Вторичный врожденный и инфантильный нефротический синдром

Квторичным формам врожденного и инфантильного НС от­носят: врожденный НС, ассоциированный с гипотиреоидиз-мом, гипотиреоидизмом и гипоадренокортицизмом, кальцифи-кацией надпочечников, НС при врожденных токсоплазмозе, цитомегалии, сифилисе, туберкулезе, тромбозе почечных вен, кардиопатии, микроцефалии, нефробластоме, ГУС, дисплазии почек, синдроме Nail—Patella, Lowe и других заболеваниях.

Врожденный нефротический синдром, ассоциированный с гипо­тиреоидизмом и гипоадренокортицизмом, кальцификацией надпо­чечников.Для данного синдрома характерны: врожденный НС с диффузным мезангиальным склерозом, гипотиреоидизм, гипоадренокортицизм, кальцификаты в надпочечниках. При морфологическом исследовании установлены незрелость гломерул, кистоподобная дилатация канальцев, интерстициальный фиброз, кальцификаты в надпочечниках. Прогноз врожденно­го НС, ассоциированного с гипотиреоидизмом, гипотирео-идизмом и гипоадренокортицизмом, кальцификацией надпо­чечников, неблагоприятный, с летальным исходом в первые недели жизни.

Врожденный нефротический синдром с диффузным мезангиальным склерозом, ассоциированный с двусторонней катарактой.При гистохимическом исследовании почечных биоптатов обна­ружены гломерулярный гиалиноз и сегментарный мезангиальный склероз, спадение капиллярных петель. При иммунофлюоресцентном исследовании — депозиты IgM, расположенные диффузно-мезангиально и вдоль капилляров.

Нефротический синдром при врожденном токсоплазмозе.Ток­соплазмоз — заболевание, возбудителем которого является Toxoplasma gondii из типа простейших. Заражение беременных и передача возбудителя плоду происходит в 3—9 мес беремен­ности. Источником инфекции служат многие виды домашних животных и птиц. Врожденный токсоплазмоз протекает остро, подостро и хронически. При генерализованных формах пора­жаются головной мозг (менингоэнцефалит), селезенка, печень, глаза, сердце, лимфоузлы, кожа. Часто возникают температур­ная реакция, желтуха. При остром течении преобладают общие симптомы, при подостром — активный энцефалит, при хрони­ческом — гидроцефалия или микроцефалия, кальцификаты в мозге, хориоретинит. Возможно развитие токсоплазмозной нефропатии с НС и гематурией, кальцификацией тубулоинтерстициальной ткани. Наблюдалась положитель­ная динамика токсоплазмозной нефропатии с НС после глюкокортикоидной терапии.

Диагностика врожденного генерализованного токсоплазмоза, протекающего с поражением почек, основана на клинических, паразитологических и иммунологических методах исследова­ния. Прижизненная диагностика токсоплазмоза включает обнаружение паразитов Toxoplasma gondii в мазках крови, пла­центе, околоплодных водах, спинномозговой жидкости, биопсированных тканях; проведение биопроб на лабораторных животных; постановку серологических реакций связывания комплемента, непрямой гемагглютинации, иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа, определение специфи­ческих IgM;постановку кожных проб с токсоплазмином. В би-опсированных клубочках могут быть идентифицированы Toxo­plasma gondii.

В лечении токсоплазмозной нефропатии с НС, кроме стеро­идов, применяют курсы сульфапиридазина, сульфамонометоксина, хлоридина (дараприма). Используют также делагил. При врожденном токсоплазмозе у детей эффективна комбинация хлоридина (дараприма) и сульфапиридазина. Длительность ле­чения при токсоплазмозе определяется степенью активности и тяжестью поражения органов и систем (от 12 нед до 12 мес). Обосновывается необходимость комбинированной терапии де­тей с врожденным токсоплазмозом, которая предусматривает назначение дараприма и сульфапиридазина со спиромицином. В последние годы при токсоплазмозе положи­тельно зарекомендовал себя виферон в форме суппозиториев, включающих рекомбинантный интерферон а₂и и мембраностабилизирующие компоненты.

Нефротический синдром при врожденной цитомегалии.Цитомегаловирус передается плоду трансплацентарно или при прохож­дении через инфицированные родовые пути. Врожденная цито-мегалия протекает в виде генерализованной инфекции с пора­жением кожи, слюнных желез, головного мозга, легких, сердца, печени, селезенки, почек, нередко с анемическим и геморраги­ческим синдромами. При этом были характерны проявле­ния изолированной протеинурии, затем неполного или полного НС с гематурией, лейкоцитурией с прогрессированием в ХПН.Морфологические изменения при врожденной цитомегалии с НС классифицируют как минимальные изменения, диффузный мезангиальный склероз, ФСГС, дисплазия, интерстициальный фиброз.

