НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ С МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ - ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ У ДЕТЕЙ
НСМИ — липоидный нефроз — своеобразная патология у детей раннего и дошкольного возраста, преобладающая в структуре НС (75-80%). Клинически НСМИ характеризуется полным симптомокомплексом чистого НС и, как правило, отсутствием артериальной гипертензии, гематурии, нарушений функций почек и значительных изменений в клубочках при светооптической микроскопии. Морфологические изменения классифицируют как минимальные, при электронной микроскопии определяют изменения подоцитов. НСМИ у детей отличается гормоночувствительностью (нормализация анализов мочи, в среднем, на 9—11-й день назначения стероидов) и благоприятным прогнозом.
Патогенез.
При НСМИ происходит утрата зарядно-селективной функции клубочкового фильтрационного барьера. Потеря гломерулярных анионных участков — один из механизмов, приводящий к протеинурии при НСМИ.
Таким образом, протеинурия, выражающаяся в основном альбуминурией, при НСМИ обусловлена утратой зарядно-селективной функции клубочкового фильтрационного барьера, а именно ГБМ, являющейся барьером для отрицательно заряженных молекул белка. Для ГБМ наиболее характерным признаком является селективность в отношении заряда. Возникающая протеинурия приводит к развитию клинико-лабораторного симптомокомплекса НС.
Клиника. НСМИ является особенностью у детей раннего и дошкольного возраста (1,0—7 лет). Чаще болеют мальчики (2:1). Отягощенный аллергологический анамнез и аллергические проявления у детей отмечают при НСМИ в 30—70%, в отличие от других форм первичного ГН.
Факторы, предшествующие развитию НСМИ, обнаруживают в 60—80% (ОВРИ, детские инфекционные заболевания, проявления атопии и др.). Анализ сезонности показывает минимум заболеваемости в летнее время (19%). Анамнестические данные устанавливают небольшой процент патологии почек в семье, нормальное течение беременности и физиологические роды в 90%.
Возраст к началу заболевания НСМИ.Липоидный нефроз — особенность детей раннего и дошкольного возраста. Заболевшие до 1 года составляют 2—3%, к 7 годам — 86—90%, к 14 годам — 10—14% .
Клинико-лабораторный симптомокомплекс НСМИ включает:
— протеинурию 1г/(м2-сут) или более 40 мг/(м2 • ч);
— гипоальбуминемию, равную и менее 25 г/л;
— диспротеинемию;
— гиперлипидемию;
— отеки периферические, полостные степени анасарки.
Для НСМИу детей характерно внезапное начало. Первым клиническим симптомом заболевания, заметным для окружающих, являются отеки. Заболевание может начинаться постепенно или быстро нарастающими отеками чаще с лица, век, что иногда служит поводом для постановки ошибочного диагноза отека Квинке. Признаком небольших отеков оказываются следы от перетягивающей одежды, носков. Отеки у детей с НСМИразличают как периферические, полостные, доходящие до анасарки. Отеки при НСМИ— рыхлые, мягкие, асимметричные, подвижные.
Больные с НСМИредко имеют кратковременную артериальную гипертензию (5—7%). В наших наблюдениях артериальная гипертензия регистрируется у детей с тяжелым НСМИ,при ги-поальбунемии ниже 10 г/л. Появление артериальной гипертензии у детей с НСМИобъясняется централизацией кровообращения при развивающемся нефротическом гиповолемическом шоке (кризе). По мере устранения гиповолемии артериальная гипертензия у больных быстро исчезает. Артериальная гипертензия может возникать вследствие «перегрузки объемом» при внутривенной инфузии препаратами волемического действия (растворы 20—10% альбумина, реополиглюкина). В отечный период возможно наличие жидкого стула (при отрицательных бактериологических посевах кала), причиной которого, по-видимому, является отек слизистой оболочки кишечника.
