатление детской жизнерадостности и непосредственности. Второму варианту свой­ственны тормозимость, пониженная инициативность, нерешитель­ность, боязливость, преобладание сниженного фона настроения.

Динамика органического инфантилизма менее благоприятна (Юр­кова И. А., 1959, 1971; Исаева Е. И., 1965; Самодумская Е. Н., 1969; Крыжановская И. Л., 1982). У детей этой группы с возрастом более отчетливой становится интеллектуальная недостаточность, выступа­ющая на первый план, что ведет к нарастанию школьной неуспевае­мости при обучении в массовой школе. У части детей усиливаются психопатоподобные нарушения поведения, связанные с повышенной аффективной возбудимостью, агрессивностью, колебаниями настро­ения, патологией влечений. Не все дети удерживаются в массовой школе. Они нуждаются в специальных условиях обучения. Некоторые авторы относят органический инфантилизм к вариантам олигофрении (Гуревич М. О. 1932; Мнухин С. С., 1968). Эта группа действительно неоднородна (клинически и прогностически). Часть случаев можно отнести к умственной отсталости, а часть — к пограничной интеллек­туальной недостаточности (Ковалев В. В., 1985).

К вариантам осложненного инфантилизма относится довольно рас­пространенный церебрастенический вариант (Ковалев В. В., 1973). При этом варианте психический инфантилизм сочетается с церебрастеническим синдромом, который проявляется симптомами раздражи­тельной слабости: повышенной возбудимостью в сочетании с истоща­емостью, выраженной неустойчивостью внимания, капризностью, двигательной расторможенностью и разнообразными соматовегетатив-ными нарушениями (расстройства сна, аппетита, вазовегетативные проявления).

Признаки собственно инфантилизма имеют менее яр­кий характер по сравнению с простым психическим инфантилизмом; часто встречаются черты повышенной тормозимости в незнакомой обстановке.

Динамика данного вида патологии относительно благоприятна. У большинства детей этой группы в среднем к 10 годам, как и при про­стом инфантилизме, проявления психической незрелости и церебрастенические нарушения значительно сглаживаются или полностью исчезают, ликвидируется школьная неуспеваемость (Крыжановская И. Л., 1982). Отдаленный катамнез таких детей (Буянов М. И., 1973) показывает, что в части наблюдений формируются астенические чер­ты личности в рамках акцентуаций характера или психопатий астени­ческого круга. Близок к церебрастеническому невропатический вариант инфан­тилизма (Ковалев В. В., 1973), при котором психический инфантилизм сочетается с проявлением синдрома невропатии. В структуре личнос­ти детей с этим вариантом наряду с эмоционально-волевой незрелос­тью также выражены астенические радикалы, свойственные невропа­тии, — повышенная тормозимость, робость, пугливость, впечатлитель­ность, несамостоятельность, чрезмерная привязанность к матери, неумение постоять за себя, трудности адаптации в условиях детских учреждений. Кроме того, отмечаются нарушения соматовегетативной регуляции.

Изучение катамнеза таких детей (Буянов М. И., 1973; Рейдибойм М. Г., 1974) показывает, что при неблагоприятных условиях вос­питания и обучения при невропатическом инфантилизме обнаружи­вается тенденция к закреплению астенических черт характера либо в рамках тормозимого варианта патохарактерологического формирова­ния личности, либо в плане становления астенической психопатии. Интеллектуальные нарушения и школьная неуспеваемость при этом имеют тенденцию к компенсации (Крыжановская И. Л., 1982).

При эндокринных вариантах психического инфантилизма кли­ническая картина определяется сочетанием черт инфантилизма с особенностями психики, типичными для того или иного эндокрин­ного психосиндрома (Bleuler M., 1948). Так, например, для детей с гипогенитализмом характерны черты инфантилизма в сочетании с вялостью, безынициативностью, медлительностью, несобранно­стью, рассеянностью, слабостью волевых усилий, неумением по­стоять за себя, эмоциональной лабильностью, а также моторная недостаточность, неуклюжесть на фоне характерных особенностей соматического статуса (СерейскийМ. Я., Крылова Е. Н., 1933; Лебе­динская К. С., 1969).

При гипофизарном субнанизме наблюдаются черты старообразно­сти в физическом и психическом облике ребенка, склонность к по­учениям и пр. Школьная неуспеваемость у этих детей является след­ствием слабости волевого усилия, малой активности, медлительнос­ти, расстройства внимания, логической памяти, невысокого уровня развития способности к абстрактно-логическому мышлению.

Психические особенности при эндокринных вариантах психичес­кого инфантилизма в значительном числе наблюдений отличаются стойкостью (Исаева Е. И., 1965; Рейдибойм М. Г., 1973), хотя возраст­ная динамика психического инфантилизма при гипогенитализме ока­зывается в ряде случаев более благоприятной (Сухарева Г. Е., 1959). Нарушения интеллектуальной деятельности и предпосылок к ней при гипогенитализме остаются в школьном возрасте стойкими (КрыжановскаяИ.Л., 1982).