Для диагностики цитомегаловирусной инфекции используют культуральный метод исследования, ДНК-диагностику, полимеразную цепную реакцию, серологические.

При постановке диагноза врожденной цитомегалии с НС учитываются полиорганный характер поражения (центральной нервной системы, печени, легких, сердца, почек, кишечника, слюнных желез и др.); результаты исследования плаценты, слюны, мочи на маркеры цитомегаловирусной инфекции (пу­тем обнаружения цитомегалических клеток в плаценте, слюне, моче, изоляции вирусов из мочи), крови на наличие специфи­ческих антител класса IgM к цитомегаловирусу при ИФА, дан­ные биопсии почек. Причем при врожденной цитомегалии от­мечается длительная вирусурия (выделение вируса с мочой). В последние годы выделяют бессимптомную, субклиническую форму, или скрытый цитомегаловирусный синдром, без клини­ческих проявлений у новорожденных.

В лечении генерализованных форм цитомегалии с НС целе­сообразно использовать глюкокортикоидные, противовирусные препараты (ganciclovir, cytotect-Biotest, интерферон). Цитотект-биотест, полученный из человеческой плазмы доноров с высо­ким содержанием антител к цитомегаловирусу, назначается при цитомегаловирусной инфекции в одноразовой дозе 2 мл/кг внутривенно капельно через 2 дня до исчезновения клиниче­ских симптомов. В.А.Таболин и соавт. (1994) рекомендуют на­значать иммуномодуляторы (Т-активин, тимолин, декарис) в комплексе с противовирусными препаратами и иммуноглобу­лином или специфической гипериммунной плазмой, В.В.Ма­линовская (1997) — свечи с вифероном. Прогноз НС при врож­денной цитомегалии серьезный.

Нефротический синдром при врожденном сифилисе.Проявле­ния врожденного сифилиса в виде поражения кожи и слизис­тых оболочек, костей, внутренних органов, нервной системы, глаз, печени, почек обнаруживают у детей чаще в первые 3 мес жизни. Диагностируют поражение кожи и слизистых оболо­чек— сифилитическую диффузную инфильтрацию кожи, пу­зырчатку, ринит; костной системы — остеохондрит, периостит; ЦНС — менингит, менингоэнцефалит, хориоретинит; пече­ни — гепатит; почек — НС Дебют НС при врожденном сифилисе констатируют в первые 12 нед или до 6—8 мес. Характерны проявления симптомокомплекса чистого НС с минимальными изменениями и мембранозным ГН. Большое диагностическое значение при­обретает серологическое исследование крови. Ремиссии НС при врожденном сифилисе можно достичь на фоне курсов спе­цифического противосифилитического лечения, а также глюкокортикоидной терапии. Специфическое лечение детей с врожденным сифилисом проводят препаратами пенициллина согласно методическим рекомендациям Минздрава РФ (1993). Рекомендуют при раннем врожденном сифилисе лечение натриевой или новокаиновой солью бензилпенициллина в условиях стационара в течение 4 нед. У детей с поздним врожденным сифилисом применяют препараты пенициллина в сочетании с висмутом.

Нефротический синдром при нефробластоме.Первые проявле­ния нефропатии при опухоли Вильмса у новорожденных и грудных детей наблюдают в виде изолированной протеинурии, неполного и полного НС. Сочетание гломерулопатии с НС, опухоли Вильмса и псевдогермафродитизма характеризуется как Drash или синдром Denys— Drash. Клиническая манифестация нефропатии при Drash-синдроме вариабельна.

Нефротический синдром при синдромеЛоу. Синдром Лоу (Lowe) — заболевание, передающееся Х-сцепленно рецессив­но, характеризующееся поражением центральной нервной сис­темы, глаз, почек, выявляется в грудном, раннем или дошколь­ном возрасте. Поражение почек протекает в виде синдрома Фанкони (гипераминоацидурии, протеинурии, глюкозурии, фосфатурии, метаболического ацидоза). Протеинурия, обнару­живаемая с младенческого возраста, обусловлена вначале про­ксимальной тубулопатией, затем и гломерулопатией. Уже в грудном возрасте может наблюдаться неполный и полный. Как до­минирующая почечная патология при синдроме Лоу обычно выявляется синдром Фанкони (гипофосфатемический рахит с гипокальциемией, метаболический ацидоз, гипераминоацид-урия, глюкозурия). Однако длительное время может сохранять­ся персистирующая протеинурия, приводящая к развитию не­полного и полного НС.

В случаях развития НС при синдроме Лоу при морфологиче­ском исследовании устанавливают утолщение ГБМ, гломерулярный склероз и интерстициальный фиброз. При электрон­ной микроскопии определяют утолщение и расщепление гломерулярной базальной мембраны, изменения ножек подоцитов.

Прогноз при синдроме Лоу неблагоприятный. Нередко в раннем возрасте наступают прогрессирование в ХПН, слепота, летальный исход. Описаны случаи синдрома Лоу с большей продолжительностью жизни больных.