Полный клинико-лабораторный симптомокомплекс НС, за редким исключением, отчетливо выражен у всех больных. Суточная протеинурия (в основном альбуминурия) составляет 1г/(м2 • сут) или более 40мг/(м2 • ч) и достигает от 4—6 г/сут до 20 г/сут. Относительная плотность мочи высокая — 1,026—1,030. По данным различных авторов, при НСМИ возможна кратковременная гематурия в 6—10%. СОЭ увеличена до 50—70 мл/ч. Уровень сывороточного общего белка снижен, гипоальбуминемия достигает 25—6 г/л (при норме 35—50 г/л).
Высокая гиперлипидемия обусловлена нарушением образования, транспорта и расщепления липидов. Липидурия незначительна в отличие от других форм ГН. Констатируют повышение уровня фибриногена до 6—12 г/л. Гипоальбуминемия, дефицит антитромбина III, протеина S, С, гиповолемия, отеки, гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, наблюдаемые у детей с НСМИ, создают угрозу для тромботических осложнений, риск которых значительно повышается в период лечения максимальными дозами преднизолона и активной диуретической терапии. У детей с липоидным нефрозом, особенно в ремиссии, отсутствует нарушение функции почек, скорость клубочковой фильтрации — в пределах нормы. Как правило, не выявляют признаков почечной недостаточности в дебюте и последующих рецидивах заболевания. Однако при высокой активности НС, выраженных гиповолемии, отеках, олигурии, проявлениях гиповолемического нефротического криза возможно повышение уровня мочевины, креатинина, уменьшение скорости клубочковой фильтрации, сдвиг КОС в сторону ацидоза, которые по мере восстановления ОЦК, функции почек и диуреза быстро ликвидируются. Это позволяет говорить о транзиторном нарушении функции почек у детей с тяжелым НСМИ и выраженной гиповолемией. У детей с проявлениями нефротического гиповолемического криза (шока) возможно развитие функциональной ОПН. После ОПН часто возникает тубулоинтерстициальный компонент, ухудшающий прогноз НСМИ.
По отношению к глюкокортикоидной терапии различают гормоночувствительный, гормонорезистентный, гормонозависимый варианты НСМИ.
Очень важным дифференциально-диагностическим критерием НСМИ у детей является быстрая реакция на лечение глюкокортикоидами, отмечаемая в 90—95% случаев, нормализация анализов мочи при НСМИ происходит, в среднем, на 9—10-й день от начала первоначальной глюкокортикоидной терапии.
Течение. НСМИ характеризуется острым, с исходом в стойкую клинико-лабораторную ремиссию (20-30%), рецидивирующим и часто рецидивирующим течением (70—80%) от 1 до 17 рецидивов. О рецидивирующем течении НС говорят при возникновении менее 2 рецидивов в 6 мес, часто рецидивирующем течении — 2 рецидивов и более в 6 мес или 3 рецидивов и более за 1 год (12 мес). Ремиссию констатируют при отсутствии протеинурии или ее значении менее 4 мг/(ч • м2) и уровне альбумина сыворотки, равном или более 35 г/л.
Прогноз и исход. Для НСМИ у детей характерно наступление полной клинико-лабораторной ремиссии вследствие глюкокортикоидной терапии. Несмотря на рецидивирующий и часто рецидивирующий характер течения, прогноз НСМИ у детей в большинстве случаев — благоприятный. Стойкая клинико-лабораторная ремиссия и отсутствие нарушения функции почек свидетельствуют о клиническом выздоровлении. В катамнезе больных с НСМИ нами не установлено исхода в ХПН.
Возможна трансформация болезни в фокально-сегментарный гломерулосклероз, в мембранозную нефропатию. Надо иметь в виду, что существует реальная угроза возможных летальных исходов при НСМИ у детей вследствие инфекционных (сепсис), тромбоэмболических и гиповолемических осложнений. Уровень смертности от осложнений у детей при стероидорезистентном НСМИ составляет от 1 до 2% .
Лечение нефротического синдрома с минимальными изменениями (липоидного нефроза) у детей. Терапевтические мероприятия включают режим, диетотерапию, диуретические, глюкокортикоидные, а также по показаниям цитостатические, антикоагулянтные, иммунокор-ригирующие препараты.
Режим. В активной стадии заболевания длительность постельного режима определяется выраженностью экстраренальных симптомов, в неосложненных случаях составляет 3—7 дней. Строгий постельный режим не улучшает течения болезни, так как резкое ограничение движений способствует развитию тромботических осложнений. Режим должен быть активно-двигательным, включать лечебную физкультуру. Последнюю нужно проводить с учетом наличия стероидного остеопороза, наблюдаемого у части детей с НСМИ.
Диетотерапию назначают с учетом периода болезни и состояния функции почек. Ограничение жидкости при отсутствии убольных нарушения функции почек нецелесообразно. Ограничение жидкости детям с гиповолемическим НСМИ на фоне дачи стероидов и мочегонных препаратов ухудшает реологические свойства крови и способствует возникновению тромбозов.
Введение натрия хлорида с пищей ограничивают в период выраженного отечного синдрома и максимальных доз преднизолона. Белок назначают в соответствии с возрастной нормой. Рекомендуемые большие белковые нагрузки в активной стадии НСМИ могут привести к усилению протеинурии. Дотация белка оправдана после нормализации анализов мочи. Дополнительное оральное введение калия показано детям при максимальном диурезе. Детям с отягощенным аллергологическим анамнезом следует начинать лечение с элиминационной диеты — исключения пищевых продуктов (шоколад, цитрусовые, коровье молоко, рыба и др.).
Коррекция гиповолемии. При НС с минимальными изменениями вследствие выраженной гипоальбуминемии — гиповолемический тип НС. Поэтому в тяжелых случаях нужно восстановить и поддержать величину объема циркулирующей жидкости в сосудистом русле, улучшить реологию крови. При выраженных гипоальбуминемии менее 15—10 г/л, гиповолемии, отеках, олигурии возникает необходимость проведения инфузионной терапии реополиглюкином на глюкозе, реоглюманом 10—15 мл/кг или 10—20% раствором альбумина 0,5—1,0 г/кг (10—15 мл/кг) массы тела внутривенно капельно с последующим струйным введением лазикса 0,5—1 мг/кг. Выраженный диуретический эффект может быть получен после инфузии реополиглюкина и без введения лазикса.
Из мочегонных препаратов применяют фуросемид (лазикс) 1—2 мг/кг, верошпирон 2—5 мг/кг. Необходимо учитывать, что у детей с НСМИ в типичных случаях нормализация анализов мочи происходит, в среднем, на 9—10-й день глюкокортикоидной терапии, поэтому длительное пероральное применение мочегонных препаратов не оправдано.
Кратковременная незначительная артериальная гипертензия встречается у детей с НСМИ в стадии централизации кровообращения при нефротическом гиповолемическом кризе (предшок) в 5—7% случаев и зачастую не требует активного гипотензивного лечения, так как по мере восстановления гипоальбуминемии и дефицита ОЦК быстро ликвидируется. Кратковременная артериальная гипертензия может быть обусловлена перегрузкой объемом при инфузионной терапии препаратами волемического действия (реополиглюкином, 10% и 20% альбумином).
Глюкокортикоидная терапия при НСМИ. У детей с НСМИ применяют терапию глюкокортикоидами, которая дает наилучший эффект. В зависимости от того, имеют ли место дебют или рецидив заболевания, стероидозависимость или резистентность, осложнение основного заболевания или проводимой терапии, меняется врачебная тактика. Эффективность глюкокор-тикоидной терапии оценивают по скорости наступления и продолжительности клинико-лабораторной ремиссии, частоте рецидивов, выживаемости больных.
Лечение дебюта НСМИ. Цель начального лечения — добиться ремиссии и свести риск возникновения рецидивов к минимуму. При первоначальной глюкокортикоидной терапии максимальная доза преднизолона составляет 2 мг/(кг-сут) (не более 60—80 мг/сут) продолжительностью 4—6, реже 8 нед ежедневно с учетом суточного биоритма надпочечников с утра в 3—4 приема.