Нефротический синдром при артро-остео-онихо-дисплазии(syndrome Nail—Patella). Синдром Nail—Patella, наследуемый ayтосомно-доминантно, характеризуется поражением костей, ногтей, глаз, почек по типу нефропатии с НС, прогрессирующей до уремии. У детей грудного возраста обнаруживают протеинурию, нараста­ющую в динамике и приводящую в дальнейшем к развитию полного НС. Чаще наблюдают более медленное прогрессирую­щее поражение почек. Морфологически устанавливают ФСГС и тубулоинтерстициальные изменения. Прогноз заболевания неблаго­приятный, с исходом в ХПН.

Инфантильный нефротический синдром с диффузным мезангиальным склерозом и микроангиопатией при СПИДе.R.De Blasis и соавт. (1992) сообщили о НС с мезангиальным склерозом и микроангиопатией при СПИДе у ребенка 8 мес. При биопсии почек установлена картина мезангиального склероза и микроангиопатии. При электронно-микроскопическом исследо­вании обнаружили депозиты коллагеновых фибрилл в мезангиальном матриксе, субэндотелиальные фибриллярные депо­зиты и липидные включения. Иммунофлюоресцентно выяв­лены депозиты IgM и фибриногена. Авторы описали у груд­ного ребенка при СПИДе НС с диффузным мезангиальным склерозом.

Врожденный и инфантильный нефротический синдром, ассоци­ированный с синдромом Galloway-Mowat.. Известно много случаев НС и врожденной микроцефалии с отставанием в психомоторном. Предполагается аутосомно-рецессивный тип наследова­ния синдрома. Изме­нения у детей расценивают как: низкий вес головного мозга, пахигирия, поражение передних. Врожденный и инфантильный НС при синдроме Galloway— Mowat сочетается с микроцефалией, аномалиями раз­вития головного мозга. Гистологические изменения при НС с микроцефалией классифицируют как минимальные, мезангио-пролиферативный ГН, фокальный гломерулосклероз, диффуз­ный мезангиальный склероз, микрокистозная дисплазия. НС, ассоци­ированный с микроцефалией, является гормонорезистентным. Комбинация глюкокортикоидов и цитостатиков оказывается малоэффективной. Прогноз НС с микроцефалией неблагоприятный, возможно прогрессирование в ХПН уже в грудном и раннем возрасте.

Нефротический синдром, ассоциированный с неонатальным ин­сулинозависимым диабетом, аутоиммунной энтеропатией, дермати­том в грудном возрасте.В 1993 г. R.Habib и соавт. опубликовано наблюдение персистирующего НС у ребенка 4 мес с неонаталь­ным инсулинозависимым диабетом, аутоиммунной энтеропати­ей с профузной диареей, дерматитом. У недоношенного мальчи­ка, родившегося с массой тела 1670 г, в периоде новорожденно-сти был диагностирован инсулинозависимым диабет, по поводу которого он получал инсулинотерапию. В возрасте 2 мес возник­ла профузная диарея, подтверждена аутоиммунная энтеропатия. В 4 мес отмечен дебют НС, морфологически классифицируе­мый как мембранозный гломерулонефрит с депозитами вдоль базальной мембраны. Ребенку назначали иммуносупрессивную терапию, включающую глкжокортикоиды, цитостатики (цикло-фосфамид, циклоспорин, имуран) и иммуноглобулины. Однако заболевание прогрессировало, констатированы почечная недо­статочность и летальный исход в 26 мес.

Нефротический синдром, ассоциированный с ГУС.На первом году жизни констатируют развитие НС, ассоциированного с ГУС. В клинике преоб­ладает неполный или полный НС с морфологической картиной микротромботического мезангиопролиферативного, экстрака­пиллярного с полулуниями, мембранозно-пролиферативного ГН, ФСГС, минимальных изменений. По-ви­димому, в практике педиатра НС при ГУС чаще встречается, чем диагностируется.

Прогноз врожденного и инфантильного НС может быть столь же различен, как и лежащая в его основе патология. Врожден­ный и инфантильный НС представляют неоднородную клинико-морфологическую группу первичных и вторичных нефропатий. Потому необходимо при возникших у новорожденного или грудного ребенка изолированной протеинурии или НС проведение дифференциальной диагностики среди врожденного НС типов финского с микрокистозом и французского с диф­фузным мезангиальным склерозом, НСМИ, НС при врожден­ных цитомегалии, токсоплазмозе, сифилисе, микроцефалии, туберкулезе, гипотиреоидизме, нефробластоме, а также ГУС, syndrome Nail—Patella и других заболеваний.

Особую важность приобретает своевременная диагностика заболевания, проявляющегося изолированной протеинурией или НС у новорожденных и грудных детей, так как требуется различная тактика лечения конкретных форм врожденного и инфантильного НС.