Первоначальная реакция на глюкокортикоидные препараты происходит быстро. У пациентов с выраженными гиповолемией, периферическими и полостными отеками нередко отсутствует быстрая положительная реакция на оральное введение максимальных доз преднизолона. В таких случаях применяется струйное внутривенное или внутримышечное введение преднизолона 1—2 мг/кг продолжительностью до 3—5 дней.
Снижение максимальной дозы преднизолона (или его аналогов) производят при условии отсутствия протеинурии в 3 последовательных анализах суточной мочи. Дозу преднизолона снижают на 2,5—5,0 мг каждую неделю.
Глюкокортикоидную терапию, согласно непрерывной схеме, проводят ежедневно в несколько приемов, по прерывистой альтернирующей — через день; по интермиттирующей — 3 дня подряд в неделю с 4-дневным перерывом. Альтернирующая терапия ГКТ предусматривает дачу всей дозы утром (одномоментно) через день.
На практике доказано, что эффективным является прерывистый — альтернирующий режим (через день) назначения преднизолона, при котором риск появления побочных реакций и опасность угнетения функции коры надпочечников сводятся к минимуму.
Продолжительность первоначального курса глюкокортикоидной терапии у детей с липоидным нефрозом, по данным различных авторов, варьирует от 2 мес до 2 лет.
Рекомендуется детям с НСМИ режима первоначальной глюкокортикоидной терапии не менее 3 и не более 6 мес, при этом самым оптимальным режимом установлен 3-месячный курс.
Внедрен прерывистый метод первоначальной ГКТ продолжительностью 3 мес: преднизолон 2 мг/(кг • сут) ежедневно до 3—4 последовательных отрицательных анализов суточной мочи на белок, затем 2 мг/кг через день в течение 4—6 нед; 1,5 мг/кг через день — 2 нед; 1 мг/кг через день — 4 нед; 0,5 мг/кг через день — 2 нед с последующей отменой.
Лечение рецидива НСМИ. Рецидив НС диагностируют при появлении протеинурии более 40 мг/(м2-ч) в течение 3 дней. Лечение рецидива НСМИ
должно быть предусмотрено во избежание развития гормонорезистентности, гормонозависимости и осложнений.
В случаях рецидива НСМИ проведение ежедневной терапии преднизолоном начинают с максимальной дозы 2 мг/(кг • сут) — 4 нед, снижая дозу после исчезновения протеинурии в 3 последовательных анализах суточной мочи. Вопрос о продолжительности стероидной терапии при рецидиве НСМИ продолжает обсуждаться в литературе; одни авторы рекомендуют срок лечения как в дебюте, другие — более короткое время; третьи — продолжительным курсом. Согласно данным литературы, продолжительность стероидной терапии рецидива составляет от 1,5-2 до 6 мес.
Рекомендуется лечение рецидива продолжительностью 2~3 мес: преднизолон 2 мг/(кг • сут) до 3 отрицательных анализов суточной мочи на белок, далее 2 мг/кг через день — 10 дней, 1,5 мг/кг через день — 10 дней, 1,0 мг/кг через день — 10 дней, 0,5 мг/кг через день — 10 дней, 0,25 мг/кг через день — 10 дней.
Существует метод лечения детей с НСМИ метилпреднизолоном 20 мг/кг внутривенно капельно в течение 3 дней, затем преднизолоном 20 мг/м2 ежедневно в разовой дозе утром — 4 нед, затем 20 и 10 мг/м2 через день — 4 нед, 20 мг/м2 через день — 4 мес. Продолжительность лечения — 6 мес.
Лечение часто рецидивирующих, стероидозависимых и резистентных вариантов НСМИ. Под часто рецидивирующим НС следует понимать возникновение 2 рецидивов и более в течение 6 мес или 3 рецидивов и более в течение одного года после или на фоне стероидной терапии.
Правомочно говорить, что среди нефрологов-педиатров нет единого мнения в отношении тактики лечения рецидивирующих и часто рецидивирующих форм НС.
При часто рецидивирующих, но гормоночувствительных вариантах НСМИ у детей используется только глюкокортикоидная терапию, так же как при рецидиве продолжительностью 2—3 мес.
Стероидная зависимость проявляется рецидивом НС при снижении или отмене преднизолона. Под стероидной зависимостью понимают возникновение двух рецидивов во время корти-костероидной терапии или через 2 нед после ее отмены. Развитие гормонозависимости и стероидных осложнений наблюдается чаще при ежедневном режиме лечения в отличие от прерывистого. У пациентов с часто рецидивирующим гормонозависимым вариантом НСМИ мы обнаруживали в 40% случаев вирусные, бактериальные, микотические инфекции, гастрит с хеликобактер пилори, рецидивирующий лямблиоз кишечника, гельминтозы. После целенаправленной терапии отмечались восстановление гормоночувствительности и наступление ремиссии НСМИ.
Стероидорезистентность — отсутствие эффекта от лечения глюкокортикоидами в максимальной дозе [60 мг/(м2 • сут)] в течение 4, реже 8 нед. Первоначальная гормонорезистентность, выявляемая в дебюте заболевания, может быть обусловлена пищевой аллергией, и применение элиминационной диеты в сочетании или без глюкокортикоидной терапии может привести к ремиссии. Кроме пищевой аллергии, может выявляться лекарственная, бытовая, пыльцевая, поливалентная. Показано количественное и качественное определение у детей в сыворотке крови общего IgE и аллергенспецифических IgE-антител к различным аллергенам. Специфический IgE определяется в иммуноферментных тест-системах к пищевым, бытовым, бактериальным, грибковым, эпидермальным аллергенам. В таких случаях оправданно назначение противоаллергических средств (стабилизаторы мембран тучных клеток, блокаторы гистаминовых Н,-рецепторов с антисеротониновой активностью и комбинированные препараты).
Возникновение временной стероидной резистентности при обострениях НСМИ часто обусловлено наслоением вирусной, бактериальной, микотической инфекции, требующей адекватного лечения. У детей с гормонорезистентным НСМИ прибегают к терапии цитостатиками в пульсовых дозах.
Цитостатическую терапию рецидивирующего и часто рецидивирующего НСМИ у детей, по мнению большинства авторов, следует применять при развитии стероидных зависимости, резистентности и токсичности. Одним из первых показаний к назначению цитостатиков детям с НСМИ считается наличие стероидной токсичности (стероидный диабет, остеопороз, задержка роста, катаракта, психоэмоциональные нарушения, язвы ЖКТи др.).
В то же время при НС с минимальными изменениями рекомендуют назначать кортикостероиды и цитостатики с дебюта или первого рецидива заболевания.
Показанием к альтернативной глюкокортикоидам терапии цитостатиками у детей с НСМИ считается:
1) рецидивы на фоне преднизолонотерапии более 0,5 мг/кг через день плюс один или более факторов, таких как побочные эффекты кортикостероидной терапии, высокий токсический риск у мальчиков пубертатного периода или диабет, необычно тяжелые рецидивы с гиповолемией и тромбозами;
2) рецидивы при преднизолонотерапии в дозе более 1 мг/кг (через день) в альтернирующем режиме.
APN, J.Brodehl (1991) уточнены показания к назначению цитостатической терапии при НСМИ.
— Частые рецидивы без признаков стероидной зависимости и осложнений следует лечить как при рецидиве — глкжокорти-коидами до 2 мес.
— Частые рецидивы без стероидной зависимости, но с признаками стероидной токсичности являются показанием для назначения циклофосфамида 2 мг/(кг-сут) или хлорамбуцила 0,5 мг/(кг-сут) в течение 8 нед в комбинации с альтернирующей дачей преднизолона.
— Стероидная зависимость с признаками стероидной токсичности при НСМИ является показанием для назначения циклофосфамида 2,0—2,5 мг/(кг-сут) в течение 12 нед в комбинации с альтернирующим курсом преднизолона.
— В случае возникновения после курса цитостатиков частых рецидивов назначают циклоспорин А 100—150 мг/(м2-сут) на 6-12 мес.
Из цитостатических препаратов при НСМИ используют хлорбутин в дозе 0,15—0,3 мг/(кг-сут) — 8—12 нед, циклофосфан — 2,0—2,5—3,0 мг/(кг-сут) — 8—12 нед в сочетании с альтернирующим курсом преднизолона. В настоящее время продолжительность цитостатической терапии хлорбутином составляет 8—12 нед с учетом возможной кумулятивной токсичной дозы. Ранее при НСМИ продолжительность цитостатической терапии хлорбутином составляла 6—8 мес. Хлорбутин назначали в максимальной дозе 0,2—0,4 мг/(кг • сут) — 6—8 нед, затем ’/2 дозы общей продолжительностью до 6—8 мес (по данным отечественной литературы). Цитостатики помогают достичь продолжительной ремиссии или снизить порог стероидозави-симости при липоидном нефрозе у детей. Однако осложнения от цитостатиков ограничивают показания к их широкому применению при НСМИ у детей. В практике лечения гормоноза-висимых, гормонорезистентных, со стероидной токсичностью вариантов НСМИ одни авторы отдают предпочтение хлорбути-ну, другие — циклофосфану, третьи — хлорбутину и циклофосфану, четвертые — циклоспорину А (неоралу), пятые — мизорибину.
Побочное действие и осложнения, возникшие в результате цитостатической терапии, требуют регулярного врачебного и клинико-лабораторного контроля. При цитостатической терапии могут возникать угнетение гемопоэза, поражение желудочно-кишечного тракта, холестаз, токсический гепатит, геморрагический цистит, алопеция, фиброз легких, снижение иммунитета, гонадотоксичность. Обязательно проводится контроль клинического анализа крови, так как возникают лейкопения и лимфопения.
После цитостатической терапии возможны последующие рецидивы. Цитостатики позволяют снизить порог стероидной зависимости и резистентности. В случае возникновения гормо-ночувствительных рецидивов после применения алкилирующих цитостатиков (хлорбутина, циклофосфана) прибегают только к глюкокортикоидной терапии продолжительностью 2—3 мес. Однако при часто рецидивирующем НСМИ со стероидной зависимостью и токсичностью назначают циклоспорин А (неорал).
Эффективность циклоспорина А объясняют ингибирующим действием на Т-лимфоциты хелперы и продукцию интерлейкинов, играющих роль в патогенезе НСМИ. Циклоспорин А можно рассматривать как перспективный препарат при НСМИ только в случае частых рецидивов со стероидной зависимостью и токсичностью, отмечаемых после курса хлорбутина и циклофосфана. У детей во время лечения циклоспорином, неоралом следует проводить биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, ACT, калий) первые 2 нед 2 раза в неделю, далее 1 раз в 2 нед. В случае недостаточной эффективности монотерапии циклоспорином рекомендуют сочетать его с преднизолоном. Негативные стороны циклоспорина (неорала) по сравнению с цитотоксичными цитостатиками заключаются в более редких случаях достижения продолжительной ремиссии после отмены терапии.
При выраженных отеках, гиповолемии, дефиците антитромбина III, протеина С и S, гиперфибриногенемии, гиперлипидемии и лечении максимальными дозами преднизолона увеличивается опасность тромботических осложнений, что диктует назначение гепарина. Для коррекции нарушений гемокоагуляции и предупреждения тромбозов показанием для назначения гепарина при НСМИ следует считать гипоальбуминемию ниже 20—15 г/л, гиперфибриногенемию — выше 6 г/л, снижение антитромбина III — менее 80%. При гипоальбуминемии 15 г/л и ниже гепаринотерапию можно сочетать с внутривенным капельным введением 10% или 20% раствора альбумина. Широко используется введение гепарина методом электрофореза на область почек в дозе 200 ЕД/кг 1 раз в день продолжительностью 10—14 дней.
Иммуномодулирующая терапия оправдана у детей с НСМ И, имеющих нарушения иммунорегуляции и вирусные, бактериальные, микотические осложнения.
Назначается детям с липоидным нефрозом декарис в дозе 2,0—2,5 мг/кг 3 раза в неделю подряд, 4 дня перерыв, курс — 4—6 нед под строгим иммунологическим и гематологическим контролем. Необходимость его назначения возникает у детей с НСМИ при выявленном нарушении Т-клеточного звена иммунитета, развитии инфекционных осложнений в 10—20%.
Иммуномодулирующую терапию проводят при тщательном иммунологическом и гематологическом контроле, так как возможны лейкопения, агранулоцитоз.
При НС возникают осложнения, обусловленные основным заболеванием (нефротический гиповолемический шок, нефротический абдоминальный криз, рожеподобные эритемы, артериальные и венозные тромбозы) и проводимой глюкокортикоидной и цитостатической терапией.
Детям с НСМИ в процессе глюкокортикоидной терапии для профилактики возможных осложнений рекомендовано применять препараты калия, кальция, курсы витамина D-,. Ф.И.Рус-наком (1996) показано, что лечение кальцитриолом нормализует гомеостаз кальция, дает иммуномодулирующий эффект.
Высокая частота острых респираторных вирусных инфекций у детей с НСМИ (23,8%), находящихся на стероидной терапии, диктует более широкое применение интерферона, реоферона, виферона.
Тактика лечения НСМИу детей
— целесообразно использовать у детей с НСМИ первоначальную ГКТ не менее 3 мес и не более 4, первоначальная ГКТ продолжительностью 3—4 мес более эффективна, чем 2 мес;
— лечение рецидива НСМИ целесообразно проводить ГКТ продолжительностью 2—3 мес, снижение ежедневной максимальной дозы и перевод на альтернирующий режим продолжать при отсутствии белка в 3—4 последовательных анализах суточной мочи;
— применяемый для лечения у детей с НСМИ альтернирующий режим ГКТ снижает риск развития гормонозависимос-ти, возможных осложнений проводимой терапии;
— при частых рецидивах в случае сохранения гормоночувствительности целесообразна только ГКТ продолжительностью
2—3 мес;
— развитие гормонозависимости и гормонорезистентности может быть обусловлено пищевой, лекарственной, бытовой, пыльцевой (поливалентной) аллергией, что определяет целенаправленную терапевтическую тактику (исключение контакта с аллергеном, диета, стабилизаторы мембран тучных клеток, блокаторы гистаминовых Нгрецепторов с антисеротониновой активностью и комбинированные препараты);
— развитие гормонозависимости и гормонорезистентности как в дебюте, так и в последующих рецидивах НСМИ у детей может быть обусловлено вирусной, бактериальной, микотической инфекциями, лямблиозом кишечника, гельминтозом, гастритом и гастродуоденитом с хеликобактер пилори, после лечения которых наблюдается восстановление гормоночувствительности;
— иммуномодулирующая терапия показана детям с НСМИ, имеющим нарушения иммунорегуляции и инфекционные осложнения.
— при развитии инфекционных осложнений у детей с липоидным нефрозом, получающих ГКТ, целесообразно ее продолжение в прежней или сниженной до минимальной терапевтической дозе, назначать противовирусные антибактериальные средства с малой нефротоксичностыо, по показаниям — имму-номодулирующие препараты;
— часто рецидивирующее течение НСМИ с развитием стероидных осложнений, зависимости, временной резистентности является показанием для назначения комбинированной ГКТ в альтернирующем режиме и цитостатической (хлорбутином, цикло-фосфаном) терапии продолжительностью 2—3 мес, что позволит снизить порог стероидных токсичности и резистентности;
— у детей с ремиссией НСМИ, заболевших ОВРИ, не рекомендуется назначение преднизолона в небольших дозах с профилактической целью рецидива, вопрос о ГКТ следует решать при возникновении протеинурии в трех последовательных анализах суточной мочи, развивающемся рецидиве;
— при развитии инфекций (вирусных, бактериальных, ми-котических) у пациентов с НСМИ, получающих цитостатики, необходима временная отмена последних;
— при НСМИ антибиотики целесообразно назначать только при наличии полостных отеков и бактериальной инфекции;
— для профилактики тромботических осложнений НСМИ (при гипоальбуминемии ниже 20—15 г/л, гиперфибриноген-емии выше 5—6 г/л) целесообразно назначать гепарин в дозе 200 ЕД/(кг • сут) методом электрофореза на область почек 1 раз в день продолжительностью 10—14 дней;
— у детей с НСМИ при гипоальбуминемии ниже 15 г/л с целью профилактики нефротического гиповолемического криза показано внутривенное капельное введение реополиглюки-на, реоглюмана или 10—20% альбумина 10—15 мг/кг и последующее струйное лазикса 0,5—1 мг/кг (или без него). Применение мочегонных препаратов без предварительной коррекции гиповолемии неоправданно;
— при возникновении болевого абдоминального синдрома у пациентов с НСМИ, имеющих гипоальбуминемию ниже 15—10 г/л, необходимо исключать прежде всего развивающийся нефротический гиповолемический криз (шок) или перитонит;
— при появлении у больных с НСМИ на коже рожеподобных мигрирующих эритем, сопутствующих гиповолемии, необходимо исключать рожистое воспаление. Для рожеподобных мигрирующих эритем, в отличие от рожи, характерно быстрое (несколько часов или 1—2 дня) бесследное исчезновение после смазывания гепариновой мазью и устранения гипоальбуминемии, гиповолемии;
— пациентам с тяжелым НСМИ при гипоальбуминемии ниже 10 г/л рекомендовано к указанной инфузионной терапии препаратами волемического действия с лазиксом назначение внутривенно преднизолона 1—3 мг/кг, а также противотромбо-тической терапии, местно на эритемы — гепариновой мази;
— для профилактики осложнений глюкокортикоидной терапии (гипокалиемии) показаны препараты калия (панангин, аспаркам, ацетат калия), дополнительно изюм, печеный картофель;
— для профилактики остеопороза, индуцированного ГКТ, показаны препараты кальция (с обязательным приемом кальция перед сном) в сочетании с препаратом витамина Д (per os) продолжительностью 8—12 нед;
— следует соблюдать раздельный (не одномоментно) прием препаратов кальция, калия, преднизолона;
— детям с НСМИ, длительно получающим глюкокортикои-ды, следует следить за динамикой роста, проводить антропометрию, определять костный возраст;
— для лечения стероидного остеопороза рекомендованы препараты кальция днем и обязательно перед сном, витамин D3 (кальцинова, кальций D3 «Никомед» и др.), 2—3 мес, каль-цитонин (миокальцик) 50—100 ME интраназально или тиреоидин продолжительностью 2 мес;
— для лечения гипокальциемии, индуцированной глюко-кортикоидами, рекомендованы препараты кальция (с обязательным приемом перед сном) и витамина D3;
— лечение стероидной катаракты проводится под контролем окулиста, назначают антиоксидантные глазные капли «Ви-тайодурол» и др., преднизолон в альтернирующем режиме, ци-тостатики;
— лечение задержки роста и полового развития, индуцированных ГКТ, проводят совместно с эндокринологами;
— детям с НСМИ следует определять специфический IgE в иммуноферментных тест-системах к аллергенам (пищевым, бытовым, бактериальным, грибковым, пыльцевым и т. д.);
— детям с НСМИ и атопией, получающим глюкокортикоидную терапию, следует проводить анализ на дисбактериоз кишечника и его коррекцию;
— пациентам, имеющим ремиссию НСМИ и сохранную функцию почек, не противопоказано проведение профилактических прививок;
— пациентам с НСМИ и атопией подготовку к проведению прививок следует проводить с учетом аллергических проявлений.
Дата добавления: 2016-04-14; просмотров: 3370;